Resenha

Aproximadamente 50% dos pacientes que procuram o geriatra com queixas digestivas sofrem de problemas funcionais, ou seja, não apresentam lesão orgânica no aparelho digestivo demonstrável pelos métodos propedêuticos atuais. Entre as doenças funcionais, a síndrome do intestino irritável (SII) é a mais freqüente. Até recentemente conhecida como síndrome do cólon irritável, a SII mereceu sua nova denominação em razão da freqüente concomitância de alterações sensoriais e motoras observadas no intestino delgado.

Trata-se de é uma desordem relacionada ao aparelho digestivo, caracterizada por dor abdominal associada a alterações do hábito intestinal, frequentemente acompanhadas de distensão abdominal e muco nas fezes. Embora a terminologia (SII) sugira alterações limitadas aos intestinos, todo o trato digestivo e inclusive órgãos extra-intestinais podem ser afetados do ponto de vista motor.

A despeito da sua enorme freqüência e de se constituir numa preocupação médica antiga, a SII representa um grande desafio para os profissionais de saúde em vista não só das dificuldades embutidas no seu diagnóstico de certeza, como também na difícil escolha do tratamento mais apropriado.

Fisiopatogenia

Admite-se atualmente que os pacientes com SII apresentariam uma suscetibilidade maior para desenvolver alterações motoras diante de vários estímulos fisiológicos e/ou emocionais. Esta hipersensibilidade visceral seria, segundo alguns autores, secundária ao estado de hipervigilância do sistema nervoso central (SNC) que, por sua vez, provocaria hiperalgesia (redução do limiar à dor com conseqüente resposta intensa e prolongada à dor) e alodinia (produção de dor através de estímulo que normalmente não a provoca). A interação entre hiperalgesia e alodinia levaria finalmente à condição de hipersensibilidade visceral.

De fato, disfunções do SNC têm sido descritas na SII, como mostra o bem elaborado trabalho com tomografia computadorizada cerebral com emissão de pósitrons (PET). Em indivíduos normais a simples expectativa de distensão retal aumentou o fluxo sangüíneo na área anterior do giro cíngulo, enquanto nos com SII houve aumento do fluxo sangüíneo somente na região pré-frontal cortical. A área anterior do giro cíngulo se relaciona com o controle endógeno de inibição da dor. A área cortical pré-frontal, por outro lado, é responsável pelo estado de vigilância e pronta resposta aos estímulos.

Além dos mecanismos acima relacionados, outros são descritos como história prévia de infecção do trato gastrointestinal, associação com deficiência de lactase, distúrbios autonômicos (disfunção adrenérgica ou colinérgica) e hormonais, além de anormalidades na flora bacteriana intestinal.

Concentrações elevadas de serotonina e mastócitos também têm sido descritas na mucosa intestinal de pacientes com SII.

Diagnóstico

Na SII, as manifestações sintomáticas costumam ser variadas. Predominam as queixas relativas ao abdome e intestinos, provável sítio de origem dos problemas. No entanto, muitos outros sintomas, digestivos ou não, podem estar associados. Entre os primeiros, as queixas dispépticas se destacam, podendo estar presentes em mais de 30% dos casos. Intolerância inespecífica a diferentes alimentos é outro achado repetitivo.

Queixas extra-intestinais também são comuns e englobam distúrbios sexuais, disfunções urinárias, cefaléia, alterações do apetite, fibromialgia, lombalgia e alterações do sono. Ademais, a maioria destes pacientes manifesta evidentes distúrbios na área psicológica, tais como ansiedade, depressão, distúrbios somatoformes etc. Em decorrência desta última, resulta a amplificação do sentido negativo de situações desfavoráveis, como certos eventos da vida, do tipo separação, morte etc.; redução do limiar de sensibilidade a estímulos mecânicos, e percepção anormal de fatos normais, como as contrações intestinais do período inter-refeições.

Recentemente, estabeleceu-se um consenso para o diagnóstico da SII conhecido como critérios de Roma II.

Tratamento

A concepção hoje dominante é a de que a melhor forma de contornar estes obstáculos reside na maneira de entender a doença. Para isto, faz-se necessário vê-la e abordá-la de uma forma abrangente, nas suas múltiplas faces, valorizando indistintamente a participação e interação de fatores biológicos e psicossociais no processo de deflagração e manutenção desta síndrome. Por fatores biológicos são entendidos desde a herança genética até as alterações da motilidade intestinal e da sensibilidade visceral. Por psicossociais, entende-se todo o conjunto de fatos atuando ao longo da vida do indivíduo e envolvendo aspectos ambientais, culturais e psicológicos.

