Resenha

A doença celíaca ou enteropatia por glúten é uma síndrome de má-absorção causada por danos ao vilos e microvilos intestinais decorrentes da hipersensibilidade ao glúten. Os vilos danificados assumem uma arquitetura anormal, levando à má-absorção. A primeira descrição dessa doença data de 1888 por Samuel Gee, que a denominou de mal celíaco (celiac affliction). Outras denominações para a doença celíaca são, esteatorréia idiopática e espru.

As lesões intestinais causadas pelo glúten (proteína presente no trigo) surgem com a ingestão de alimentos contendo essa proteína. Ocorre distúrbios da maturação das células epiteliais dos vilos, inflamação da mucosa do intestino delgado e perda de vilos em graus variados, processos cujo resultado final é uma mucosa de aspecto atrófico. Observe no corte histógico o tamanho dos vilos da mucosa intestinal normal e no corte de um caso de doença celíaca

Fisiopatologia - Quando o glúten derivado do trigo, centeio ou cevada entra em contato com a mucosa intestinal, ele reage formando gliadinas, que são capazes de causa lesões.

Clínica - A apresentação clássica de perda de peso associada à esteatorréia é vista em pouco casos. Atualmente, dada a abundância de alimentos, diagnosticar a doença celíaca exige que se pesquise essa paatologia na presença de anemia, osteoporose, diarréia inexplicada ou qualquer deficiência de vitamina, mesmo que não haja perda de peso.

Diagnóstico - Os testes sorológicos melhoraram a capacidade de diagnóstico precoce. Os anticorpos IgA antiendomísio e antiglutaminase tissular têm 98% de sensibilidade e especialidade. Os anticorpos IgA e IgG antigliadina são menos sensíveis e específicos, porém mais práticos.

O método-padrão para realizar o diagnóstico é o estudo histológico da biópsia do intestino delgado, via endoscópica. para que o diagnóstico seja realizado com maior acurácia, as amostras devem ser colhidas da segunda e terceira porção do duodeno, no sentido de evitar-se as distorções provocadas pelas glândulas duodenais.

Os exames de imagem eram importantes e mais utilizados quando se começou a compreender a doença, mas hoje são menos usados. Atualmente, servem para excluir doenças secundárias, como cânceres, colagenoses.

Tratamento - O único tratamento é uma dieta livre de glúten. Os pacientes devem ficar atentos aos alimentos, podem sofrer ataques, da doença, ao conumir por engano alimentos que contêm quaisquer dos grãos proibidos. Os pacientes que seguem uma dieta livre de glúten podem ter uma vida normal e prevenir pertubadoras associações com tumores, como o linfoma intestinal.

Em alguns casos, necessita-se de suplementação vitamínica, vitamina B12 ou ácido fólico, para combater e prevenir a anemia.

Referências

Farrell RJ, Kelly CP - Diagnosis of celiac sprue. am J Gastroenterol 2001;96:3237-3246.

Collin P Reunala T, Pukkia E, et al - Celiac disease- associated disorders and survival. Gut 1994;35:1215-1220.

Resenha

A artrite reumatóide (AR) é uma doença crônica (etiologia autoimune) que promove dor, inchaço, limitação dos movimentos (rigidez) e das funções das articulações (juntas) especialmente das mãos. As manifestações extra-articulares ocorrem na presenç de doença ativa e agressiva. Manifestações como, nódulos reumatóides, anemia grave, síndrome de Felty e vasculite surgem em pacientes com altos títulos de fator reumatóide e de reagentes de fase aguda.

O nódulo reumatóide (nodulose reumatóide) é uma síndrome de múltiplos nódulos pequenos e subcutâneos nas mãos, associados com sinovite aguda intermitente e cistos subcondrais.

Na anemia da AR a velocidade de hemossedimentação (VHS) se correlaciona inversamente e os níveis de ferritina sérica são muito mais elevados do que em pacientes com anemia por deficiência de ferro.

A síndrome de Felty é caracterizada por artrite reumatóide soropositiva e neutropenia, geralmente associada com esplenomegalia (aumento do baço), anemia e trombocitopenia (baixa de plaquetas). Dois terços dos pacientes afetados são mulheres.

