Interpretação clínica

• Senhora de 42 anos veio a consulta com lesões cutâneas, pruriginosa, que  surgiram há 1 semana. Passou pomada de anti-alérgico, por conta própria, sem melhora. Refere que quando atrita o local as lesões pioram.  Nega outros problemas. Exame fisico geral normal.

Qual o possível diagnóstico?

O exame dermatológio sugere mastocitose, uma desordem na proliferação dos mastócitos que pode surgir tanto na pele quanto em outros órgãos.

Mastócitos – Os mastócitos estão estrategicamente localizados nas vizinhanças de vasos sangüíneos do tecido conjuntivo, onde combatem antígenos que porventura penetrem na circulação através de líquido tecidual ou de descontinuidades epiteliais. Os mastócitos funcionam como “sentinelas”, uma vez que possuem alta sensibilidade, com IgE específicos de antígenos que já apareceram no corpo. Quando estes antígenos reaparecem, e são percebidos através de seu IgE específico, provocam a liberação de mediadores químicos situados em vesículas dentro dos mastócitos.

Os grânulos dos mastócitos contém heparina, a histamina e a serotonina, importantes substâncias de função fisiológica e farmacológica , que constituem a base da reação inflamatória. A heparina representa 30% do conteúdo total do mastócito e possui a capacidade de impedir a coagulação sangüínea, inibindo a agregação das plaquetas. A histamina compõe mais de 10% do conteúdo total do mastócito. Ela é uma amina derivada do aminoácido histidina e tem um profundo efeito sobre a musculatura lisa visceral, contraindo-a. Entre as paredes de células epiteliais que não estão unidas por junções de oclusão, a histamina separa as membranas, causando vazamento de plasma. A serotonina é uma amina derivada do aminoácido triptofano. Assim como a histamina, a serotonina também possui propriedades vaso-ativas. No homem, a serotonina se localiza nas plaquetas.

Os mastócitos são responsáveis ainda pela liberação de dois outros mediadores químicos da anafilaxia. Um destes mediadores possui ação semelhante à da histamina, porém sua atuação nos músculos lisos e, conseqüentemente, na permeabilidade vascular é mais lenta. Este mediador é conhecido como SRS-A (slow-reacting substance of anaphylaxis). O outro mediador é responsável pela atração dos eosinófilos ao local da inflamação. É, portanto, um agente quimiotáxico, conhecido como ECF-A (eosinophil chemotactic factor of anaphylaxis).

Apresentação clínica – a aparência clínica da mastocitose é bastante variável.

Forma cutânea – A apresentação cutânea ocorre de formas diversas: generalizada (como na variedade difusa/eritrodérmica), em coleções de células em múltiplos focos (urticária pigmentosa e teleangectasia macular eruptiva perstans) ou como coleção solitária (mastocitoma).

Na urticária pigmentosa, as lesões snao múltiplas e difusamente distribuídas, consistindo em pápulas não-descamativas, circulares ou ovais, vermelho acastanhada e de pequenas placas. Os mastocitomas solitários se apresentam como um ou vários nódulos acastanhados e podem ser pruriginosos ou exibir formaçnao de bolhas.

Estas apresentações, com exceção da teleangectasia macular, possuem um sinal característico, o sinal de Darier, que é constituído por uma lesão urticada em local de fricção da pele. Ele se deve à liberação de histamina pelos mastócitos estimulados pelo trauma físico. Estes pacientes portanto devem ser orientados quanto à possibilidade da liberação maciça de histamina por estímulos físicos e/ou medicamentosos, produzindo sintomas como ruborização, taquicardia, hipotensão e até mesmo choque. Apesar disso a evolução da doença habitualmente é benigna, com remissão espontânea após alguns anos. O tratamento consiste de sintomáticos anti-histamínicos/estabilizadores de membrana de mastócitos, corticóides, PUVA ou exérese das lesões quando viável.

Forma sistêmica – A forma sistêmica é mais grave com infiltração de mastócitos em medula óssea, trato gastrointestinal, linfonodos, fígado, baço ou surgimento de neoplasias hematológicas (leucemias, linfomas, doenças mielodisplásicas). Esta forma pode aparecer quando as lesões cutâneas são persistentes ou se iniciam em adultos.

Neoplasias – A associação de mastocitose com neoplasias hematológicas não é incomum. Várias teorias foram aventadas para explicar este fato. A mais aceita afirma que mastócitos e células sangüíneas têm origem em uma mesma célula tronco precursora. Alterações nesta “célula-mãe” resultariam então em neoplasias destes dois tipos celulares. Outra teoria como uma instabilidade genética não conhecida levando a indução da proliferação de dois tipos clonais diferentes está ainda em estudo.

Etiopatogênia – Os mastócitos estão distribuídos por todo o organismo. Derivam de progenitores hematopoiéticos da medula óssea, que inicialmente circulam no sangue periférico e migram para os tecidos, nos quais sofrem maturação final sobre a influência de fatores locais.

Veja – Mastocitose

Referências:

Hartmann K, Henz BB. Mastocytosis: recent advances in defining the disease. Br J Dermatol 2001; 144:682-695.

Escribano L, Akin C, Castells M et al. Mastocytosis: current concepts in diagnosis and treatment. Ann Hematol 2002; 81:677-690.