Dicionário

Melanócitos
Os melanócitos compõem 13% das células da epiderme. O corpo dessas células localiza-se apenas na camada basal. Ao contrário dos queratinócitos, os melanócitos não se multiplicam. O número de melanóciots é igual em todas as raças. O que muda é a sua forma e atividade (morfologia), tamanho, disposição, e o número de grãos de melanina, fatores determinados geneticamente. No entanto, conforme o local da pele, há maior ou menor quantidade e melanócitos. No rosto, na aréola mamária e no saco escrotal há o triplo de melanócitos de outras regiões. De modo geral sua quantidade gira em torno de 1.500 por mm2.

A forma dentrítica dos melanócitos permite o contato com muitos queratinócitos, por volta de 32, na camada basal. Há cerca de 10 queratinócitos para cada melanócito, o que facilita a distribuição dos melanossomas.

Melanina e Melanogênese

Os melanócitos têm a função de produzir a melanina - pigmento que ao mesmo tempo protege a pele da ação da radiação ultravioleta e lhe confere cor.

Melanogênese é o processo pelo qual se forma a melanina. A melanina é produzida exclusivamente pelos melanócitos e está contida em organelas chamadas melanossomas. Os melanossomas são transferidos aos queratinócitos vizinhos (Figura).

Fatores que estimulam e influenciam a produção de melanina

Genéticos – pigmentação constitucional.

Hormonais – o hormônio melanotrófico produzido pela hipófise estimula a produção de melanina, enquanto a melantonina a inibe; a produção de melanina também é estimulada pela alta taxa de hormônio sexual feminino, principalmente a progesterona durante a gravidez, ou pelo uso de anticoncepcionais; e também se dá através da tirosina produzida pela tireóide.

Ambientais – a radiação ultravioleta A é mais importante para a pigmentação que a radiação ultravioleta B.

Químicos – substancias fotossensibilizantes como ácidos psoralênicos.

Alimentares – carência e hiperdosagem de várias vitaminas.

Agressões – agressões seguidas de processo inflamatório, como depilação, extração agressiva de comedóes e cicatrização pós-cirúrgicas, podem levar ao aumento na produção de melanina se a região for exposta ao sol. Nesses casos, o processo recebe o nome de melanogênese pós-inflamatória.

Interpretação clínica

• Mulher de 46 anos se apresenta para consulta médica com queixa de fadiga crescente e distúrbios gastrointestinais, atribuindo-os a “uma gripe”. Perdeu 3,5 kg e vem sentindo mal-estar crônico por vários meses; no entanto, ouve comentários freqüentes, do esposo, sobre a cor da sua pele. Sofre de artrite reumatóide desde a adolescência e usou corticosteróides até 6 meses atrás, quando parou por vontade própria. Achava-se assintomática e não via motivos para continuar com a medicação. Não fuma ou usa álcool ou drogas.

Como entender e orientar o caso?

Ao parar o uso do corticosteróide de forma abrupta, a paciente, ficou sem o cortisol orgânico*, cuja produção é regulada pela liberação do hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária (também chamada de hipófise). Veja figura. Esta é a causa mais comum de insuficiência adrenal, ou seja, a supressão da função do eixo Hipotálamo/pituitária/adrenal por terapia exógena com glicocorticóides, que está relacionada à dose e o tempo de uso da medicação.

Aspectos clínicos - A insuficiência adrenal pode ser devido à produção diminuída de hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo ou do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária, nesse caso é denominado de hipoadrenalismo central ou secundário, ou a uma insuficiência da glândula adrenal (orgão-alvo), situação que é denominada hipoadrenalismo primário.

Embora os hipoadrenalismos primário (adrenal) e secundário (hipotálamo, pituitária) compartilhem muitas características relacionada à produção deficiente de cortisol, existem diferenças cruciais nos dois tipos. A presença de hipercalemia, hiperpigmentação e acidose não-anion gap se associam à insuficiência adrenal primária, mas não ao hipoadrenalismo central.

Sinais e sintomas do hipoadrenalismo - Fraqueza, fadiga, letargia, anorexia, vômitos, constipação, dor abdominal, diarréia, tontura postural, hipotensão, dor muscular e articular, cefaléia, perda de peso, azotemia pré-renal, hipoglicemia ocasional, hipercalcemia e hiponatremia.