Veja mais sobre Síndrome de Felty

A síndrome do linfócito gigante está associada a neutropenia e se caracteriza por expansão clonal das células grandes com atividade predadora naatural (Natural Killer) ou citotóxica.

A síndrome de Sjögren, conhecida como síndrome seca, caracteriza-se por olhos e boca ressecados, alterações das secreções pulmonares, disfagia, gastrite atrófica, ressecamento vaginal, defeitos tubulares distais dos rins e hiperglobulinemia. Auto-anticorpos anti-Ro e anti-La são feqüentemente encontrados no soro desses pacientes.

A vasculite reumatóide se apresenta de várias formas: 1. arterite digital com lesões hemorrágicas (manifestação mais comum); 2. ulceração cutânea; 3. neuropatia periférica; e 4. arterite visceral, atingindo coração, pulmões e trato gastrointestinal.

Lesões do aparelho respiratório - as lesões incluem, pleurite intermitente e leve (manifestação mais comum), bronquiolite reumática; pneumonite intersticial; nódulos reumatóides e vasculite reumatóide.

Lesões oftalmológicas - as lesões mais freqüentes são a esclerite e a episclerite. A esclerite pode ser profunda e associada com reabsorção granulomatosa da esclera (scleromalacia perforans).

Referências:

Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA, McShane DJ, et al - The American Rheumatism Association 1987 revised criteria fot the classifications of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum. 1988;31:315-324.

Wyeand CM, McCarthy TG, Goronzy JJ - Correlation between disease phenotype and genetic heterogeneity in rheumatoid arthritis. J Clin Invest. 1995;95:2120-2126.

Interpretação clínica

Senhor de 68 anos, proprietário de uma escola profissionalizante, queixando-se de muitas dores nas mãos que o impede de trabalhar normalmente. Nos últimos 3 meses o quadro que é antigo, se agravou ficando com as mãos rígidas pela manhã, ficando mais de 40 minutos até poder movimentar “normalmente” os dedos. Atualmente esta com muita dificuldade para escrever e digitar textos. Refere que esta quadro da mão iniciou-se há mais de 15 anos, a princípio com formigamento nas mãos, e “dolorimentos” nas “juntas” dos dedos, com o tempo apareceram inchaços e os dedos começaram a “entortar” . Tinha épocas que passava bem, estava com os dedos tortos, mas não tinha dores.

Foi feito exame radiológico (anexo).

Pergunta-se: Qual o diagnóstico e a conduta a ser tomada.

Resposta do caso

O caráter insidioso e o grau de deformidades articulares, mostrada na radiografia, fecha o diagnóstico de artrite reumatóide.

A forma clínica mais comum (60% a 70%) de apresentação da AR é a de início insidioso poliarticular, são as de melhor prognóstico, com melhor resposta ao tratamento, mas a forma aguda poliarticular pode evoluir para a cura, mas a forma mais usual é a de evolução fulminante com deformidades incapacitantes.

A AR deve ser diferenciada da: espondilite anquilosante, gota, condrocalcinose, artrite psoriática, lúpus eritematoso sistêmico, esclerose sistêmica, artrite infecciosa e osteoartrite. Apesar de sua baixa especificidade (35%) e sensibilidade (50%) tem sido utilizado a dosagem do fator reumatóide IgM (FR) como meio de diagnóstico nas fases iniciais.

Com relação ao tratamento - Na fase inicial da AR - os antiinflamatórios não hormonais (AINH) continuam amplamente indicados. Se, por volta de um mês, os sintomas persistem, devem ser associadas drogas de ação lenta, conhecidas também como drogas de base na AR, os antimaláricos (hidroxicloroquina ou difosfato de cloroquina), metotrexato, sulfassalazina, sais de ouro,D-penicilamina, azotioprina e ciclosporina, sendo que estes medicamentos são utilizados nas fases crônicas da doença.

Comentários do caso

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica que atinge 1% da população adulta e se caracteriza principalmentepor poliartrite simétrica crônica e erosiva, tendo o diagnóstico eminentemente clínico. Em suas fases iniciais, existe uma considerável dificuldade na identificação de elementos clínicos e radiológicos típicos, como no nosso caso. Apesar de sua baixa especificidade (35%) e sensibilidade (50%) tem sido utilizado a dosagem do fator reumatóide IgM (FR) como meio de diagnóstico nas fases iniciais. Nos últimos anos, surgiram novos exames com melhor valor preditivo para o diagnóstico, como anticorpos contra filagrina/profilagrina e peptídeo citrulinado cíclico (CCP) com sensibilidade em torno de 70% e especificidade acima de 90%.

