Resenha

As alterações nos níveis circulantes dos esteróides sexuais não estão associadas somente com a função reprodutiva, mas resultam também em mudanças significativas no humor e numa variedade de comportamentos não reprodutivos, desde a função sensomotora até as funções de memória e aprendizado.
Receptores celulares de esteróides sexuais foram identificados em áreas específicas do cérebro: hipófise; hipotálamo; sistema límbico; locus coeruleus e córtex cerebral. Evidentemente, a natureza não distribuiria estes receptores se eles não exercessem ações específicas nestas áreas.

As áreas grísea periaquedutal e a tegmentar ventral estão relacionada com as manifestações comportamentais. A amigdala (também chamada de complexo amigdalóide é o “botão de disparo” das reações emocionais. O hipotálamo e o troncoencefálico respondem pelas manifestações fisiológicas.

Diante das ações estrogênicas sobre o SNC, podemos imaginar que o climatério, caracterizado pela falência progressiva da função ovariana, acarretará várias e, às vezes, profundas alterações, num espectro que vai desde depressão e diminuição da capacidade cognitiva até quadros que envolvemos reflexos sensomotores, o equilíbrio, o parkinsonismo e a demência senil do tipo Alzheimer.

Os neurônios deste sistema colinérgico são os que sofrem as primeiras e mais pronunciadas alterações degenerativas vistas no desenvolvimento da doença de Alzheimer.

Um forte argumento em favor do papel dos estrogênios na expressão desta patologia pode ser inferido examinando-se a sua epidemiologia. A incidência da doença é maior em mulheres do que em homens (1,5 a 3 vezes maior) e atinge preferentemente mulheres acima de 65 anos. 

Também no SNC de vários mamíferos, os estrogênios podem ser formados intracelularmente, a partir dos androgênios circulantes, através da ação de um complexo enzimático conhecido como aromatases. Esta aromatização ocorre especificamente nos neurônios e esta atividade metabólica depende das condições hormonais, sendo influenciada por estímulos ambientais.

Mais recentemente, foi demonstrada uma nova via de biossíntese de esteróides, a partir do colesterol, nos oligodendrócitos e as substâncias assim produzidas foram denominadas neuro-esteróides. Acumulam-se no SNC, independentemente do suprimento pelas glândulas endócrinas periféricas. Graças a esta fonte, as concentrações de pregnenolona e dehidroepiandrosterona no cérebro são superiores aos níveis plasmáticos, contudo, o real significado, as implicações e aplicações clínicas ainda são desconhecidas. Estes achados abriram um vasto e fascinante campo de investigação que é a psiconeuroendocrinologia, que tem contribuído enormemente para a compreensão de inúmeras patologias, abrindo novas perspectivas terapêuticas.

ESTROGÊNIOS E SNC

Os estrogênios atuam nos neurônios por efeitos diretos e indutivos. Os efeitos diretos se fazem por via não genômica e ocorrem rapidamente. Por exemplo, os estrogênios alteram a atividade elétrica do hipotálamo, podendo afetar o limiar de convulsão, aumentando a excitabilidade neuronal. Devemos conhecer este fato ao prescrevermos estrogênios a portadoras de epilepsia. Os efeitos indutivos são de inicio retardado e duração prolongada. O mecanismo de ação ocorre pela indução do ácido ribonucléico (RNA) e síntese protéica por meio de mecanismos genômicos, via receptores hormonais, que, por sua vez, causam mudanças nos níveis de produtos genéticos específicos tais como enzimas sintetizadoras de neurotransmissores.

Os estrogênios possuem ações similares aos agentes antidepressivos sobre os neurotransmissores e seus receptores. Eles aumentam a disponibilidade da norepinefrina aumentando a sua liberação e inibindo a ação da MAO. As atividades adrenérgicas e serotonérgicas podem ser alteradas pelos estrogênios através da modulação da sensibilidade dos receptores. Estrogênios podem, também, potencializar o sistema dopaminérgico, através da dessensibilização dos receptores pré-sinápticos da dopamina e através do mecanismo de feed-back do GABA.

