� Resenha

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

De origem latina, “Paliativo” significa manto, coberta, também pode ser aquilo que possui a capacidade de acalmar temporariamente, como por exemplo, uma dor (1,2).

A Organização Mundial de Saúde – OMS define cuidados paliativos como aqueles que procuram atender as necessidades dos pacientes terminais procurando por meio de alguns princípios, tais como cuidados para não acelerar e nem prolongar com medidas desproporcionais a morte, aliviar dores, suporte psicológico, espiritual e familiar (3).

As primeiras práticas de cuidados paliativos datam do século IV, porém, os cuidados paliativos como são conhecidos atualmente derivam de um movimento de atenção ao paciente, os “hospices”(4).

A palavra francesa “hospice” é a tradução do vocábulo latino hospitium, cujo significado é hospedagem, hospitalidade, traduzindo um sentimento de acolhida. O hospitium significava tanto o local, como o vínculo estabelecido entre as pessoas (5).

Um bom exemplo de “hospice” é oriundo do século VI, beneditinos cuidavam de monges e peregrinos exaustos. Gradativamente, os doentes também passaram a ser recebidos. Trata-se dos primeiros “hospices” religiosos. Nestes “hospices”, as pessoas que não tinham a possibilidade de cura recebiam cuidados básicos de alimentação e conforto, aliados aos cuidados espirituais. Portanto, antigamente o “hospice” representava um lugar de descanso. Posteriormente o tema foi relacionado a hospitais, conventos e asilos (5).

No último século, foram notáveis os avanços tecnológicos na área da saúde. Os hospitais se desenvolveram rapidamente, tornando-se centros de cura. Assim, houve um favorecimento do “tecnológico” em detrimento do “pessoal”. Diante desta situação, os cuidados dos pacientes terminais e seus familiares de certa forma foram negligenciados, deixando-os desamparados nas suas necessidades físicas, psíquica, social e espiritual.

Um dos grandes movimentos, visando � abordagem do cuidado não fragmentado, indo além do órgão doente e da cura, se dá na década de 60, no Reino Unido, como início do desenvolvimento dos cuidados paliativos, o movimento “hospice” moderno. A transformação dos “hospices” tal com se apresenta hoje, deveu-se � enfermeira, assistente social e médica Cicely Saunders que fundou o Saint Christopher´s Hospice, na Inglaterra, no ano de 1967, dando uma nova dimensão aos cuidados paliativos (4,5,6).

No final da década de 80, a enfermeira J.Q. Benoliel inovou ao pesquisar o ato de morrer e suas implicâncias. Seu trabalho se baseou no convívio com pacientes com câncer em fase terminal e sua interação com médicos e enfermeiras, concluindo que havia uma necessidade de modificar a educação dos profissionais da saúde, em relação aos cuidados de pacientes terminais. Em sua pesquisa, Benoliel ainda ressaltou a importância do familiar como cuidador (7).

Juntamente com a sua pesquisa, Benoliel lançou um serviço de cuidados em sua comunidade, para pacientes portadores de câncer avançado, sendo este extensivo aos familiares, o qual se tornou base da educação em graduação para muitos líderes em cuidado paliativo e “hospice”. Em conjunto com o sucesso deste serviço, fundou o primeiro programa de graduação nos Estados Unidos para capacitação de enfermeiras dedicadas aos cuidados paliativos (8).

Aliada � enfermeira Doutora Ruth MacCorkle, Benoliel desenvolveu a Escala de Dependência Social, instrumento para avaliação da mudança funcional e a Escala de Sintomas do Sofrimento, ambas para pacientes em tratamento de câncer. O conhecimento gerado por elas estendeu-se para a ciência comportamental em geral (8).

Simultaneamente, a médica psiquiatra suíça, Elizabeth Kübler Ross, publicou, em 1969, o livro “Sobre a morte e o morrer”, resultado do seu acompanhamento dos pacientes terminais nos Estados Unidos, pelo período de dois anos e meio, nos quais identificou as fases de negação, raiva, barganha, depressão e aceitação, comuns aos pacientes que estavam morrendo e se sentiam negligenciados pelo sistema de saúde norte americano (9).

Nos Estados Unidos, o termo “hospice” adquiriu uma nova conceituação, deixando de ser não apenas o local de cuidados como também o ato de cuidar em si. A mudança de significado teve impacto mundial e os dicionários passaram gradualmente a trazer o termo cuidado paliativo como sinônimo de “hospice”. Os Estados Unidos foi um país inovador nos cuidados paliativos, criando conceitos muito utilizados, como os cuidados paliativos a domicílio e o “day-care”, que é o tratamento do paciente durante o dia, com seu retorno para casa no período noturno (5).

