Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Distúrbios do Sono e alterações Comportamentais

A privação do sono, teve seus estudos iniciais em 1894 por Marie de Manacéine realizada em animais, prosseguindo ainda em 1912 com uma série de estudos de alteração do comportamento em cães, passados um período de privação do sono. Em 1953, Aserinsk e kleitman  identificaram o sono REM no homem e puderam comprovar as pesquisas mediante a supressão dessa fase do sono.

Sabemos hoje que a privação do sono interfere negativamente na qualidade de vida do homem e na produtividade, também no aumento do índice de acidentes.

O primeiro estudo de privação seletiva de sono no homem, foi realizado por Dement (1960) e consistia em acordar os voluntários no início de cada episódio do sono REM. A importância em estudar sobre a privação do sono, é para melhor compreensão da função fisiológica de imunorreguladores endógenos durante o sono, e seus efeitos para o sistema imunológico uma vez que se verifica ser uma condição da atualidade, ou seja, houve uma diminuição progressiva e importante na média de duração do sono nas últimas décadas na população em geral, afetando também a população idosa.

Os fatores que contribuem para a instalação dos distúrbios do sono em idosos, são as alterações metabólicas e hormonais, os medicamentos (opiáceos), dores e mudanças do ambiente (ex. internação hospitalar), etc. Afetando o sistema imunológico, o organismo torna-se mais susceptível à infecções oportunistas.

Os efeitos neurofisiológicos da privação do sono incluem: excitabilidade, irritabilidade e dificuldade de concentração. Há trabalhos recentes que provam a estreita relação entre sono paradoxal ou REM e a consolidação da memória.

Em 1980, Miles e Dement relataram em estudos, que 90% da população idosa acima de 65 anos apresentavam queixas e problemas de sono, com fragmentação do sono noturno e inúmeros despertares. Como conseqüência desta fragmentação, o idoso desenvolve um grau de sonolência fisiológica diurna, consequentemente com alterações no padrão de sono, desenvolvendo os distúrbios, pois ele apresentará diminuição na capacidade de dormir. Outras alterações que interferem com o padrão do sono são: os problemas respiratórios durante o sono; aumento da atividade mioclônica noturna; mudanças de fase do sono; depressão e demências; dores e limitação da mobilidade, hábitos de sono insatisfatórios; refluxos gastroesofágicos; causas iatrogênicas e causas ambientais.

Dentre os distúrbios mais freqüentes nos idosos, estão as insônias, as parassonias, a hipersonia, os distúrbios do movimento noturno (síndrome das pernas inquietas) e a apnéia do sono.

Parassonias: São pouco freqüente nos idosos, considerado como distúrbios motores e autossômicos do sono por Parkes em 1986. Dizem respeito à mioclonias, (movimentos involuntários assimétricos e com assincronias na face, braços e pernas) sonambulismo, fala noturna pesadelos e confusão mental noturna.

Hipersonias: É manifestado pelo fato de dormir demais.

No idoso, a manifestação da hiperssonia, é a sonolência excessiva por dificuldade em manter a vigília e isso pode trazer conseqüências graves para o idoso, devido aumentar os riscos de acidentes domésticos e como conseqüência, aumentar o risco de mortalidade.

Apnéia do Sono: é caracterizado por um padrão respiratório anormal.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro
             Todo sábado à tarde havia aulas de catecismo, e era um martírio ter que aturar a Irmã Catarina – da congregação das Vicentinas - a falar dos pecadores e de como eram jogados de cabeça para baixo nas labaredas do inferno, onde os capetas aguardavam as almas com espetos pontiagudos e incandescentes.

            Para me livrar daquele sacrifício, engendrei um plano que eu rezava para não dar errado.

            Minha irmã já lavara meu terninho de algodão riscado e o estendera para enxugar sobre um frondoso pé de pimenta malagueta.

           Quando me vi a sós, e quase à hora da que eu considerava a torturante aula, jorrei ali todo o líquido (xixi) que vinha armazenando para aquele fim.

           Certa de que a roupa já estivesse no ponto, foi a minha irmã pegá-la para me trocar.

           Não deu para eu ir ao catecismo, mas nunca me lembro de ter levado tantas e doídas chineladas como naquela tarde de sábado!

           Chegara uma nova Irmã de Caridade - Celina – que viera substituir a Irmã Catarina.

           Era paulista – mas o povo dizia polista.  Linguajar diferente do nosso, foi logo motivo da curiosidade de todos, em especial da meninada.