Catecolestrogênios, formados localmente no SNC pela hidroxilação dos carbonos 2 e 4 (C2 e C4) do estradiol, também podem atuar nos receptores noradrenérgicos, fornecendo assim uma avenida adicional para a atuação dos esteróides.

Existem trabalhos na literatura mostrando resultados altamente significativos de altas doses de estrogênios em pacientes severamente deprimidas que não responderam aos tratamentos convencionais como a eletroconvulsoterapia, antidepressivos e psicoterapia. Entretanto, nas doses convencionais, os estrogênios poderão aliviar sintomas psiquiátricos menores como a irritabilidade, alterações do humor de curta duração, crises de choro e sentimentos de tristeza que tipicamente aparecem no climatério. Contudo, não há razões para acreditar que estas doses de estrogênios terão efeito benéfico significativo em distúrbios do temperamento de magnitude clínica, porém existem evidências de que os estrogênios potencializam os efeitos de alguns antidepressivos, fazendo com que pacientes na pós-menopausa respondam a doses menores de antidepressivo. O corolário desta observação é: mulher na pós-menopausa, cuja depressão é refratária aos antidepressivos, pode-se beneficiar com a adição do estrogênio.

Em contraste com a atuação dos estrogênios sobre o SNC, os progestogênios apresentam potentes propriedades anestésicas. A administração de doses elevadas induzem sonolência, tonteira, e mesmo sono profundo. Enquanto os estrogênios diminuem a atividade da MAO no SNC, aumentando os níveis de serotonina, os progestogênios possuem ação inversa, resultando em concentrações mais baixas de serotonina, predispondo a comportamentos disfóricos e depressivos.

Os estrogênios não atuam sobre o SNC somente induzindo alterações bioquímicas sobre os neurotransmissores e enzimas. Correlacionado com o ciclo estral dos roedores, há uma dramática remodelação das estruturas neuronais hipotalâmicas, caracterizada por uma perda, seguida de regeneração destas estruturas.

A remoção mecânica da inervação aferente do núcleo arcuato hipotalâmico resulta na degeneração dos neurônios e na perda das sinapses desta estrutura. Na rata ooforectomizada, a administração de estrogênio estimula a arborização neuronal e restaura o número de sinapses a 75%. Esta rearborização dendrítica e recuperação das sinapses após o tratamento estrogênico é decorrente de um efeito trófico do estrogênio em regiões hormônio-sensíveis do cérebro.

A adição de estrogênio a culturas in vitro de neurônios diferenciados da amígdala e do hipotálamo prolongam as suas sobrevidas. Assim, os estrogênios podem atuar diretamente no neurônio, promovendo a sua sobrevida ou estimulando a produção neuronal de um fator neurotrófico.

Um destes fatores é o fator de crescimento neuronal (NGF), produzido por neurônios colinérgicos que originam-se nos núcleos do prosencéfalo basal. Estes núcleos são as principais fontes de inervação colinérgica do hipotálamo, hipocampo, sistema límbico e córtex cerebral.

Este sistema colinérgico está envolvido na maioria das funções da memória

Diante das ações estrogênicas sobre o SNC, podemos imaginar que o climatério, caracterizado pela falência progressiva da função ovariana, acarretará várias e, às vezes, profundas alterações, num espectro que vai desde depressão e diminuição da capacidade cognitiva até quadros que envolvemos reflexos sensomotores, o equilíbrio, o parkinsonismo e a demência senil do tipo Alzheimer.

veja mais - Menopausa e alterações neuroendócrinas 

Referências:

Fernandes CE, Pereira Filho AS - Climatério: Manual de Orientação Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia e Obstetrícia (Febrasco).

Kaster S, Ungerleider LG - Mechanisms of visual attention in the human cortex. Annual Reviews of Neuroscience 2000,23:315-341.

Lent R - Cem Bilhões de Neurônios: Conceitos Fundamentais de Neurociência. São Paulo, Editora Atheneu 2001

Purves D, Augustine GJ, Fitzpatrick D, Katz LC, et al Cap 24. Cognition. In LaMantia AS & McNamara JO - Neuroscience Sinauer Associates, Sunderland, EUA 1997,p.465-482.