Os cuidados paliativos expandiram-se para outros países, mas com características diferentes. No período de 1970 a 1990 ocorreu uma expansão dos programas de cuidados paliativos na Europa e, atualmente, a Inglaterra é o país com maior cobertura de cuidados paliativos no mundo e a Espanha, o segundo (10).

O modelo de cuidados paliativos chegou ao Brasil no início da década de 80, fase na qual os brasileiros ainda viviam o final de um regime de ditadura, cujo sistema de saúde priorizava a modalidade hospitalocêntrica, essencialmente curativa. O ensino da enfermagem como o da medicina, estavam voltados para os aspectos biológicos; o trabalho era predominantemente individual, com abordagem multiprofissional, ou seja, intervenções fragmentadas de diferentes profissionais, para um mesmo paciente; pacientes oncológicos hospitalizados, sofrendo dores intensas, não raramente recebendo tratamento sintomático com dipirona, sem atenção ao intervalo das doses, pacientes angustiados nas enfermarias dos hospitais especializados ou gerais, sem saber ao certo sobre sua doença e o seu futuro; com morte solidária, em leito separado por um biombo, sem a presença de um ente querido.

Para que houvesse apropriação dos cuidados paliativos foi necessário que médicos, psicólogos e teólogos fossem ao exterior (mais especificamente Inglaterra e Canadá) para conhecerem a realidade daqueles países. Ao retornarem ao Brasil, adaptaram a filosofia “hospice” � realidade brasileira e passaram a ser os multiplicadores do conhecimento em cuidados paliativos.

Vários fatores dificultaram a disseminação dos cuidados paliativos no Brasil, entre eles, as dimensões continentais do país, suas diferenças socioeconômicas, a formação cartesiana nos cursos da área de saúde, a resistência dos profissionais em aderir ao paradigma do cuidar quando não há mais cura entre outros.

O Doutor Roberto Teixeira de Castro Bettega menciona que o primeiro serviço de Cuidados Paliativos no Brasil foi instituído no Rio Grande do Sul, em meados de 1983; o segundo em São Paulo, em 1986, e em 1989 em Santa Catarina. Depois destes, outros serviços foram surgindo, mas todos sem vínculos entre si ou sem uma elaboração comum de protocolos para as ações de cuidados paliativos.

Um dos serviços de referência é o Serviço de Suporte Terapêutico Oncológico do INCA, que funciona desde 1989, na modalidade de assistência domiciliar e hospitalar (11).

Embora sua origem não tenha sido como serviço de cuidados paliativos, na época, já apresentava algumas características da filosofia “hospice”, tais como: proporcionar uma vida de melhor qualidade para o paciente, trabalho multidisciplinar, atendimento domiciliar e envolvimento da família entre outros. Na década de 90, outros serviços foram sendo criados, inclusive com assistência baseada na filosofia “hospice”.

Ampliando o enfoque dos cuidados paliativos para outras especialidades, no Instituto de Infectologia Emilio Ribas, hospital da Secretaria do Estado de Saúde, em São Paulo, foi formada a Equipe Multiprofissional de Cuidados Paliativos, iniciando as atividades em julho de 1999, com a finalidade de atender pacientes com aids em fase avançada ou terminal e pacientes com dor de difícil controle ou outros sintomas.

Atualmente, no Brasil existem 30 serviços de cuidados paliativos distribuídos em 26 estados e no Distrito Federal, principalmente presentes nas capitais. Estes serviços, na Maioria das vezes, iniciaram suas ações com o controle da dor e, posteriormente, agregam as cuidados paliativos. Eles estão inseridos em instituições hospitalares públicas e clínicas privadas (12).

Referências:
1. Barbosa, SMM.; Vallente, MT.; Okay, Y. Medicina paliativa: a redefinição da experiência humana no processo de adoecer. Revista da Dor, v.3, n.61, p.61-8, 2001.
2. Melo, AGC. Os cuidados paliativos - uma nova abordagem em evolução no mundo. In: Arquivos do 4º Simpósio Brasileiro sobre dor – SIMBIDOR. São Paulo, p. 294-296, 1999.
3. Organização Mundial de Saúde (OMS). [on line]

