Dicionário

Demência é definida como a perda progressiva e persistente de múltiplas áreas das funções intelectuais, sem relação com o delirium, e secundária a lesão cerebral (funcional ou anatomicamente definida). Do ponto de vista operacional, existe um distúrbio de três ou mais das nove áreas intelectuais: memória, linguagem, percepção (especialmente visuo-espacial), praxias, cálculo, conhecimento conceitual e semântico, funções executivas, personalidade ou comportamento social e atenção ou expressão emocional.

Demência com corpos de Lewy (DCL)

A demência com corpos de Lewy é considerada uma demência primária que acomete as regiões frontais-subcorticais. devendo ser diferenciada das outras doenças que compõe a síndrome demencial frontais-subcorticais ( veja abaixo).

Esse tipo de demência primária, ocorre de forma esporádica, e, freqüentemente é subdiagnosticado. Porém, corresponde a segunda causa dentre as demências primárias, a primeira é a doença de Alzheimer. Não foram observados fatores de risco no determinismo da demência, afora os casos familiais. Pessoas acometidas pela demência com corpos de Lewy têm uma sobrevida de cinco a sete anos, havendo relatos de sobrevida de 2 a 20, em função da qualidade do suporte assistencial e da intensidade dos sintomas.

A demência por corpos de Lewy apresenta como características clínicas um declínio cognitivo progressivo de intensidade suficiente para interferir na vida social da pessoa. O quadro de demência pode estar ausente no início da doença, mas usualmente evidente quando quadro está bem avançado. O deficits em testes de atenção e habilidades fronto-subcorticais e visuo espaciais podem ser os mais evidentes.

Geralmente, os pacientes apresentam flutuações cognitivas com variação pronunciada na atenção e alerta; alucinações visuais recorrentes bem elaboradas e detalhadas, além de síndrome parkinsoniana espontânea. Outros sintomas auxiliam no diagnóstico, como quedas repetidas, síncopes ou perdas transitórias da consciência e alucinações de outras modalidades (auditivas, olfativas, gustativas).

Histopatologia - Os estudos histológicos mostram depósitos de a-sinucleína (vide figura), parkina são os constituintes do corpúsculo de Lewy que podem ser encontrados na demência relacionada à doença de Parkinson e na demência com corpos de Lewy (localização cortical e subcortical difusa).

Achados laboratoriais - Na ausência de marcador biológico específico, o diagnóstico clínico da demência com corpos de Lewy está fundamentado na aplicação de critérios clínicos.
A investigação laboratorial é negativa, salvo o exame do líquor que pode revelar um aumento da dosagem da proteína Tau e redução do ácido homovanílico sem benefício claro para o diagnóstico diferencial. A RNM pode estar normal ou evidenciar atrofia generalizada, predominando nos lobos temporais, embora o grau de magnitude seja incomparável quando cotejada aos achados da doença de Alzheimer.
Na tomografia por emissão de fóton único (do inglês SPECT) ou na tomografia por emissão de pósitrons (do inglês PET) é habitual a detecção de hipometabolismo na região occipital ou, então, na região têmporo-parietal, esta última similar e menos intensa do que àquela observada na doença de Alzheimer. Esses achados de hipometabolismo podem ainda estender-se às regiões frontais.

Tratamento - Além das medidas gerais, os anticolinesterásicos também apresentam algum benefício para a demência com corpúsculos de Lewy.

* Demências frontais-subcorticais
Na síndrome demencial frontais-subcorticais o predomínio lesional da atrofia ocorre nas estruturas subcorticais e os sintomas e sinais motores geralmente precedem o aparecimento do declínio cognitivo. As doenças mais freqüentemente implicadas são:
· Doença de Parkinson idiopática;
· Síndromes parkinsonianas;
· Demência com corpos de Lewy;
· Paralisia supranuclear progressiva;
· Degeneração corticobasal;
· Doença de Huntington.

Referências:

McKeit IG, Galascko D, Kosaka K, Perry EK, Dickson DW, Hansen LA et al. Consensus guidelines for the clinical ad pathologic diagnosis fo dementia with Lewy bodies (DLB): report of the consortium on DLB international workshop. Neurology. 1996:47:1113-1124.