Resenha

Colaboradora : Sandra Regina Marques Secchi

* Terapêuta Ocupacional, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

Alterações na memória com o envelhecimento

Atualmente no Brasil, existe um aumento progressivo da população idosa. A queixa de dificuldade da memória nessa população é um dos mais freqüentes. Neste item abordaremos as alterações na memória em função do processo de envelhecimento.

Segundo Laks (1999), as queixas de memória nos idosos é um tema bastante discutido, pois deve-se diferenciar o envelhecimento normal do patológico para o diagnóstico de memória.

Nas últimas décadas, a perda de memória em indivíduos idosos sadios, pode ser visto como um período intermediário entre o envelhecimento bem sucedido sem declínio cognitivo.

Quando existe a queixa de dificuldade de memória deve-se definir, se configura um “esquecimento normal” que faz parte do envelhecimento sadio, ou ínicio de um processo demencial.

Segundo Sé (2005), do ponto de vista biológico, a memória falha quando as sinapses encarregadas de evocar um outro tipo de memória encontram-se diminuídas ou estão inibidas ou alteradas.

Existe um consenso, segundo Laks (1999), de que alguns aspectos da cognição declinam com o envelhecimento, enquanto que outros permanecem preservados. Estudos com idosos em condições ideais de saúde, submetidos anualmente a avaliação neuropsicológica, demonstram que as funções cognitivas permanecem estáveis pelo menos até a décima década.

Entretanto, este grupo de idosos saudáveis representa apenas uma pequena parcela da população, pois a presença de co-morbidades tais como hipertensão arterial, diabetes, alterações sensoriais, coronáriopatias, é comum ser encontrada no envelhecimento e tem um papel importante no declínio cognitivo e funcional.

Existem muitas causas para as alterações da memória, é importante que se investigue a causa, a história do paciente pode ajudar no detalhamento da queixa, e indicar se ocorre a falha isoladamente ou em conjunto com outras alterações cognitivas Okamoto e Bertolucci (2001).

Portanto, deve-se questionar o paciente sobre as atividades do dia-dia, como dificuldade de administrar o próprio dinheiro, em localizar-se em ambientes diferentes de sua casa.

Ainda segundo, Okamoto e Bertolucci (2001) quando se verifica alteração em muitos desses itens, faz-se necessária a avaliação mais objetiva desses déficits, por meio de um profissional da área. O profissional buscará pela história, pelo exame físico, pelos exames complementares e pelo teste neuropsicológico, subsídios para o diagnóstico correto desse idoso.

Segundo Zimerman (2000), existe um mito onde o velho introjeta a imagem de demenciado, esquecido, sem motivação, sem memória. O medo de não se lembrar vira uma certeza e ele acaba não aprendendo em função de sua insegurança, frente as situações de aprendizagens, ou seja o velho sempre diz que é tarde para aprender as coisas e que estas certamente serão esquecidas decorrentes da “ falta de memória”.

Por falta deste hábito de aprender, aos poucos eles vão deixando de usar sua memória. Ainda segundo Zimerman (2000), o idoso tem que saber que a memória é algo que vem se processando desde jovem, ou seja, os jovens que se dão bem na área de matemática tem mais facilidade em lembrar das coisas na velhice, já aqueles que têm uma auto-crítica exagerada apresentam dificuldades para memorizar. Então, é importante saber que não é só porque envelhece que necessariamente os idosos têm que se esquecer das coisas e se envergonharem disso, pois o esquecimento é algo que acontece com qualquer pessoa em qualquer idade.

Os itens abaixo, de acordo com Sé (2005), apontam as causas mais comuns das falhas de memória, a memória humana é um sistema complexo, ligado com outros sistemas mentais como atenção e inteligência e influenciada por fatores não cognitivos como emocionais e ambientais. Abaixo abordaremos alguns desses fatores.

· Fatores Cognitivos, diretamente ligados à memória: Dificuldade na codificação da informação, na armazenagem e no resgate da informação. Se um material não é fortemente codificado ele não permanece na memória.