Nas doenças funcionais, diagnóstico e tratamento se entrelaçam intimamente, visto que a fase de diagnóstico já é em si parte integrante do tratamento propriamente dito. Uma boa relação estabelecida entre médico e doente, a confiança adquirida por este naquele, muitas vezes já atua como remédio eficaz. Detalhes como uma entrevista inicial cuidadosa, um exame físico consciencioso podem exercer um poderoso efeito no desdobramento do tratamento a ser realizado. Por estas razões, quadros mais leves de SII são algumas vezes resolvidos sem a necessidade de qualquer medicamento. O simples esclarecimento de dúvidas, a explicação da natureza e do prognóstico dos sintomas experimentados, restauram no portador de SII a sensação de bem-estar e o controle sobre seus desconfortos. Em outros casos, no entanto, isto não é suficiente e se faz necessária a introdução de medidas complementares que variarão em função do sintoma dominante do quadro clínico, isto é, constipação, diarréia ou dor.

Quando a constipação é a manifestação principal, a primeira providência é reforçar o conteúdo de fibras da dieta, isto significa fornecer uma cota diária de 20 a 25g. Esta deverá ser atingida de maneira progressiva, em doses lentamente crescentes. No caso de intolerância ou resposta insatisfatória ao uso de fibra, uma segunda opção são os produtos denominados formadores de bolo fecal, dos quais os mais populares são derivados do Psillium. Outra opção são os laxantes osmóticos suaves, tipo lactulose, um dissacarídeo semi-sintético inabsorvível, usado em forma de xarope.

Na SII com predomínio de diarréia, a droga a ser recomendada inicialmente é a loperamida, um agente opióide. Por não cruzar a barreira hemoliquórica, tem menos efeitos colaterais que os similares difenoxilato e codeína. Sua ação resultaria no alongamento do tempo de trânsito intestinal, melhora na absorção de água e eletrólitos e na elevação do tônus do esfíncter anal. Isto não só proporcionaria aumento na consistência das fezes, como atenuaria a urgência evacuatória e controlaria a incontinência fecal por vezes observada. Quelantes de sal biliar como a colestiramina têm também sido sugeridos no controle da diarréia, o mecanismo de ação não é claro e a literatura a respeito, escassa. Mais recentemente, o brometo de pinavério, um antagonista dos canais de cálcio, tem sido referido como agente efetivo.

A dor abdominal compõe o terceiro subtipo de sintoma predominante na SII. É provavelmente o mais inoportuno e de tratamento mais resistente dos três. É possível que nele os fatores psicossociais desempenhem um papel particularmente influente, daí a importância de que irá revestir-se no tratamento uma boa relação médico-paciente e o fluxo de informações dela emanado. Como medida medicamentosa, sugere-se o uso dos antiespasmódicos ou anticolinérgicos, cuja utilidade se amplia, quando administrados antes das refeições, visto que estas frequentemente despertam ou agravam a dor. Quando estes agentes se mostram inefetivos ou intoleráveis antidepressivos determinam efeitos satisfatórios em tempo mais curto e com a metade das doses utilizadas no tratamento dos quadros depressivos clássicos.

* Células de Kulchitsky, também conhecida como células cromafins, são células que armazenam nas suas vesículas secretórias epinefrina. Durante o estresse, o sistema nervoso sinaliza estas vesículas para secretarem o seu conteúdo (epinefrina). Seu nome deriva-se de sua habilidade de adquirir coloração marron com sais cromo. Caracteristicamente, ficam situadas na camada medular da glândula adrenal e nos paragânglios do sistema nervoso simpático, como no sistema mioentérico.

Referência:

Comite Executivo Brasileiro - Inquérito nacional sobre a síndrome do intestino irritável. GED, 19 (Supl 1):S1-S11, 2000.

Quilici FA - Síndrome do intestino irritável - Como Diagnosticar e Tratar Rev Bras. Med v.59 n.6 429-438.Jun 2002

Mourão AO, Damião C, Sipahi AM – Síndrome do intestino irritável. Rev. Bras. Med. v.59 n.12:121-127. Dez 2002.

Thompson, W.G.; Longstreth, G.F.; Drossman, D.A. et al. Functional bowel disosders and functional abdominal pain. Gut 1999; Suppl. II 45: ii 43-7.

Locke GR, Pemberton JH, Phillips SF. AGA technical review on constipation. Gastroenterol; 2000; 119(6):1766-1778.