Testes diagnósticos - Nos pacientes ambulatoriais (como o caso apresentado), os testes preferidos para se fazer o diagnóstico de hipoadrenalismo são cortisol sérico matinal ou teste de estímulo com a cortrosina. O cortisol sérico matinal é útil se os níveis forem muito baixos ou muito altos. Se um cortisol sérico matinal for menor que 3 ug/dL, o paciente tem insuficiencia adrenal e nenhum outro teste de cortisol é necessário. Se o nível for maior que 18 ug/dL (na ausência de excesso de globulina ligada ao cortisol**), o eixo está intacto e nenhum outro teste é necessário. Em casos de valores intermediários devem ser realizados testes de acompanhamento.

** Da mesma forma que os níveis séricos do T4 (hormônio tireoideano) são afetados pela quantidade de globulina ligadora à tireóide, o nível medido de cortisol é afetado pela quantidade de sua proteína ligadora predominante, a globulina ligadora ao cortisol (CBG). O estrogênio é a causa mais comum de produção hepática elevada de CBG, resultando em níveis mais altos do cortisol sérico medido. Cirrose, síndrome nefrótica e hipertireoidismo podem diminuir a CBG e, portanto, os níveis séricos medidos de cortisol podem ser extremamente baixos.

Comentários do caso

A história clínica fala a favor de uma insuficiência adrenal primária, por interrupção abrupta do uso do corticosteróide, inibindo o eixo hipotálamo/pituitária/adrenal. Resultando nos sintomas gerais da insuficiência adrenal e hiperpigmentação. Apesar o caso mostrar esta tendência, não devemos deixar de investigar o funcionamento do eixo, com a realização dos testes diagnósticos apresentados acima. A dosagem de ACTH é útil para diferenciar insuficiência adrenal primária, da secundária, pois este está elevado na IA primária.

A terapia pode ser voltar o uso medicamentos (corticosteróide) que a paciente deixou de tomar, porém deve-se estuda a imagem da adrenal, excluindo-se atrofias decorrente de adrenalite auto-imune.

* Os glicocorticóides, primariamente o cortisol, são produzidos pelo córtex adrenal. Os níveis endógenos de cortisol são maiores no início da manhã e mais baixos à noite. Fenômenos como, febre, hipotensão, hipóxia, ou a diminuição do cortisol sérico resultam em produção aumentada de CRH, ACTH com o propósito de fazer o cortisol voltar aos parâmetros normais.

Veja mais - Glândula Adrenal - Insuficiência: Doença de Addison

Veja mais - Melanina e Melanogênese

Referências:

Grinspoon SK, Biller BM - Clinical review 62: Laboratory assessment of adrenal insufficiency. J Clin Endocrinol Metab. 1994;74:923-931.

Chrousos GP - The hypothalamic-pituitary-adrenal axis and immune-mediated inflammation. N Engl J Med 1993;332:1351-1362.

Oliveira A, Nácul FE - Insuficiência Adrenal no Paciente Crítico: Artigo de Revisão. JBM 2004;87(2):81-90.

Resenha

O córtex da glândula suprarenal (adrenal) secreta três categorias de hormônios: glicocorticóides (cortisol), mineralocorticóides (aldosterona) e androgênos(testosterona).

A produção do cortisol é regulada pela liberação do hormônio liberador da corticotropina (CRH) do hipotálamo e do hormônio adrenocorticotrópico (ACTH) da glândula pituitária, enquanto que a secreção de aldosterona é primariamente regulada pelo sistema renina-angiotensina e pelas concentrações séricas de potássio.

O hiperaldosteronismo primário caracteriza-se pela hipersecreção de aldosterona, na ausência de estímulo definido, não acompanha de aumento da renina e que se manifesta, como hipertensão arterial secundária. Sua incidência nos hipertensos com idade entre 30 e 50 anos e de 0.5 a 1.0%, sendo mais freqüente nas mulheres.

O adenoma da glândula supra-renal é encontrado em 60 a 90% dos casos, entretanto, o hiperaldosteronismo idiopático, o carcinoma da córtex adrenal, o hiperaldosteronismo suprimível com dexametasona, podem também ser responsável pela doença.

No quadro clínico clássico ocorre hipertensão arterial, hipocalemia (paresia, fraqueza, cefaléia, câimbras, poliúria) e alcalose metabólica (parestesias, tonturas), descrito inicialmente por Cohn em 1955.

A baixa incidência diagnóstica pode ser explicada pela pouca especificidade das manifestações clínicas e principalmente porque os pacientes geralmente usam diuréticos espoliadores e potássio no tratamento, mascarando o quadro clínico.