· Fatores Cognitivos não da memória, mas da atenção: A atenção é nossa capacidade de focalizar em um determinado ponto, é o primeiro da entrada da informação no cérebro, portanto alguma dificuldade nesta função cognitiva afeta a memória. São comuns as pessoas que se queixam de memória e apresentam dificuldades na atenção. Déficits sensoriais como de atenção e visão impedem o funcionamento da atenção.

· Fatores não cognitivos emocionais: Estresse, transtornos ansiosos, depressão, entre outros, são alterações do afeto ou humor, mas que influenciam a memória. Muitos estudos indicam que pessoas deprimidas quando participam de programas de aprimoramento de memória não apresentam melhora de habilidades de memória, assim como uma pessoa não acometida por depressão. Os transtornos ansiosos, como Síndrome do Pânico, fase eufórica do Transtorno Bipolar e TOC (transtorno Obsessivo Compulsivo) alteram a atenção, deixando a pessoa hipervigil. Os déficits de vitaminas, cansaço exagerado, são fatores complicadores da memória.

· Auto – Estima: A literatura acerca da memória apresenta muitas pesquisas sobre a forte influência das crenças de auto-eficácia, ou seja, pessoas acreditam que não memorizam bem e nos testes não apresentam resultados positivos, porque não acreditam em si.

· Fatores Ambientais: Desorganização do ambiente, e muitas informações para serem armazenadas de assuntos diferentes, como as compras do supermercado, organização de uma festa, as reuniões da semana etc. Além disso, é comum os idosos apresentarem recursos de processamentos reduzidos, o que leva ao declínio de memória e a desempenho negativo em testes.

· Acidentes e lesões cerebrais: Hoje graças à plasticidade cerebral podemos desenvolver regiões cerebrais capazes de realizar a função da área cerebral lesionada.

· Excesso de bebida alcoólica e tabagismo: Afetam o Sistema Nervoso Central.

· Uso de medicamentos: Os que mais frequentemente afetam o sistema de memória são os ansiolíticos, hipnóticos de longa ação, antipsicóticos, anti-histamínicos, antiparkinsoniano, antidepressivos e mais raramente os hipertensivos.

· Doenças Degenerativas: Por muito tempo o senso comum dizia que qualquer pessoa que se esquecesse coisas principalmente na velhice ou meia idade estava “esclerosado”. Hoje sabemos que se os fatores acima forem excluídos existe a possibilidade de uma demência, mas existem as demências tratáveis e as demências não-tratáveis (Alzheimer e Multi-Infarto) e mesmo estas podem ter sua evolução retardada com medicamentos e reabilitação cognitiva. Estudos demonstram que pessoas que exercitam sua memória ao longo da vida apresentam menores prejuízos se desenvolverem Alzheimer.

É importante que se faça uma investigação precisa da causa da falha da memória, para que o idoso tenha a intervenção inicial, prevenindo assim o declínio cognitivo.

Referências:
Atkinson,RL. Introdução à psicologia . 11° ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995.

Ferrari,MAC.Estimulação cognitiva na terceira idade. Revista de terapia ocupacional v.8, n° 2/3, p. 62 – 66, 1997.

Izquierdo,I . Memória. Porto Alegre. Art Med, 2002.

Katz,L. C. Mantenha seu cérebro vivo: exercícios neuróbicos para ajudar a prevenir a perda da memória e aumentar a capacidade mental. Rio de Janeiro, Sextante, 2000.

Laks, J .Comprometimento de memória associado à idade. Revista Brasileira de Neurologia vol. 35, n° 1/2, 1999.

Lasca,V.;Gasparetto,EV. Exercite sua mente.São Paulo: Prestigio, 2002.

OKamoto,IH; Bertolucci P. Perda de memória no idoso, 2001. Disponível em: http://www.unifesp.br/brdpsiq/polbr/ppm/atu5_01.htm

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

O envelhecimento da população é uma realidade que vem sendo constatada, principalmente no século XX e início do século XXI, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Muitas razões têm contribuído para esse crescimento, no entanto, consideram-se importantes, a diminuição da taxa de mortalidade, a diminuição da taxa de natalidade, a melhora do padrão de vida e o aumento da assistência médico-sócio-cultural da população (Canineu, 2003).

A faixa etária a partir de 60 anos de idade é a que mais cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde – OMS –, o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em cinco. O País ocupará, assim, o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade.