Sink KM & Yaffe K. Cognitive impairment and dementia. In: Landefeld at al, Current geriatric, diagnosis and treatment, USA, McGraw-Hill Companies, P 60-73, 2004.

Boeve BF, Silber MH, Ferman TJ, Kokmen E, Smith GE, Ivnik RJ, et al. REM sleep behavior disorder and degenerative dementia: an association likely reflecting Lewy body disease. Neurology, 1998;51:363-370.

Resenha

Colaboradora: Larissa Franceschetti Lopes Cunha *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Demência e Doença de Alzheimer

O aumento da expectativa de vida da população fez com que a demência passasse a ser um dos mais importantes problemas de saúde pública. A incidência e prevalência das demências aumenta com a idade, após 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10% e após os 75 anos de idade é de 15 a 20% segundo o Instituto de Geografia e Estatística(IBGE). A demência é um quadro de diminuição progressiva da função cognitiva.

Segundo Matheus Papaléo Netto as formas de demência são: demência senil do tipo Alzheimer, demência por múltiplos infartos, além de outras como: deficiência de vitaminas, hipotireodismo e infecções.

Demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio progressivo e global das funções cognitivas, na ausência de um comprometimento agudo do estado de consciência, e que seja suficientemente importante para interferir nas atividades sociais e ocupacionais do indivíduo. O diagnóstico de demência exige a constatação de deterioração ou declínio cognitivo em relação à condição prévia do indivíduo.

Dentre os critérios clínicos mais utilizados para o seu diagnóstico incluem-se o comprometimento da memória e, ao menos, um outro distúrbio como apraxia, agnosia e afasia. Tal declínio interfere nas atividades da vida diária e, portanto, na autonomia do indivíduo. A abordagem do paciente com demência deve incluir, sempre, a avaliação e monitoramento das habilidades cognitivas, da capacidade para desempenhar atividades da vida diária, do comportamento e da gravidade global do quadro.

A demência do tipo Alzheimer é a mais comum entre as demências em idosos. São 15 milhões de indivíduos acometidos pela Doença de Alzheimer em todo o mundo e sua prevalência vem aumentando de forma significativa, e no Brasil 500 mil pessoas são acometidas por esta doença .

Dentre todas as demências, a Doença de Alzheimer é a que mais ocupa espaços nas publicações e nos debates nos eventos científicos, bem como na mídia em geral. Tal assunto tornou-se mais evidente especialmente depois que personalidades do meio político, artístico e cultural, no âmbito internacional, declararam publicamente que eram portadoras dessa doença. Além disso, nos países desenvolvidos, os altos custos dos tratamentos da demência se avolumaram como nunca antes observado. O aumento dos gastos públicos e privados com os cuidados a um número crescente de portadores da doença provocou forte canalização de investimentos em recursos materiais e humanos em favor da pesquisa e intervenção com os portadores e suas famílias.

A doença de Alzheimer descrita pelo neuropatologista alemão Alois Alzheimer em 1907, é uma afecção neurodegenerativa progressiva e irreversível de aparecimento insidioso, que compromete as áreas do cérebro responsáveis pela memória, pensamento e linguagem .

A principal causa de declínio cognitivo em adultos, DA, sobretudo em idosos, representando mais da metade dos casos de demência. A idade é o principal fator de risco: sua prevalência passa de 0,7% aos 60-64 anos de idade para cerca de 40% nos grupos etários de 90 a 95 anos. Isso revela a magnitude do problema no Brasil, onde já vivem cerca de 15 milhões de indivíduos com mais de sessenta anos. A etiologia é desconhecida. Os fatores de risco para a doença de Alzheimer são: história familiar de demência, idade, presença da isoforma E4 da apolipoproteína E, trissomia do cromossomo 21, Síndrome de Down, sexo feminino, traumatismo craniano e exposição ao alumínio. Mutações dos cromossomos 1, 14 e 21 (raras) determinam doença de início precoce e herança autossômica dominante .