           As aulas passaram a ser dadas no domingo após a missa das sete horas, e a freqüência era maciça, meninos de todo tipo, idade e condições sociais.

          Havia uns pretinhos, chorões, nariz sempre a escorrer; de calças curtas – como eu – mas só que de suspensórios de fitas, sobras do pano da calça ou da camisa. 

          Havia também umas meninas magrelas e de olhos tortos – as caolhas – de vestidos compridos e desajeitados, panos ralos que deixavam ver as calcinhas rotas e folgadas, constantemente puxadas para cima, num gesto que a Irmã não gostava.

          Na verdade, a grande freqüência dos meninos devia-se mais à curiosidade de conhecer a paulista e seu modo de falar, do que propriamente se inteirar a respeito das coisas de Deus.

          Era deveras simpática, mas saía do sério quando vínhamos com a palavra “trem”.

         Às vezes fazíamos de propósito, só para sermos corrigidos e a Irmã discorrer sobre os trens de verdade.

        Às escondidas, eu cutucava o Carlos Washington, menino bem vestido, calça de casimira, blusa de seda, um pano escorregadio – aquela lindura de encher os olhos -; sapatos de duas cores, lustrosos. Cinta preta, de fivela dourada, suspensórios de vaqueta da mesma cor da cinta. Cabelos bem penteados, partidos de lado, um cheiro gostoso de brilhantina.

        A Irmã ia passando as gravuras dos santos, dando explicações, e eu a cutucar o Carlos Washington. Quando chegava na gravura do inferno, para desviar o assunto o Carlos Washington intervinha.

        - Irmã ! – e levantando o braço – posso perguntar?

        Toda sorrisos: - Sim, Carlos Washington.

        Gaguejando, sem saber mesmo o que perguntar, o Carlos Washington se descontrolou todo.Com o dedo indicador em direção da gravura, procurando apontar para algo que não lhe era muito  familiar e a que pudesse chamar de “trem”, soltou o palavrão.

       Bum! Vem o trem novamente!

       A palavra soou como uma bomba, ou melhor dizendo, como uma heresia, pois era aula de catecismo!

       A Irmã corou, franziu os lábios, e um pesado silêncio reinou por alguns segundos, todos os olhares ora fitos na gravura, ora cravados no Carlos Washington, o menino bem arrumadinho e comportado,  filho  de um dos médicos   da cidade.

     Contendo-se, a Irmã explicou, pelo penúltima vez, o que vinha a ser  um “ trem”.

     - Mas domingo que vem – falou firme – estejam aqui às oito horas em ponto, porque pela última vez vou ensinar-lhes que trem é trem, e trarei uma porção de fotografias para conhecerem um trem de verdade!

         Nunca esperei tanto por uma aula de catecismo, e todos lá em casa ficaram admirados do meu interesse pelas coisas de Deus… 

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Durante o sono, o SNC encontra-se em intensa atividade enquanto o corpo se mantém imóvel pela inibição de suas funções atravéz das fases REM e NREM, acompanhando os ciclos do sono. Apesar do bloqueio motor que leva à imobilidade, o corpo se movimenta dezenas de vezes, o que impede as isquemias regionais do corpo evitando lesões, pois evitam a compressão das artérias.

Na fase dos sonhos (REM), o movimento ocular está presente sendo o mais peculiar dos movimentos que define a atividade onírica. Movimentos da face, mãos e pés, também estão presentes.

Sistema Respiratório

Na vigília, o Sistema Respiratório é controlado pelos comandos ventilatórios voluntários (córtex cerebral) e involuntários ou metabólicos (Tronco cerebral) que responde à hipoxemia, hipercapnia e acidose além de ter influência mecânica da caixa torácica e do parênquima pulmonar. Ocorre ainda durante o sono, perda do controle voluntário e diminui a resposta ventilatória do controle metabólico, hipotonia dos músculos respiratórios (VAS, intercostais e acessórios), levando ao estado fisiológico da hipoventilação.Quando durante o sono, a respiração é intensa, divide-se o sono NREM em instável e NREM estável e REM.