Transição do padrão epidemiológico

Além das transformações demográficas, relatadas acima, o Brasil tem vivido uma transição do padrão epidemiológico, com alterações relevantes no quadro de morbimortalidade. Nas faixas etárias mais velhas, vem aumentando a importância das causas de morte relacionadas às neoplasias, as doenças respiratórias e, principalmente, as circulatórias que, na média nacional, chega a representar 37% dos óbitos da população com mais de 60 anos de idade (Simões,2002).

Novos perfis de tratamento hospitalar

Essa mudança no perfil epidemiológico acarreta grandes despesas com tratamentos médicos e hospitalares. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações são mais constantes e o tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes e intervenções contínuas. Estudos têm demonstrado que o idoso, em relação às outras faixas etárias, consome muito mais recursos do sistema de saúde, e que este maior custo não reverte em seu benefício. O idoso não recebe uma abordagem médica ou psicossocial adequada nos hospitais, não sendo, também, submetidos a uma triagem rotineira para fins de reabilitação (Campos,1993; Camarano,A,1999).

A transição demográfica no Brasil, na verdade, impõe novas estratégias para fazer frente ao aumento exponencial do número de idosos potencialmente dependentes. O cuidado da saúde destinado ao idoso é bastante caro, e a pesquisa corretamente orientada pode propiciar os instrumentos mais adequados para uma maior eficiência na adoção de prioridades e na alocação de recursos, além de subsidiar a implantação de medidas apropriadas à realidade brasileira.

O conhecimento geriátrico

A falta de difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde, tem contribuído decisivamente para as dificuldades na abordagem médica do paciente idoso. A maioria das instituições de ensino superior brasileira ainda não está sintonizada com o atual processo de transição demográfica e suas conseqüências médico-sociais. Há uma escassez de recursos técnicos e humanos para enfrentar a explosão desse grupo populacional no terceiro milênio.

A abordagem médica tradicional do adulto, focada em uma queixa principal e a tentativa de explicar todas as queixas e sinais por um único diagnóstico, que é adequada no adulto jovem, não se aplica em relação aos idosos. Estudos populacionais demonstram que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doença crônica e que uma significativa minoria (10%), possui, no mínimo, cinco destas patologias (Ramos e cols, 1993).

Novos perfis familiares

Com o aumento da expectativa de vida, as famílias passaram a ser constituídas por várias gerações, exigindo os necessários mecanismos de apoio mútuo entre as que compartilham o mesmo domicílio. A família, considerada tradicionalmente, como o sistema mais efetivo de apoio aos idosos, vem sofrendo mudanças conjunturais e culturais. O número crescente de divórcios, a contínua migração dos mais jovens em busca de mercados mais promissores, e, o aumento de famílias em que a mulher exerce o papel de chefe, são situações que precisam ser levadas em conta na avaliação do suporte informal aos idosos. Essas situações geram o que se chamam de intimidade à distância, onde as diferentes gerações ou mesmo pessoas de uma mesma família ocupam residências separadas.
A internação dos idosos em asilos, casas de repouso e similares está sendo questionada. O custo desse modelo está requerendo medidas mais resolutivas e menos onerosas. O retorno ao modelo de cuidados domiciliares não pode ter como única finalidade baratear custos e transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos, cuja capacidade funcional está comprometida, demanda programas de orientação, informação e assessoria de especialistas.

A meta a ser alcançada

A promoção do envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo que envelhece, pelo maior tempo possível, significam a valorização da autonomia ou autodeterminação, e a preservação da independência física e mental do idoso. Tanto as doenças físicas quanto as mentais, podem levar à dependência e, conseqüentemente, à perda da capacidade funcional. É contra este estado que as sociedade e os profissionais da área da saúde devem atuam preventivamente, de forma intensa e contínua.

Referências:

Camaro, A – Muito além dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA;1999.

Campos C.E.A. – Os inquéritos de saúde sob a perspectiva do planejamento. Caderno Saúde Pública, 1993; 9:190-200.