OMGE Practice Guideline: Constipation. [on line]

 Dicionário

O Delírio é caracterizado por um quadro agudo ou seja de início súbito, flutuante, secundário a uma doença cerebral ou sistêmica (distúrbios metabólicos). É caracterizado por uma disfunção mental global com distúrbio de consciência (confusão mental), principalmente redução da percepção do ambiente e incapacidade de manter a atenção.

Manifestações associadas incluem desorganização do ciclo sono – vigília, comprometimento da memória e da função intelectual, com atividade motora elevada ou reduzida.

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Editorial

Segundo a Organização das Nações Unidas (ONU), para países em desenvolvimento, onde a expectativa de vida é menor, considera-se como idoso, indivíduos com mais de 60 anos. Embora a grande maioria dos idosos seja portador de pelo menos uma doença crônica, nem todos ficam limitados, e muitos levam uma vida perfeitamente normal com suas enfermidades controladas.Um idoso com uma ou mais doenças crônicas pode ser considerado saudável se comparado a um outro com as mesmas doenças porém sem controle, com seqüelas decorrentes e incapacidades associadas.

O aumento da população acima de 65 anos e o crescimento concomitante da proporção de indivíduos idosos em relação a população geral representam uma mudança significativa nos padrões demográficos nos paises desenvolvidos a em muitos “em desenvolvimento”. O Brasil se enquadra neste perfil, experimentando nos últimos anos o envelhecimento da população. Este fato vem trazendo serias conseqüências em nível social, econômico a da saúde. Nos EUA, 12% da população a maior de 65 anos de idade (dados do ano 2000).

O segmento que cresce mais rápido e o de pessoas acima de 75 anos. Estes 12% ocupam 33% do tempo do medico a usam 25% das medicações prescritas. Além disso, são responsáveis por 40% das admissões hospitalares. A previsão para os próximos 20 anos é um aumento de idosos atingindo 18% do total da população, com grande impacto econômico social. No Brasil, 5,85% da população é maior de 65 anos (IBGE 2000 - Veja o gráfico). No período de 1950 a 2025, o número de idosos no país deverá aumentar em 15 vezes, enquanto o restante da população em 5 vezes (Projeções da Organização Mundial de Saúde, OMS). O país ocupará o 6.° lugar no mundo quanto ao contingente de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, em 2025.

As doenças crônicas são as principais causas de morte no mundo, às quais foram atribuídas 35 milhões de óbitos em 2005, quase 60% da mortalidade mundial e 45,9% da carga global de doenças. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), se essa tendência for mantida, elas deverão responder por 73% dos óbitos e 60% da carga de doenças no ano 2020.

Nos países das Américas e no Caribe, as doenças crônicas chegam a ser a causa de 75% dos óbitos, sendo que as doenças cardiovasculares (DCV) são responsáveis por aproximadamente 30% das mortes, cujos principais fatores de risco são a hipertensão arterial, o tabagismo, o colesterol elevado, a obesidade, os hábitos alimentares não-saudáveis e o sedentarismo. Em 2000, estimativas indicaram que, nesses locais, a prevalência da hipertensão variou de 14% a 40% entre indivíduos na faixa de 34 a 64 anos, perfazendo um total de 140 milhões de hipertensos. Estimaram-se também, nas Américas e no Caribe, cerca de 35 milhões de pessoas com diabetes e calcula-se que serão 64 milhões até o ano de 2025. Essas duas condições acarretam um aumento constante na prevalência de DCVs, em particular a doença isquêmica do coração e o acidente vascular cerebral (AVC), bem como insuficiência renal, cegueira, entre outras.

A rápida ascensão das doenças não-transmissíveis representa um grande desfio para o setor de saúde em relação ao desenvolvimento global. Em países desenvolvidos já se reconhecem, há décadas, as ameaças dessas doenças, sendo cada vez mais preocupante a sua predominância nos países em desenvolvimento.

Na tentativa de modificar os comportamentos de risco, as intervenções inicialmente eram direcionadas apenas para os indivíduos. No início dos anos 1970, os programas de prevenção das doenças crônicas já começaram a tomar forma de projetos de intervenções comunitárias, que continuaram a se intensificar na década seguinte. Assim foram implementados alguns projetos sobre essas doenças, através da redução concomitante dos fatores de risco comuns.

As evidências obtidas mostram que o campo da prevenção é um ponto fundamental a ser abordado e que precisa ser aprofundado à medida que os programas são implementados e avaliados em cada contexto específico.

Programas bem-sucedidos são aqueles que adotam um modelo multidimensional e incorporam diversos níveis de ação, como políticas nacionais, ações comunitárias e melhoria do acesso aos serviços de saúde e aumento da resolubilidade.