Na fase NREM instável (estágio I), observa-se aumento  do padrão respiratório (hiperventilação) ediminuição da amplitude da ventilação (hipoventilação) seguido de apnéias centrais curtas. A hiperventilação está relacionado com a vigília e a hipoventilação com o sono. Dura de 10 a 20 minutos e desaparece com o aprofundamento e estabilização do sono. Isto ocorre porque na vigília exige-se níveis menores de gás carbônico( PaCO2), e no sono requer maiores níveis de PaCO2. Resultado nesta fase é uma diminuição discreta da ventilação com aumento discreto do PaCO2 e redução  da pressão parcial do Oxigênio (O2) (PaO2).

Na fase NREM estável (estágio II, III, IV) observa-se uma regularidade na frequência e amplitude respiratória , um decréscimo na ventilação, sendo progressiva com o decorrer dos estágios I a IV. Contribui para esta hipoventilação, a caixa torácica e aumento na resistência das vias aéreas superiores.

Sistema digestivo

O sistema digestivo também sofre alterações pela diminuição da influência do SNC. De modo geral, o sono reduz a atividade do Sistema digestivo, pois inibe o fluxo da saliva. Associado à isto, ocorre redução na frequência de deglutição, diminuindo o número de contrações primárias. (Kahrilas et al., 1987; Castiglione et al.,1993).

Essa associação é importante, pois quando ocorre refluxo gastroesofágico, estando diminuído a produção de saliva e as contrações primárias, prejudicará a retirada e neutralização do material refluído para o esôfago. Este demora a perceber a presença do refluxo ácido e sua resposta é precedida pelo despertar.

As contrações secundárias (Esôfago) espontâneas, são provocadas pelas contrações do esôfago que também estão diminuídas durante o sono NREM. Na fase de sono REM, as contrações secundárias tem a mesma frequência que uma pessoa acordada. Alguns estudos demonstram que o esvaziamento gástrico é mais rápido durante o sono REM e mais lento ao despertar.

Quanto à motilidade intestinal, durante a noite, ela é mais regular, mas estudos demonstram que durante o sono a atividade do cólon está diminuída( cólon transverso, descendente e sigmóide). Com o despertar espontâneo, ocorre o aumento da atividade e com o despertar abrupto, as contrações peristálticas são segmentares.

Durante o sono pós-prandial( após as refeições), a atividade do intestino diminui e estudos demonstram que isso ocorre, pela diminuição do tônus vagal no intestino, apesar de ainda não ser completamente bem conhecido esse mecanismo, mas há possibilidades de que seja pela liberação de hormônios gastrintetinais como a Colecistocinina (Orr, 2000).

Sistema Endócrino

O impacto dos efeitos do sono no metabolismo dos hormônios, é ainda muito estudado uma vez que  em análises estudades, nota-se medidas sensíveis com o estadiamento polissonográfico., ou seja, sofrem variações. Hormonais de acordo com os efeitos sofridos durante o sono. Exemplo, dormir após a refeição, período de privação do sono, etc, mas as principais alterações na fisilogia endócrina que ocorrem durante o sono serão descritas a seguir.

Hormônio do crescimento (GH): É secretado pela hipófise anterior, controlada pelo hipotálamo que secreta um fator de liberaçãodo Hormônio do crescimento enquanto sua liberação é controlada pela somatostatina. O GH é produzido durante toda a vida. A concentração plasmática atinge o pico máximo em 90 minutos após o início do sono, estando este pico relacionado com o sono de ondas lentas(estágios 3 e 4 do sono NREM).

A secreção de GH nas primeiras horas de sono ocorrem independente de o início do sono estar atrasado, adiantado ou interrompido, mas nota-se que a privação do mesmo resulta em em uma diminuição na liberação destes hormônios, com discreto aumento no dia subsequente (efeito rebote). Seus efeitos no metabolismo do corpo são: Aumenta a síntese de proteínas das células; Diminui a intensidade de utilização dos carboidratos; Metaboliza mais gorduras para a produção de energia.

Em homens, a liberação ocorre logo após o início do sono sendo secretado num único pulso em 24 horas, enquanto nas mulheres a liberação é mais frequente, ocorre também durante o sono, mas não constituem a maioria de sua liberação.

Hormônio adrenocorticotrópico (ACTH): É secretado pela hipófise e controla hormônio do córtex supra renal, o Cortisol.. Responde pelo aumento do número de células da supra renal assim como seu grau de atividade, resultando no aumento da produção do hormônio do córtex supra renal, que contém substâncias gordurosas e alta proporção de colesterol. Portanto os hormônios secretados.pelas células do córtex supra renal são: Glicocorticóides (cortisol), Mineralocorticóides (aldosterona) e Androgênicos (testosterona).