4. Twycross, R. Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas. Acta Bioethica, v.6, n.1, p.27-46, 2000.
5. Abu-Saad, HH.; Courtens, A. Developments in Palliative Care. In: Abud-Saad, HH. Evidence-based palliative care: across the life span. Oxford: Blackwel Science, 2001. Chapter 2, p.5-13, CAP. 3
6. Dunlop, RJ.;Hockley, JM. Hospital-based palliative care teams. 2 ed. Oxford: Oxford University, 1998. 159p.
7. Hospice Pioneer Receives Yale Honorary Doctorate.[on line]
8. Donaldson, SK. Breakthroughs in scientific research: trhe discipline of nursing, 1960-1999. Annual Review of Nursing Reserch, v.18, p.247-311, 2000.
9. Kübler-Ross, E. Sobre a morte e o morrer. São Paulo: Martins Fontes,1981. 290p.
10. Jornada Internacional de Cuidados Paliativos do IAMSP – HSPE, II. Hospital do Servidor Público Estadual – HSPE, São Paulo, 19 a 20 de setembro de 2003.
11. Teixeira, MA. et al. Implantando um serviço de suporte terapêutico oncológico – STO. Revista Brasileira de Cancerologia. Rio de janeiro, v.39, n.2, p.65-87, abr/jun. 1993.
12. Caponero, R. Muito além da cura de uma doença, profissionais lutam para humanizar o sofrimento humano. Prática Hospitalar, São Paulo, n.21, p. 29-34, mai-jun, 2002.

Dicionário

A adenohipófise pode ser dividida esquematicamente em um terço central e dois terços laterais.

Na porção central há maior concentração de basófilos,células que se coram por hematoxilina (daí serem ditas basófilas), e que produzem principalmente ACTH. As células produtoras de TSH estão também situadas nesta região, mas mais anteriormente. As porções laterais têm mais células acidófilas ou eosinófilas, que se coram por eosina, e que produzem principalmente hormônio de crescimento (GH) e prolactina (PRL).

As células produtoras dos hormônios gonadotróficos FSH e LH estão distribuídas mais ou menos uniformemente pela glândula.

As células que produzem os hormônios proteicos (GH e PRL) são histogeneticamente relacionadas, da mesma forma que as células que produzem os hormônios glicoproteicos TSH, FSH e LH.

As células produtoras de hormônio de crescimento ou somatotrofos correspondem a cerca de 50%. GH é um polipeptídeo de 191 aminoácidos, PM 22.000.

As células produtoras de PRL ou lactotrofos são 10 a 30% e chegam a 50% na gravidez. A prolactina é um polipeptídeo de 198 aminoácidos, PM 23.500.

Os corticotrofos são 10 a 20%. ACTH também é um polipeptídeo de 39 aa. PM 4.500.

Os gonadotrofos são 10% e produzem LH e FSH. Ambos são glicoproteínas. LH tem 115 aa. e PM 28.260; FSH – 125 aa. PM 35.100.

Os tireotrofos são 5%. TSH é uma glicoproteína de 201 aa. e PM 28.000.

Há ainda as células chamadas de folículoestreladas (folliclestellate cells), que se assemelham às células sustentaculares dos paragânglios e paragangliomas.

� Entendendo o assunto�

A flexibilidade pode ser definida como a capacidade de movimentar as diferentes partes do corpo através de uma grande amplitude de movimentos. Essa variável é um importante componente da capacidade física e relaciona-se com a execução de tarefas específicas do dia-a-dia, tais como amarrar sapatos, enxugar-se, pentear-se.

A flexibilidade articular é crucial para o movimento. Não tem muito propósito ter ossos e músculos fortes se os primeiros não puderem ser movidos o suficiente por sua amplitude de movimento para manipular objetos e se locomover.

Não existe uma medida geral da flexibilidade como um todo. Ela é específica a cada articulação e as limitações impostas � amplitude de movimentos, em determinadas articulações, têm sido associadas com incapacidade e desconforto em idosos, podendo repercutir no baixo desempenho nas atividades diárias. As medidas da flexibilidade dos dedos, cúbito, joelho são primariamente em um plano anatômico. Já os movimentos da articulação do ombro e do quadril são tridimensionais.

Os adultos têm sua flexibilidade reduzida, � medida que envelhecem, e essas perdas podem ser sentidas, pelos próprios indivíduos, quando executam ativamente o movimento do membro em comparação com a amplitude de movimento exercida, passivamente, pelo profissional da área da saúde. A perda da flexibilidade ocorre surpreendentemente cedo, e as maiores perdas são observadas na extensão das costas. Os autores interpretam este fato, porque, poucas são as ocasiões na vida diária em que é necessário inclinar-se para trás, enquanto que muitas atividades diárias exigem inclinação para frente.

A articulação do tornozelo também perde flexibilidade com o envelhecimento. A fraqueza relacionada � idade nos músculos que flexionam o tornozelo para cima e um aumento na resistência muscular devido aos aumentos no tecido conjuntivo substitutivo dos músculos atrofiado (sarcopenia), faz com que o tornozelo não se flexione adequadamente durante a caminhada, aumentando o risco de queda.