Canineu, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Simões, C.C.S. – Análise da incidência das principais causas de morte no grupo de idosos. In.Perfis de saúde e mortalidade no Brasil: Uma análise de seus condicionantes em grupos populacionais específicos.- OPAS/OMS 2001.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

Segundo o artigo 15 do Estatuto do Idoso, é “assegurada a atenção integral à saúde do idoso, através do Sistema Único de Saúde – SUS, garantindo-lhe o acesso universal e igualitário, em conjunto articulado e contínuo das ações e serviços, para a prevenção, promoção, proteção e recuperação da saúde, incluindo a atenção especial às doenças que afetam preferencialmente os idosos.”

A prevenção e a manutenção da saúde do idoso devem ser efetivadas através do cadastramento da população idosa em base territorial; atendimento geriátrico e gerontológico em ambulatórios; formação de atendimento geriátrico de referência, com recursos humanos especializados nas áreas de geriatria e gerontologia social; atendimento domiciliar, principalmente para idosos que estão impossibilitados de se locomoverem, incluindo aqueles idosos asilados em instituições públicas ou filantrópicas conveniadas com o Poder Público, tanto nos meios urbanos como nos rurais; e, a reabilitação orientada pela geriatria e gerontologia, para a redução das seqüelas decorrentes do agravo da saúde.

Tanto a dependência física, quanto a mental constituem fatores de risco significativos para a mortalidade, mais relevantes até que as próprias doenças crônico-degenerativas, visto que nem todo doente torna-se dependente (Ramos e cols., 1993). No entanto, nem todo dependente perde sua autonomia e, por isso, a dependência mental deve ser objeto de atenção especial, na medida em que leva, com muito mais freqüência, à perda de autonomia. Doenças como depressão e demência já estão, em todo mundo, entre as principais causas de anos vividos com incapacidade, pois levam à perda da independência e, necessariamente à perda da autonomia. Um reflexo do envelhecimento da população tem sido o sensível aumento na taxa de incidência da doença de Alzheimer e de outros tipos de demências (Vollmann et al., 2000).

Os custos gerados por essa dependência são tão grandes quanto os investimentos de dedicar um membro da família ou um cuidador para ajudar continuamente uma pessoa que pode viver por mais 10 ou 20 anos, requerendo uma atenção integral, envolvendo equipes multidisciplinares e multiprofissionais capazes de fazer frente à problemática do idoso.

Os vários tipos de demências surgem de forma destacada entre as doenças crônico-degenerativas, devido ao seu alto grau de comprometimento com a incapacidade funcional dos idosos.

A necessidade tanto de recursos de triagem quanto de instrumentos mais definidos de avaliação é clara, por isso, com o objetivo de estabelecer o risco individual de desnutrição de modo a permitir uma intervenção precoce quando necessária.

Um instrumento composto por medidas e questões práticas que englobam avaliações antropométricas (peso, circunferências do braço e da panturrilha, altura e a história de perda de peso), avaliação global (estilo de vida, medicamentos, mobilidade e doenças), avaliação dietética (qualitativa e quantitativa) e auto-avaliação (percepção de sua saúde e qualidade nutricional) (Najas e Pereira, 2002), tem sido as técnicas mais importantes para avaliar o potencial de desnutrição no idoso, antes que as alterações clínicas se manifestem pelos serviços de saúde pública do Brasil (Marucci M.F.N; Barbosa,A.R, 2003)
Por tornarem a pessoa progressivamente dependente, os transtornos demenciais podem provocar grande sofrimento, tanto para os pacientes quanto para seus familiares, que são obrigados a se reorganizarem para viabilizarem os cuidados à pessoa que adoece (Groisman, 2002). Em todo o mundo, a rede informal composta pela família, rede de amigos e por voluntários é a fonte primária da assistência aos idosos. Cerca de um quinto dos idosos dos países desenvolvidos recebe cuidados formais de natureza médica e social, porém, apenas um terço desses cuidados são fornecidos em instituições, um sinal de que a manutenção dos idosos na comunidade e em suas casas ainda predomina (Neri, 2002).