Cortisol: Atinge maior nível às primeiras horas da manhã e menores níveis no início do sono . A reatividade do ACTH e a secreção do cortisol ocorre no período queantecede o horário de acordar. Estudos referentes aos distúrbios do sono demonstram que despertares durante o período de sono disparam pulsos de secreção de cortisol.

Aldosterona: Tem a função de regular a concentração dos íons sódio e potássio no líquido extracelular. O sistema renina-angiotensina e sistema adrenenocorticotrópico influem no perfil de liberação da aldosterona, onde seu efeito aumenta os íons sódio e diminui os íons potássio. (Armbruster et al.,1975). Os maiores picos de aldosterona coincidem com os picos de cortisol, e desse modo acredita-se que haja uma ritmicidade circadiana entre estes hormônios(Grim et al., 1974; Lightman et al, 1981).

Testosterona: No início do sono a concentração plasmática é baixa sendo que os níveis máximos ocorrem nas primeiras horas da manhã. Seu aumento noturno parece estar relacionado com a latência parao primeiro episódio do sono REM. Quando avaliado a concentração da testosterona num estudo de fragmentação do sono em homens jovens, notou-se uma atenuação do aumento noturno nos indivíduos que não atingiram o estágio REM do sono.

Hormônios Gonadotrópicos: Os hormônios gonadotrópicos são. os hormônios foliculoestimulante (FSH) e o hormônio luteinizante(LH). Como função, têm  como base, estimular o crescimento folicular ovariano, causando atividade secretora nessas células (estrogênio). No homem o FSH responde pelo início da espermatogênese e o LH pela secreção de testosterona. O FSH e LH não possuem ritmo circadiano distinto; não possuem variaçoes entre o dia e a noite (no homem). Nas mulheres a variação nos níveis de LH é modulada pelo ciclo menstrual.

Progesterona: Atua na reprodução, na qualidade do sono, humor, memória, aprendizagem, apetite, atividade sexual e é um potente estimulante do sistema respiratório. Foi associado à diminuição do número de apnéias centrais e obstrutivas em homens. (Andersen et al, 2006).

Sono e Reposição Hormonal: A terapia de reposição hormonal ( estrogênio e progesterona) atua de modo benéfico na qualidade do sono e na presença de distúrbios respiratórios do sono.Mostrou redução na queixa subjetiva de ronco em mulheres na menopausa. (Campos et al., 2005).

Prolactina: Secretado pela hipófise anterior,e apresenta padrão sono dependente com altas concentrações durante o sono eé reduzido na vigília.. Atinge pico máximo nas primeiras horas da manhã e sua secreção é suprimida pela dopamina.

Concentrações noturnas diminuidas de prolactina estão associados ao sono fragmentado.

Hormônio Tiroestimulante(TSH): Secretado pela hipófise anterior, tem a função de controlar a secreção da glândula tireóide, produzindo aumento das células tireoidianas.

O ritmo circadiano para a secreção de TSH é descrito de modo distinto a concentração do TSH é reduzido durante o dia e aumentada à noite, atingindo valor máximo próximo ao início do sono, valores mínimos nas primeiras horas da manhã, com declínio gradual, evidenciando uma ação inibitória do sono (Luke et al, 1976).

Sistema Renal

O rim tem como função, filtrar grandes quantidades de líquido do plasma, realizando a filtração dos constituintes necessários, reabsorvendo-os e eliminando o conteúdo que não  for aproveitado, atravéz da urina, que contém produtos finais do metabolismo altamente concentrados. Ex: uréia, creatinina, ácido úrico, fosfatos, sulfatos e excessos de ácidos. O fluxo de urina e a excreção de eletrólitos, costuma ser maior durante o dia que a noite e a osmolaridade oscila com o ciclo REM e NREM, sendo que o sono REM é associado com a diminuição do fluxo de urina.

Temperatura Corporal

Existe uma relação entre o ciclo sono-vigília, o ritmo circadiano e termorregulação. O hipotálamo exerce o controle termorregulatório do nosso organismo assim como exerce influência nos mecanismos regulatórios do sono.

No início do sono, a temperatura corporal se reduz e observa-se também menores temperaturas no terceiro ciclo do sono, sendo que a menor regulação da temperatura ocorre no Estágio REM, onde o sistema hipotalâmico e cortical estão inativados.