Embora com sua etiologia ainda seja desconhecida, avanços significativos têm sido feitos no esclarecimento da patogênese da AR. Há, certamente, fatores desencadeantes dos processos imunológicos e inflamatórios e uma evidente participação genética, principalmente em relação ao HLA-DR4.

As manifestações clínicas envolvem principalmente as articulações. As alterações extra-articulares, como tenossinovites, nódulos subcutâneos, linfonodopatias, alterações oftálmicas, serosites, miosites, parotidite, fibrose pulmonar intersticial, vasculite cutâneo-visceral e anemia. As manifestões sistêmicas são: astenia, anorexia e perda de peso.

A pior complicação da AR é a vasculite que geralmente ocorre nas extremidades inferiores, e indica mau prognóstico.

Veja mais sobre Artrite Reumatóide

Referências

Monografia elaborada pela ARTHRITIS FOUNDATION dos EUA, no ano de 2000.

Arthritis - Guidelines

Resenha

Nos idosos as anemias hipocrômicas microcíticas são as mais prevalentes e, dentre elas, as ferropênicas. As perdas fisiológicas de ferro são, geralmente, restritas ao trato gastrointestinal, trato geniturinário e pele. Nos homens a perda basal é de 1 mg/dia. A anemia por deficiência de ferro ocorre quando a quantidade de ferro necessária às funções metabólicas é insuficiente.

Na verdade, a anemia é a consequência final da deficiência de ferro, pois devido à dinâmica de seu metabolismo, ela aparece somente após a extinção do estoque do ferro - seja por absorção de ferro ingerido (desnutrição crônica, baixa ingesta), por alterações orgânicas ou funcionais do trato gastrointestinal (verminose, gastrite atrófica, poliposes, hemorróidas, divertículos, neoplasias).

Diagnóstico

Apesar do diagnóstico de anemia ser facilmente caracterizado no exame hematológico pelo menor número de hemáceas, descoradas (hipocrômicas), com tamanho menor (microcítica) (veja figura com o sangue normal no detalhe), este achado laboratorial obriga criteriosa investigação etiopatogênica. Faz parte dessa avaliação, a história clínica, com ênfase às perdas crônicas nos casos de anemias carenciais. O interrogatório complementar, antecedentes pessoais e familiares e o exame físico estabelecem base de raciocínio em relação à dinâmica do quadro: início agudo (hemorragia aguda ou hemólise aguda), insidioso (”carenciais”, hereditárias, secundárias às doenças inflamatórias crônicas ou neoplásicas etc.).

Se há história familiar de anemia, o raciocínio deve ser direcionado às anemias hereditárias; se ocorrerem manifestações hemorrágicas (petéquias, equimoses, gengivorragias), associadas ou não a infecções, deve-se relacioná-la a patologias que comprometem os demais setores do sangue, tais como as leucemias, aplasias medulares, mieloma múltiplo etc.

Por vezes, além das habituais queixas de anemia, como fraqueza, intolerância aos esforços, distúrbios visuais, taquicardia, lentidão de raciocínio etc., observam-se manifestações de doenças sistêmicas, como a insuficiência renal crônica, hepatopatia crônica, colagenoses e hipotireoidismo, patologias estas que frequentemente cursam com anemia.

A anemia hipocrômica e microcítica pode ser de quatro tipos: anemia ferropriva; talassemia; anemia sideroblástica e anemia por envenenamento por chumbo (veja saturnísmo).

No exame hematológico observamos volume corpuscular médio (VCM) <80 fl; Hemoglobina corpusular média (HCM) < 26 pg; Concentração de hemoblobina corpuscular média (CHCM) < 32%.