No Brasil, onde são poucas as alternativas de apoio formal são oferecidas, o amparo dado pela família e por outros membros da rede informal é de fundamental importância.
O apoio aos idosos praticado no Brasil ainda é bastante precário. Por se tratar de uma atividade predominantemente restrita ao âmbito familiar, o cuidado ao idoso tem sido ocultado da opinião pública, carecendo de visibilidade maior. O apoio informal e familiar constitui um dos aspectos fundamentais na atenção à saúde desse grupo populacional. Isto não significa, no entanto, que o Estado deixa de ter um papel importante na promoção, proteção e recuperação da saúde do idoso nos três níveis de gestão do SUS, sendo capaz de otimizar o suporte familiar sem transferir para a família a responsabilidade em relação a este grupo populacional.

No Brasil há ainda muito pouco esclarecimento quanto às demências e suas formas de tratamento. A falta de informação, tratamento, orientação e suporte aos pacientes e seus cuidadores pode levar a desfechos desfavoráveis, como situações de negligência, violência doméstica, abusos e exclusão precoce das relações sócio-familiares através da internação em instituições (Groisman, 2002).

É importante ressaltar que há inúmeras intervenções capazes de melhorar a qualidade de vida, tanto do paciente demenciado como das pessoas que o atendem. Para que tais intervenções sejam bem sucedidas, se faz necessário a colaboração do médico com os demais serviços, tanto médicos como não-médicos, pois hoje existem recursos disponíveis na comunidade, capazes de fornecer subsídios para o cuidador e os familiares destes pacientes. Deve-se lembrar que a demência significa um grande fardo para a família, do ponto de vista tanto social como econômico, físico e psicológico. Em muitos casos o estresse psicológico não recebe atendimento adequado. É preciso preservar a saúde física e mental do familiar que cuida do doente, pois assim este cuidador poderá dar assistência melhor e por mais tempo que uma pessoa sobrecarregada e exausta. O aconselhamento torna-se às vezes, primordial para o acompanhamento dos pacientes demenciados e de seus cuidadores (Bennett, 2003).

Referências:

Bennett, D. A. Doença de Alzheimer e Outros Tipos de Demência. In: Weiner, W.J.; Goetz, C. G. (Orgs,). Neurologia para o não especialista – Fundamentos básicos da Neurologia Contemporânea. Editora Santos, São Paulo, ano 2003. p.233-234.

Groisman, D. Oficinas terapêuticas para idosos com demência. Rio de Janeiro (RJ): IPUD, 2002.

Marucci M.F.N; Barbosa,A.R. – Estado nutricional e capacidade física. In: Lebrão ML e Duarte Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

Najas, M.; Pereira, F.A.I. Nutrição. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 838 – 845.

Neri, A.L.; Carvalho, V.A.M.L. O bem-estar do cuidador. Aspectos Psicossociais. In: Freitas, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 778-789.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Vollman, J.; Burke, W. J.; Kupfer, R. Y.; Tessler, S.; Friedel, D. M.; Ozick, L. A.; Gillick, M. Rethinking the role of tube feeding in patients with advanced dementia. NEJM, 342:206-10, 2000.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

O diagnóstico sindrômico de demência depende da avaliação objetiva do funcionamento cognitivo e do desempenho nas atividades de vida diária (Caramelli e Barbosa, 2002).
Cada um desses prejuízos cognitivos gera perdas significativas também no funcionamento das capacidades funcionais e sociais, o que representa um sensível declínio em relação a um nível anteriormente superior de funcionamento (Forlenza e Caramelli, 2000; Busse e Blazer, 1999).

O desempenho em atividades de vida diária, tanto atividades instrumentais quanto atividades básicas, pode ser verificado por escalas ou questionários de avaliação funcional, que são aplicados ao familiar ou ao cuidador do paciente. O desempenho nas atividades básicas da vida diária é parâmetro amplamente aceito e reconhecido, pois permite uma visão mais precisa quanto à gravidade das doenças e suas seqüelas. Existe usualmente nas demências uma hierarquia de comprometimento funcional, em que as atividades instrumentais são acometidas mais precocemente que as atividades básicas, razão pela qual, quando do diagnóstico inicial, deve ser dada preferência à avaliação das atividades instrumentais (Caramelli e Barbosa, 2002).