Outros sistemas interagem independente do controle termorregulatório e alteram o fluxo sanguíneo, a pressão sanguínea o tônus vasomotor periférico.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono -  Instituto do sono. cap.20-26:240-305: ed. Manole, 2008

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Sono e Envelhecimento

O estudo do Sono trata de uma área da medicina do conhecimento, que se encontra em constante evolução na história, e, desde remota era, já existia o interesse em se entender sobre este fenômeno (hoje sabido, estar relacionado com fenômenos fisiológicos), e provocava fascínio por todos os povos do mundo, no intuito de conhecer suas origens, o seu significado e o significado dos sonhos. Muitas  foram as interpretações abordadas em cada época da história, com explicações baseadas em experiências subjetivas, atravéz de atividades oníricas, originando mitos e explicações ilógicas referentes ao conhecimento do sono e sonhos.

A partir do momento histórico em que criou-se uma ciêcia mais organizada, criando-se métodos de estudos  adequados, é que tornou-se possível tratar do fenômeno  sono e sonhos, com mais objetividade científica, já, na antiga Grécia, atravéz dos filósofos estudiosos, Sócrates, Platão, Aristóteles, tendo os mesmos sido responsáveis pelas primeiras abordagens científicas a respeito dos estudos do Sono.
Hoje sabemos que o sono é fundamental para a manutenção fisiológica e homeostática do organismo humano, sendo que sua privação desenvolve alterações negativas para a qualidade de vida dos idosos (aqui tratados como tema central deste trabalho), pois sofrem  maior restrição orgânica devido aspectos relacionados com o envelhecimento, com doenças associadas e desencadeadas por anormalidades do sono fisiológico.

Estas anormalidades, acomete 45% da população idosa acima dos 60 anos, respectivamente, e acima dos 65 anos, mais de 50%. (Ohayon et al., 2004).

É um impacto altamente negativo para a população idosa, uma vez que cria déficitis emocionais importantes que irão interferir em sua qualidade de vida, pela repercussão nas funções psicológicas, imunológicas, comportamentais, alterando o balanço homeostático do organismo, gerando distúrbios relacionados ao padrão do sono, incluindo, desconforto físico ou dor, dificuldades para reiniciar o sono noturno, despertares precoces, fadiga diurna, cochilos diurnos, comprometimento cognitivo e distúrbios da memória e atenção.

A estrutura do sono altera-se de forma contínua ao longo de toda a vida e esta é a principal  queixa da população idosa. Existe uma tendência em se considerar as alterações do sono do idoso como  fruto do envelhecimento normal, portanto, uma dificuldade em se estabelecer quais as reais alterações são fruto do envelhecimento normal e quais são decorrentes de morbidades instaladas (Bachman, 1992).

Para identificar e evitar erros na conceituação destes , não se utiliza mais referir-se aos idosos, como idosos normais. Criou-se a nomenclatura de Envelhecimento Saudável ou Envelhecimento Normal, para aqueles, no qual está preservado a boa qualidade de vida e onde não ocorre doenças que limitam sua independência, tais como os distúrbios do sono, doenças psiquiátricas ou clínicas (Reynolds et al, 1991).

As alterações do sono no idoso não devem ser consideradas como eventos normais no processo de senescência, pois isto contribuiria para o subdiagnóstico dos DS, levando ao aumento no consumo de drogas hipnóticas, que nem sempre são prescritas e sendo  consumidas sem observância da sensibilidade farmacodinâmica da idade.

São drogas com grande risco de efeitos colaterais e interações medicamentosas, consumidas concomitante com muitas outras drogas e ou medicamentos, ( polifarmácia), levando ao aumento do risco para o processo de saúde-doença.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

MÃE

Mãe: Que bom tê-la quando criança…

Imprescindível, quando, adulta me tornei.

Na vida, contigo, tudo é mais simples…

Hoje supero com seu amor,

As lágrimas que ontem chorei.

Quer minha felicidade a qualquer preço

Unge minha vida com um amor especial.

Emoção, proteção e carinho, sempre me acolhem…

Reza, perdoa, ama e abençoa…

Idealiza meus caminhos, planta e nem sempre colhe.

Doçura incontestável a colorir os meus sonhos,

Acalentando o fruto do teu ventre.

Mamãe, tu persistes em ajudar-me…

Adivinha minhas vontades e envaidece-me,

Matou o bicho-papão da minha infância

Alimentou o papai-noel da minha vida.

Edificou a fé que hoje me fortalece!