No diagnóstico diferencial das anemias hipocrômicas deve ser ressaltada a importância das síndromes talassêmicas, grupo heterogêneo de anemias hereditárias caracterizadas por defeito na síntese de uma ou mais cadeias globínicas. A talassemia menor é, na prática, a única anormalidade hematológica, além da deficiência de ferro, associada a microcitose importante (VCM < 70 fl). O diagnóstico de traço talassêmico é feito pelo aumento de hemoglobina A2 (HbA2 > 3,5%) na eletroforese de hemoglobina. Apesar de ser possível a associação de talassemia menor e anemia ferropriva, frequentemente o traço talassêmico é confundido erroneamente com deficiência de ferro e a terapia com ferro instituída, o que pode levar à sobrecarga de ferro, com consequente dano tecidual.

No diagnóstico diferencial de anemias microcíticas se encontra também a anemia de doença crônica e as anemias sideroblásticas,que constitui um grupo heterogêneo de doenças caracterizadas por anemia de gravidade variável e diagnosticadas pelo achado de mais de 15% de sideroblastos em anel na coloração específica para ferro no mielograma. É anemia hipocrômica microcítica de leve ou moderada intensidade e se associa, com frequência, a dimorfismo eritrocitário (uma população de hemácias hipocrômicas microcíticas e outra normocrômica normocítica). A concentração de ferro sérico, saturação da transferrina e os níveis séricos de ferritina estão aumentados.

Tratamento

Estabelecida a causa básica, o tratamento da anemia ferropriva é feito com a suplementação do íon tanto na forma oral, mais usual, quanto na parenteral.
Os principais sais de ferro disponíveis para suplementação oral são: sulfato ferroso (Fe++); fumarato de Fe++; gluconato de Fe++; e o complexo de hidróxido de Fe polimaltosado.

Os principais efeitos colaterais da medicação oral estão relacionados ao trato gastrointestinal com sintomas epigástricos, como náuseas, vômitos, epigastralgias e dispepsias e diarréia ou obstipação. Tais sintomas se devem, com frequência, à dose utilizada e não ao composto em uso, embora as preparações de liberação lenta sejam mais bem toleradas. A administração após as refeições é de maior aceitabilidade do que a em jejum, embora esta última apresente melhor absorção.

As preparações parenterais são indicadas nos casos de efeitos colaterais intratáveis de trato gastrointestinal, na presença de má absorção e nas deficiências graves por perdas sanguíneas incontroláveis.

Referências:

Cartwright GE. The anemia of chronic disorders. Semin. Hematol. 1966; 3:351-375.

Haurani FI, Green D. Primary defective iron reutilization. Am. J. Med. 1967; 42:151.

Hansen NE. The anemia of chronic disorders: A bag of unsolved questions. Scand. J. Haematol. 1983; 31:397.

Lee GR. The anemia of chronic disease. Semin. Hematol. 1983; 20:61-80.

Oliveira JSR, Figueiredo MS - Anemias. Rev. Bras. Med.1998,54:191-213.

Spivak JL. The blood in systemic disorders. Lancet 2000; 355: 1707-1712.

Shilling RF. Anemia of chronic disease: a misnomer Ann. Int. Med. 1991; 115:572-573.

Weiss G. Iron and anemia of chronic disease. Kidney Int. 1999; 69:12-17.

Weiss G. Advances in the diagnosis and management for the anemia of chronic disease. Hematology 2000. 2000; 42-45.

 Ortomolecular

O cobre é ion essencial para incorporar o ferro do organismo na hemoglobina, podendo entrar na corrente sanguínea 15 minutos após a ingestão. As mais altas concentrações do ion cobre estão no cérebro e fígado.

Propriedades funcionais do cobre

Positiva :
1. Está comprovada sua participação na molécula da enzima SOD, na citocromo oxidasse, na tirosinase e na dopamina B-hidroxilase.
2. Ajuda absorção eficaz do ferro.
3. O cobre é essencial para o aproveitamento da vitamina C
4. Tem papel importante na conversão da tirosina em melanina, agindo como fator de pigmentação do cabelo e da pele.
5. Tem papel na síntese da elastina e do colágeno, assim como nos hormônios T3, T4.
6. Substância anti-cancerígenas (são estudos feitos em ratos).
7. Protege contra doenças cardiovasculares.
8. Anti-inflamatório e útil contra algumas formas de artrite. (uso de pulseiras).
9. Estimula a imunidade.