Três estágios são caracterizados pela doença de Alzheimer: leve, moderado e grave. Cada estágio pode durar alguns anos. No estágio leve os sintomas são: esquecimento de eventos recentes, comprometimento do aprendizado de novas informações, desorientação têmporo-espacial, dificuldade em realizar tarefas complexas, necessidade de ser lembrado sobre os cuidados pessoais e higiene. No estágio moderado os sintomas são: esquecimento eventual do nome e identidade de familiares e amigos, dificuldades com a noção de tempo, confusão aguda e crônica, agnosia, afasia, anomia, fala menos espontânea e complexa, perda da iniciativa, dificuldade em realizar as atividades da vida diária (AVDs), incontinência urinária e fecal, irritabilidade, agressividade, delírios, alucinações e perambulação.

No estágio Grave os sintomas mais freqüentes são: problemas com a memória de longo prazo, perda gradual da orientação de tempo e espaço, comunicação por modo não verbal, perda total da independência, aparência fragilizada , Irritabilidade extrema e mudança de personalidade.

O diagnóstico clínico da doença de Alzheimer se baseia na observação do quadro clínico compatível e na exclusão de outras causas de demência por meio de exames laboratoriais e de neuroimagem estrutural. A tomografia computadorizada e, particularmente, a ressonância magnética revela atrofia da formação hipocampal e do córtex cerebral, de distribuição difusa ou de predomínio em regiões posteriores. Esses pacientes preenchem os critérios diagnósticos da denominada doença de Alzheimer provável. Outra possibilidade é o diagnóstico de doença de Alzheimer possível, em que os pacientes apresentam variações na forma de apresentação ou evolução clínica e também nos casos em que outras condições passíveis de produzir demência estejam presentes, porém sem serem consideradas, com base em juízo e experiência clínica, responsáveis pelo quadro demencial. O diagnóstico definitivo só é possível por exame anatomopatológico.

O tratamento da doença de Alzheimer envolve estratégias farmacológicas e intervenções psicossociais para o paciente e seus familiares. Inúmeras substâncias psicoativas têm sido propostas para restabelecer ou preservar a cognição do paciente demenciado. Contudo, os efeitos limitam-se a um retardo na evolução natural da doença, permitindo apenas uma melhora temporária do estado funcional do paciente. Os inibidores da acetilcolinesterase são as drogas hoje licenciadas para o tratamento específico da doença de Alzheimer. Tem efeito sintomático discreto sobre a cognição, algumas vezes beneficiando também as alterações não-cognitivas da demência. Porém apresentam efeitos colaterais importantes.

Referências:

Almeida OP, Crocco EI. Percepção dos déficits cognitivos e alterações do comportamento em pacientes com doença de Alzheimer. Arq Neuro-Psiquiatr, v.58 (2), p. 292-299, 2000.

Barbosa AR, Souza JMP, Lebrão ML, Laurenti R, Marucci MF. Diferenças em limitações funcionais de idosos brasileiros de acordo com idade e sexo: dados da pesquisa SABE. Cad Saúde Pública; 21(4): 1177-85,2005.
Brasil. Instituto Brasileiro de Estatística e Geografia. Perfil dos idosos responsáveis pelos domicílios Disponível em:
http://www.ibge.com.br/home/presidencia/noticias/25072002pidoso.shtm

Marzide MHP. A política nacional de atenção ao idoso e a capacitação dos profissionais de enfermagem. Rev Latinoam Enfermagem [periódico na internet]. 2003 Nov- Dez Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11692003000600001&1

Netto MP. Gerontologia- a velhice e o envelhecimento em visão globalizada.São Paulo: Atheneu;2000. p.146-59, 181-4, 343-4.

Nitrini R. & Caramelli P (2003) Demências. In: Nitrini, L.E. Bacheschi (orgs). A neurologia que todo médico deve saber. São Paulo: Editora Atheneu (pp. 323-334).

Papaléo Netto M, Carvalho Filho ET, Salles RFN. Fisiologia do envelhecimento. In: Carvalho Filho ET, Papaléo Netto M, editores. Geriatria: fundamentos, clínica e terapêutica. 2. ed. São Paulo: Atheneu; 2005. p. 43-62.

Paula JAM, Diogo MJD. Avaliação da capacidade funcional motora em idosos atendidos em ambulatório de hospital universitário: análise comparativa de dois instrumentos. Rev Panam Salud Publica. 2007.
Rosa ALCS, Amendoeira MCR, Cavalcanti MT. Relações entre gênero e cuidados com o idoso demenciado. Disponível em: http://www.aperj.com.br/rev3_mat5.htm