Resenha

O viver sem dor nos joelhos

Colaborador: Adalberto Jose de Oliveira Neto *

* Médico e pós-graduado do curso de Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A viscossuplementação é a reposição das propriedades reológicas do líquido sinovial (LS) através da injeção de ácido hialurônico (AH) de alto peso molecular (PM) dentro do espaço intra-articular. Existe na Europa há mais de dez anos; no Canadá, desde 1992; nos Estados Unidos, desde 1997; e no Brasil, desde 1999 (Cohen, 2002 e Rezende, 2006).

Sabe-se que o LS de articulações artrósicas (OA) apresenta elasticidade e viscosidade muito inferiores àquelas de articulações normais. Esta viscoelasticidade diminuída altera a força de transmissão mecânica à cartilagem, aumentando sua suscetibilidade a traumas mecânicos e ao desgaste natural. A diminuição das propriedades reológicas do LS resultam de um tamanho molecular menor e de uma concentração menor de hialuronato no LS. Isso levou ao conceito do tratamento de viscossuplementação da OA do joelho por meio da infiltração de hialuronato ou de seus derivados numa tentativa de retornar a elasticidade e a viscosidade do LS ao normal (Cohen, 2002 e Rezende, 2006).

As propriedades viscoelásticas do AH dão ao LS propriedades de absorção de choque e de lubrificação, enquanto seu tamanho molecular grande e hidrofilia servem para reter fluido na cavidade articular. O AH restringe a entrada de proteínas plasmáticas grandes e de células no LS, mas facilita a troca de solutos entre os capilares da sinóvia, a cartilagem e outros tecidos articulares. O AH forma uma capa pericelular ao redor das células, interage com mediadores pró-inflamatórios e se liga a receptores celulares tais como determinante de clones (cluster determinant -CD) 44 e receptor para motilidade mediada por hialuronato (RHAMM), onde modula a proliferação celular, a migração e a expressão genética. Todas estas propriedades físico-químicas e biológicas do AH são dependentes do PM (Rezende, 2006; Holm et al., 1997).

Atividade condroprotetora

A viscossuplementação alivia os sintomas da osteoartrose, e pode, talvez, inibir a degeneração da cartilagem articular, pela estimulação da via anabólica dos condrócitos (modulando a proliferação celular, a migração e a expressão genética de condrócitos com atividade reparadora) e pela lavagem da articulação com radicais livres (Rezende, 2006).

Estudos clínicos sobre viscossuplementação

Há três meta-análises entre 2004 e 2005 sobre viscossuplementação. Uma delas encontra-se em Bellamy et al. (2005), em que mostram efeitos benéficos na dor, na função e na avaliação global do paciente tratado com ácido hialurônico para a artrose.  Há evidência clínica de efeito modificador da doença osteoartrósica (condroproteção), quer o acesso seja por raios-x, artroscopia ou análise histológica mostrando melhora da superfície da cartilagem, densidade e viabilidade de condrócitos. Os principais estudos nesta linha de condroproteção foram realizados com o Hyalgan (no Brasil, Polireumin).

As três formulações presentes no mercado nacional (Polireumin, Suprahyal e Synvisc) têm estudos randomizados e multicêntricos mostrando que são bem toleradas, sem efeitos adversos sistêmicos, com melhora da dor e da função. Os resultados de trabalhos multicêntricos dão suporte ao impacto positivo da terapêutica com ácido hialurônico sobre as alterações estruturais da OA do joelho.
A injeção intra-articular de AH demonstrou eficácia e segurança no tratamento da OA do joelho. Entretanto, cada AH presente no mercado é distinto conforme a forma de fabricação, PM, concentração e regime de tratamento. Portanto, sugere-se ponderar as evidências de cada produto ao invés de assumir que são todos iguais. Há hipóteses e evidências clínicas que suportam a idéia de que a terapia com AH pode ser modificadora da doença osteoartrósica. A injeção intra-articular de AH pode dar ao médico a oportunidade de tratar os sintomas e a doença simultaneamente (Rezende, 2006).

Aplicação

Na prática, a dosagem preconizada é de três a cinco ampolas intra-articulares sendo uma aplicação semanal. Tem início de ação mais lento, 2-5 semanas, porém seu efeito é mais prolongado de 4-12 meses (Bellamy et al., 2006; Lo Gullo, 1991).

Veja – Osteoartrose de joelho – Gonartrose

Referências:

Bellamy N, Campbell J, Robinson V, Gee T, Bourne R, Wells G. Viscosupplementation for the treatment of osteoarthritis of the knee. Cochrane Database Syst Rev 2006; Apr 18; (2):CD005321.

Cohen M, Carvalho RT de.Tratamento não cirúrgico das lesões condrais do joelho. Revista do joelho 2002; 2(1).

Holm G, Angelin B de, Faire U, Fagrell B, Ljunghall. Journal of Internal Medicine 1997; 242: 57-60. Hyaluronan: Clinical perspective.

Lo Gullo R,  Bartolone S, Lagana A, Marino A, Allegra A, Saitta A. European Review   for Medical & Pharmacological Sciences 1991; XIII:
127-132 clinical investigation on hyaluronic acid in the treatment of gonoarthrosis.

Rezende MU de. Viscossuplementação no tratamento da osteoartrose de joelho. Revista do joelho 2006; Edição 3 jan/fev2006.