Negativa:
1. Remove oxidação da vitamina A.
2. Em altas doses diminui a vitamina C.
3. Contribui para esquizofrenia.
4. Alterna o metabolismo da glicose no cristalino.
5. Distúrbios provenientes do desequilíbrio de cobre ou ferro ao desequilíbrio em suas proporções.

Deficiência do ion cobre

A deficiência do íon cobre pode ocasionar os seguinte distúrbios e doenças no organismo: anemia microcítica hipocrômica, edema, defeitos na estrutura óssea, piora da artrite reumatóide, agrava a síndrome de kwashiorkor, lesões pancreáticas, miocardiopatias, arteriosclerose, calvície, doenças no fígado, hipotireoidismo, diminuição da fertilidade, diarréia, alterações mentais progressivas, retardo no crescimento e desenvolvimento da criança.

Interferentes na absorção e metabolismo do cobre:
1. Íon zinco, manganês e molibdênio em excesso prejudica a absorção.
2. Doença de Wilson - doença onde há baixa produção de ceruplasmina, proteína transportadora de cobre - acumulo localizado de cobre.
3. Penicilinamina - quelante de cobre.
4. Mercúrio, chumbo e cádmio - dificultam a absorção.
5. Dietas ricas em frutose (açúcar das frutas mel e maizena) dificulta a absorção do cobre .

Suplementação do ion cobre

Existe receio de fazer suplementação de cobre devido seu grande potencial como gerador de radicais livres, e por sua relação direta com esquizofrenia e distúrbios psiquiátricos. portanto só o mineralograma pode justificar a sua administração quando se detecta severa deficiência.

Fontes naturais de cobre - Cereais integrais, nozes, verduras de folha, ervilhas, beterraba, fígado, rim, germe de trigo, legumes, amêndoas, amendoim, chá preto.

Terapia : Indicação, apresentação e dosagem:
Nos seres humanos o cobre não é tóxico até ingestão de 35mg/dia. Costuma ser apresentado em suplementos multivitamínicos e minerais em doses de 1,5 a 3mg. Deve-se lembrar que sempre que o cobre for suplementado, deve se dar 1O vezes mais de zinco: ex. 1,5 mg. de cobre; 15 mg de zinco. Devido a relato de antagonismo é sugerido a dose diária de 1,5 a 3 mg cobre acompanhado de 15 a 30mg de zinco, 50 à 200 mcg de selênio e 50 à 100mcgr de molibdênio.

Precauções :
A suplementação excessiva de cobre, através de formulações pode baixar o nível de zinco e produzir insônia, perda de cabelos , menstruação irregular e depressão. Nunca se deve administrar cobre em paciente com degeneração hepatolenticular (Doença de Wilson).

Orientações higieno-dietéticas:

1. Apesar de ser essencial não se sugere a suplementação de cobre.
2. O consumo de produtos integrais, verduras frescas, miúdos de boi, fornece suplementos suficientes de cobre para o organismo humano.
3. O cozimento ou armazenamento de alimentos ácidos em potes de cobre podem aumentar seu consumo diário.
4. Aumente a ingestão dos aminoácidos quelados com S como os encontrados em ovo, cebola, alho.

Excesso de íon cobre

O cobre em excesso tende a se acumular no sangue e com isto esgotar as reservas de zinco do cérebro. Altos níveis de cobre causa oxidação da vitamina A, diminui a vitamina C, provocando dores musculares e nas juntas, distúrbios no aprendizado, depressão e fadiga.

O excesso de cobre associa-se com: disfunções comportamentais, como erritação, volúvel, irado e depressivo. Anemia aplástica e megaloblástica, talassemia, nefrite, doença de Wilson, vários tipos de doenças hepáticas, esquizofrenia, eczema, , anemia drepanocitica, Hodgkin, leucemias e outras doenças malignas.

Fontes de contaminação
Pinturas, material de litografia, pó de cimento, cromagem, indústrias de pigmentos de Cromo, solução mordente, cigarros e anticoncepcionais, monóxido de carbono expelido pelos automóveis. Pessoas que freqüentam piscinas que usam algicidas que contém cobre pode apresentar níveis elevados no organismo.

Referência:

Dowdy RP et al – Effect of intensive long training on Cooper and iron nutriture in man. Fed Proc 39,1980.

Prasad AS et al – Hypocupremia induced by zinc therapy in adult. Am Med Assoc 24:2156-2168.