A avaliação cognitiva pode ser iniciada com testes de rastreio, como o mini-exame do estado mental (Minimental – MEEM) (Folstein et al, 1975; Caramelli e Barbosa, 2002), devendo ser complementada por testes que avaliam diferentes componentes do funcionamento cognitivo. Para esta finalidade, podem ser empregados testes breves, de fácil e rápida aplicação pelo clínico, como os de memória, os de fluência verbal e o desenho do relógio (Caramelli e Barbosa, 2002). Estes testes permitem distinguir o paciente demente do não-demente, mas não são eficazes para fazer o diagnóstico diferencial entre Alzheimer e outros tipos de demência (Bennett, 2003).

No Brasil, o MEEM foi traduzido e adaptado por Bertolucci et al. (1994). Nesse estudo, que se tornou uma referência obrigatória em nosso meio, foi demonstrada a importância da escolaridade no escore total do teste. O teste foi aplicado em 530 indivíduos, classificados segundo suas idades e escolaridades e constatou-se que ao comparar os quatro níveis de escolaridade (analfabetos, baixa, média e alta) foram obtidas diferenças estatisticamente significativas entre os escores, exceto para os indivíduos de baixa e média escolaridade quando comparados entre si. Os pontos de corte para o MEEM segundo o nível de escolaridade em nosso meio são: 13 pontos para analfabetos, 18 para escolaridade média (até 8 anos de instrução formal) e 26 para indivíduos de alta escolaridade (mais de 8 anos) (Abreu, Forlenza, Barros, 2005). Embora, não substitua uma avaliação completa e seja pouco sensível para detectar variações sutis na cognição, o MEEM é amplamente utilizado pelos profissionais da área.

A avaliação neuropsicológica detalhada é especialmente útil nos estágios iniciais de demência, onde os testes breves podem ser normais ou apresentar resultado limítrofe. As baterias neuropsicológicas constituem-se em seqüências de testes que avaliam comportamento e cognição. Podem ser padronizadas (compostas pelos mesmos testes) ou flexíveis (compostas por testes agrupados de acordo com a necessidade). São importantes para elaboração de planos de reabilitação e políticas de prevenção de saúde mental. Além disso, facilitam o estabelecimento do perfil cognitivo basal antes, durante e depois de tratamentos, bem como colaboram para o diagnóstico diferencial em condições que envolvam prejuízo cognitivo.

Esta avaliação pode fornecer dados relativos ao perfil das alterações cognitivas, importantes para estabelecer o diagnóstico diferencial de algumas formas de demência (Caramelli e Barbosa, 2002).

Muitos casos de demência são tratados pelo médico clínico e apenas uma pequena porcentagem recebe cuidados em centros especializados. Numerosos outros casos passam despercebidos, pois infelizmente, o médico não procura pela demência ou não a reconhece. A demência se instala, freqüentemente, ao longo de muitos anos. Durante a maior parte desse tempo o paciente não está completamente incapacitado, sendo capaz de funcionar melhor num ambiente familiar e estável. Muitas famílias estão, além disso, decididas a cuidar dos parentes dementes. Portanto, quanto mais o médico se ater à demência maior será a oportunidade de melhorar consideravelmente a vida do paciente e das pessoas que o cuidam (Bennett, 2003).

Referências:

Abreu, I.D., Forlenza, O.R., Barros, H.L. Doença de Alzheimer: correlação entre memória e autonomia. Revista Psiquiátrica Clínica, v.32 n.3; São Paulo; maio/jun., 2005.

Bennett, D. A. Doença de Alzheimer e Outros Tipos de Demência. In: Weiner, W.J.; Goetz, C. G. (Orgs,). Neurologia para o não especialista – Fundamentos básicos da Neurologia Contemporânea. Editora Santos, São Paulo, ano 2003. p.233-234.

Busse, E.W.; Blazer, D.G. Psiquiatria Geriátrica. 2.ed. Porto Alegre. Ed. Artmed, 1999. p.481.

Caramelli, P, Barbosa, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria, vol. 24, supl. 1. São Paulo, 2002.

Forlenza, O.V.; Caramelli, P. Neuropsiquiatria Geriátrica. São Paulo. Ed. Atheneu, 2000. p. 687.