A dosagem de potássio em duas ocasiões - no momento do diagnóstico da hipertensão arterial e 10 a 14 dias após a retirada de diuréticos em pacientes com manifestações de hipocalemia clínica ou eletrocardiográfica - pode ser um pista acessível para futuras investigações.

A remoção do tumor leva, na maioria das vezes (90%) a cura, sendo que os demais casos fica mais fácil o controle medicamentoso da HAS.

Referências:

Maestrello MCA, Goncalves MC, Caniello CA, Nakazone S, Franca HH - Hiperaldosteronismo primário com angina e arritmia. Arq Bras Cardiol, 1991;56(2):143-145.

Cohn JW - Primary aldosteronism : a new clínical syndrom. Clin Lab Med, 1955;45:3-15.

Resenha

A Síndrome de Cushing resulta da hipersecreção continua de cortisol endógeno. Clínicamente encontramos fraqueza da musculatura proximal, osteoporose, equimoses espontâneas e hipocalcemia. Outros achados menos específicos são: obesidade centrípeta (abdominal), membros “finos”, gibosidade, pletora, leucocitose, estrias violáceas e hirsutismo (pelos no rosto).

A síndrome de Cushing pode ser causada por:

1. Neoplasias adrenais secretoras de cortisol.

2. Doença de Cushing - hipercortisolismo secundário a hipersecreção de ACTH hipofisário.

3. Devido a secreção ectópica de ACTH.

As principais complicações cardiovasculares da Síndrome de Cushing são: hipertensão arterial sistêmica, acidentes vasculares cerebrais, hipertrofia ventricular esquerda e insuficiência cardíaca congestiva.

Diagnóstico - Além da sintomatologia clínica, que faz a suspeita de síndrome de Cushing, esta ultima pode ser confirmada e diferenciada em suas várias etiologias através de testes laboratóriais, procedimentos radiológicos e com o uso da Medicina Nuclear, ultra-sonografia e tomografia computadorizada.

Na suspeita de síndrome de Cushing devemos dosar o cortisol e os 17-hidroxiesteróides da urina, colhida por um período de 24 horas. No caso do cortisol atingir níveis acima de 7mg/dl e dos 17-hidroxiesteróides, níveis acima de 7mg/g de creatinina, devemos realizar o teste de supressão com o dexametasona, usando 0.5 mg de 6/6 horas, por dois dias e avaliando novamente o cortisol plasmático e os 17-hidroxiesteróides na urina de 24 horas.

Se, em resposta a tentativa de supressão o cortisol não cair abaixo de 5mg/dl e os 17-hidrõesteróides urinários abaixo de 2 mg/dl de creatinina, estabelece-se o diagnóstico de hipercortisolismo.

Na síndrome de Cushing há perda do ritmo secretório normal do cortisol. Pacientes acometidos têm valores alto continuadamente, nas 24 horas diárias. O nível do cortisol plasmático nesses pacientes raramente esta abaixo de 7 mg/dl, variando, na maioria, entre 15 e 35 mg/dl. Naturalmente, esta faixa se sobrepõe aos valores normais matinais, que variam entre 12 e 25 mg/dl. Porém, separam-se claramente dos valores normais noturnos, situados entre 1 e 8 mg/dl. Por isso, na síndrome de Cushing há grande valor a dosagem do cortisol noturno, e pouco a avaliação do cortisol matinal.

Como vimos anteriormente o diagnóstico topográfico da glândula hipersecretora se faz com exames radiológicos, ultrassonográficos, tomográficos e com o uso da medicina nuclear.

Tratamento - O tratamento utilizado para a Doença de Cushing (hipercortisolismo secundário a hipersecreção de ACTH hipofisário) e a radioterapia convencional com cobalto-60 em doses de 4000 a 5000 rads por mês, isoladamente ou em associação a hipofisectomia. Os resultados mostram curas em 20% nos adultos.

A terapia para a Síndrome de Cushing Adrenal ou devido a secreção ectopia de ACTH (tumoral) consiste na retirada da grândula produtora e anti-neoplásicos se for o caso.

O tratamento da cardiopatia e da hipertensão arterial sistêmica é feita da maneira clássica com diuréticos, hipotensores e cardiotônicos, até o controle da causa que provocou a Síndrome de Cushing.

Referência:

Cardoso GP, Carvalho MC, Maia MGCM, Fonseca RCV - Síndrome de Cushing. Atualização. Ars Cvrandi, 1988;21(6):104-108.

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