Interpretação clínica

• Paciente de 66 anos é encaminhado pelo cirurgião vascular para avaliação pré-operatória, antes da colocação de próteses vasculares na luz do vaso aneurismático, via transvascular. O aneurisma mede 5,5 cm na tomografia computadorizada e aumentou 1 cm em seu diâmetro nos últimos 6 meses. O paciente é hipertenso de longa data, tratado com captopril 25 mg/dia. Não relata problemas cardiológicos (infarto do miocárdio, angina pecturis, arritmia), isquemia cerebral ou diabete mellitus. Trouxe na consulta uma cintilografia miocárdica com tálio e dipiridamol, recente, que não evidenciou nenhum defeito de perfusão fixo (infarto cicatrizado) ou reversível (isquêmia).

• Ao exame físico pulso de 80 bpm e regular, pressão arterial de 140/85 mmHg. Exame físico normal exceto a presença de aneurisma abdominal palpável. Exames laboratoriais normais, exceto creatinina de 1,7 mg/dl (N≤ 1,4 ,g/dl). Eletrocardiograma com sinais de sobrecarga ventricular esquerda.

Como avaliar este paciente e orientar o cirurgião?

As complicações cardíacas peroperatória (durante e após o ato cirúrgico) está correlacionada com fatores de risco, incluindo diabete mellitus, infarto do miocárdio prévio, insuficiência cardíaca congestiva, angina pecturis, arritmia ventricular, acidente vascular prévio e hipertensão arterial. Alguns investigadores chamam atenção para idade acima de 70 anos, onda Q patológica no eletrocardiograma, como fatores de risco peroperatório independente, assim como angina pecturis, arritmia ventricular e diabete mellitus.

Esse paciente apresenta dois fatores de risco (hipertrofia ventricular e idade avançada) além da doença vascular. Assim, embora o procedimento cirúrgico seja considerado de alto risco, os fatores preditivos clínicos desse paciente e a sua cintilografia de estresse sugerem um risco baixo (aproximadamente, 3%). Se um defeito reversível de perfusão tivesse sido encontrado (isquemia miocárdica) o risco subiria para 18%, que poderia ser reduzido para cerca de 6%, caso fosse realizada um cirurgia de resvascularização miocárdica (cirurgia cardíaca com colocação de ponte ou stent coronário) previamente.

Nesse paciente não existem critérios de indicação de cateterísmo cardíaco com cinecoronariografia (a cintilografia miocárdica não mostrou nenhum defeito de perfusão) e, mesmo que um defeito reversível de perfusão tivesse sido encontrado na cintilografia miocárdica, a revascularização não estava garantida, por causa da sintomatologia e da expansão do aneurisma, que pode romper-se a qualquer instante.

A administração de ß-bloqueador, mesmo em pacientes sem nenhum sintoma clínico de isquemia miocárdica, diminui significativamente a isquemia peroperatória. Dessa forma, o uso de ß-bloqueador, sem arteriografia coronária pré-operatória, é o procedimento preferido nesse paciente. Evitando assim infartos e angina, ou arritmias graves no pós-operatório.

Veja – Aneurisma da aorta abdominal

Estudo de caso – Massa abdominal pulsátil – Aneurisma da aorta

Referência:

Goldman L – Cardiac risk for vascular surgery. J Am Coll Cardiol. 1996;27:799-802.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos foi examinado por ter apresentado massa abdominal pulsátil, na linha mediana, em exame físico de rotina. O paciente apresenta história de hipertensão e diabetes há mais de 20 anos. Foi submetido a revascularização coronária há seis anos. Atualmente está tomando metformina, aspirina, beta bloqueador, inibidor da enzima conversora da angiotensina e doses baixas de diuréticos. Uma revisão sistemática mostra que o paciente está assintomático e hemodinamicamente estável.O exame ultrassonográfico abdominal mostrou aneurisma aórtico, que se estendia desde próximo à artéria renal até a bifurcação ilíaca, com diâmetro máximo de 52 mm.
  

Qual a melhor orientação para o caso?

O exame ultrassonográfico mostrou que o aneurisma aórtico atingiu um tamanho no qual a intervenção cirúrgica está indicada, mesmo na ausência de sintomas. Devemos lembrar que na fase mais precoce da doença, o controle da frequencia cardíaca e da pressão arterial, com um ß-bloqueador, é a medida mais apropriada. O exame ultrassonográfico anual é indicado para o acompanhamento da progressão da doença, o que parece não ter sido feito no presente caso.

Não existe nenhum dado que sugira limitações a prática das atividades físicas, no sentido de limitar a progressão da doença, embora as atividades intensas sejam contraindicadas.

O risco da ruptura do aneurisma aórtico abdominal está diretamente relacionado com o diâmetro do vaso. Os estudos epidemiológicos mostram que aneurismas com diâmetro igual ou superior a 50 mm, o risco de ruptura é de 22% ao ano.

Neste paciente, mesmo sendo portador de doença coronária, o risco cirúrgico é aceitável. A mortalidade operatória para uma correção eletiva de um aneurisma aórtico abdominal é de 4% a 6%, enquanto  nas cirurgias de emergência é de 19%, e quando rompido, de 50%.

As figuras abaixo mostram colocação de próteses vasculares na luz do vaso aneurismático, via transvascular, minimamente invasiva por cateterísmo arterial, para os casos cujo procedimento cirúrgico tenha um risco maior.

 

Veja mais sobre – Aneurisma da aorta abdominal

Referências:

Katz DJ, Stnaley JC, Zelenock GB – Operative mortalityrates for intact and ruptured abdominal aortic aneurysms in Michigan: aneleven-year statewide experience. J Vasc Surg 1994;19:804-815.

Limet R, Sakalihassan N , Albert A – Deermination of the expansion rate and incidence of ruture of abdominal aortic aneurysms. J Vasc Surg 1991;14:540-548.