Considerando-se que a população mundial está envelhecendo e as doenças crônicas são altamente prevalentes nos idosos, se nossos gestores em saúde, sejam eles públicos ou privados, não investirem seriamente em ações de promoção e prevenção, os custos dessas enfermidades ficarão impossíveis de serem pagos.

ResenhaÂ

A prevalência de delírio em pacientes geriátricos hospitalizados é de aproximadamente 15% à admissão e de até 33% no período de internação. O rápido reconhecimento é fundamental porque está freqüentemente associados com outras situações reversíveis e seu aparecimento é um sinal de mau prognóstico, que leva a maior tempo de internação, e não rara mente ao óbito.

Vários fatores estão associados ao aparecimento do delírio nestes pacientes, idade superior a 80 anos, sexo masculino, demência preexistente, fratura, infecção sintomática, desnutrição, medicamentos em excesso, uso de neurolépticos e narcóticos, contenção no leito e sondas vesicais.

Inouve e colaboradores 1990, descreveram estratégia para se identificar o delírio nestes pacientes, denominada Método de Avaliação da Confusão (CAM - Confusion Assessment Method).

O início do delírio é agudo e freqüentemente à noite; o curso é flutuante, com intervalos de lucidez, durante o dia; piora à noite, a duração pode ser de horas ou semanas, a conciência está reduzida, a vigília anormalmente baixa ou alta, hipovigilante ou hipervigilante, perturbável; flutua durante o curso do dia, em geral a orientação está prejudicada por um tempo (tendência a confundir locais pessoas não familiares com familiares), memória imediata e recente prejudicadas, pensamento desorganizado, percepção alterada (ilusões e alucinações), fala incoerente, hesitante, lenta ou rápida, ciclo sono-vigilia perturbado.

O delírio é caracterizado, sobretudo, pela dificuldade de manter a atenção aos estímulos externos e internos, percepções sensorias alteradas (ilusões), perturbações da atividade psicomotora (inquietação, indolência, sonolência, distúrbios emocionais (ansiedade, medo, irritabilidade, raiva, apatia). Nos idosos a imobilização e a transferência para um ambiente não familiar (UTI) são fatores desencadeantes de delírio.

Na investigação do delírio, devemos observar atentamente, condições clínica tratáveis como, infecções assintomáticas, desidratação, perda de sangue, insuficiência cardíaca, arritmias cardíacas, acidentes vasculares, ataques isquêmicos transitórios, impactação fecal e retenção urinária, estas 2 últimas, muito comum nos idosos hospitalizados e fontes de efeitos drásticos na função cognitiva e confusão.

Os medicamentos constituem a causa principal dos delírios, e sua lista é bastante extensa. Toda via, sempre que o idoso se apresenta em delírio, devemos pensar que pode ser resultado de uma reação adversa de um medicamento (ex. analgésicos, cardiotônicos, antiarrítmicos, narcóticos, anticonvulsivantes, antiparkinsonianos, antidepressivos, ansiolíticos, antiácidos, sedativos, hipnóticos, relaxantes musculares, anti-histamínicos, esteróides e antihipertensivos).

Fatores ambientais estranhos, especialmente hospitalares, sobretudo nas UTIs são altamente causadores de dilírio nos idosos. Medidas como preparar o idoso para a internação (mudança do local habitual), colocação de objetos familiares nas redondezas, maximizar a resposta sensorial com iluminação natural (janelas amplas), relógio, calendário previnem o surgimento do delírio emocional. O programa hospitalar para a vida do idoso (HELP), ajuda em hospitais e salas de atendimento de urgência, por incorporar várias estratégias que identificam causas ambientais e comportamentais do corpo médico potencialmente causadora do delírio (Veja site na referência abaixo).

Referência:

Inouyse SK et al: Clarifying confusion: the confusion assessment method: a new method for detection of delirium. Ann Intern Med 113:941-948,1990.

Kane RL, Ouslander JG Abrass IB - Trad. Ito A, Cosendey CH, Rodrigues DC - Cap. 6 Confusão: Delírio e demência. 115-136. McGraw-Hill 2004.

Inouyse SK, Bogardus ST, Baker DI, Leo-Summers L, Cooney LM: The hospital elder life program: a model of care to prevent cognitive and funcional decline in older hospitsalized patients. J Am Geriatr Soc 48:1697-1706.2000.

HELP - Hospital Elder Life Program [on line]

Dicionário

Abulia - distúrbios da personalidade.