Procurando medidas simples de flexibilidade, que correspondessem aos movimentos de várias atividades relacionadas � manutenção da independência, Reuben e Siu propuseram o teste “agachar e pegar um bastão no chão”, como forma de verificar a flexibilidade dos músculos posteriores da perna, que vem sendo utilizada em alguns estudos populacionais.

Para a execução do teste de flexibilidade (“agachar e apanhar um bastão no chão”), o indivíduo permanecia em posição ereta, com os pés juntos, e ao ser informado sobre o início do teste, deveria abaixar-se para pegar um bastão, colocado no chão, 30 centímetros � frente da ponta dos pés. A partir do momento em que o examinado relatava estar pronto para começar o teste, o cronômetro era acionado e verificava-se o tempo gasto entre abaixar-se e voltar � posição inicial, com o bastão na mão. O teste era considerado concluído, quando o indivíduo conseguisse terminar o exercício, sem apoiar se, em tempo igual ou inferior a 30 segundos.

Os exercícios contribuem significativamente para a flexibilidade e estabilidade das articulações. Exercícios resistidos melhoram a força tensora dos tendões e ligamentos, e exercícios de flexibilidade mantém a elasticidade dos tendões, ligamentos e músculos, permitindo assim uma melhor amplitude de movimento articular. Os exercícios de alongamento são fundamentais para os idosos recuperarem a confiança nos movimentos e se livrem do fantasma da invalidez.

Referência:

Site Saúde em movimento - Flexibilidade [on line]

Schultz A.B.; Mobility impairment in the elderly: challenges for biomechanics research.
J Biomechanics, 1992; 25(2): 519-28.

Reuben D.B.; Siu A.L. An objective measure of physical function of elderly outpatients
–The Physical Performance Test. J Am Geriatr Soc, 1990, 38(10): 1105-12.

American College of Sports Medicine [ACSM]- Position stand on the recommended
quantity and quality of exercise for developing and maintaining cardiorespiratory
and muscular fitness, and flexibility in healthy adults. Med Sci Sports Exerc, 1998;
30(6): 975-91.

Brown D.A.; Miller W.C. Normative data for strength and flexibility of women
throughout life. Eur J Appl Physiol, 1998; 78(1): 77-82.

Editorial

Nós sabemos que as mulheres vivem mais que os homens em quase todos os lugares. Ocorrendo em países como o Japão, 55 homens para cada 100 mulheres octogenárias; 35 homens para cada 100 mulheres nonagenárias; e somente 26 homens para 100 mulheres centenárias. Este fenômeno recebe o nome de “feminização do envelhecimento”.

Veja mais

� Atualização

Dentre as fraturas osteoporóticas, destacam-se, as vertebrais, por sua freqüencia. Porém, ao longo da história, têm sido desprezadas na abordagem médica em relação ao envelhecimento humano. Geralmente, no adulto jovem, as fraturas vertebrais ocorrem de forma pouco sintomática ou confundida com outras causas de dores na coluna, passando a ser sintomática com aumento linear da sua freqüência a partir da sexta década. Estimando-se que ao menos três vezes mais fraturas vertebrais ocorram a partir dessas idades. Essas fraturas têm sido identificadas como achados radiológicos.

Em muitos casos os pacientes procuram o médico geriatra com queixas do aparelho digestivo, tais como, inapetência, saciedade precoce, distensão abdominal, refluxo gastroesofágico, perda de peso e conseqüente debilidade física. Muitos consideram a cifose (curvatura acentuada da coluna torácica) e perda da altura como conseqüência da idade, e nem se dão conta de sua importância para os sintomas digestivos.

A medida que a cifose progride, maior é o desequilíbrio mecânico sobre a coluna e mais força é transmitida � s demais vértebras também fragilizadas. A ocorrência de novas fraturas nos 12 meses subseqüentes e até 5 vezes maior, agravando o quadro.

A cifose acentuada, não afeta apenas o aparelho digestivo, mas o respiratório também, com restrição da capacidade vital (capacidade de encher os pulmões com ar), predisposição � infecções e ao óbito.

Do ponto de vista psicológico, a depressão atinge em até 40% dos casos e está geralmente associada � dor crônica, alterações da imagem corporal, declínio na habilidade de realizar seus cuidados pessoais (AVDs - Atividades da vida diária). Quanto mais fraturas vertebrais, maior o risco de desenvolver depressão.

Existem várias terapêuticas medicamentos preventivas para o risco de fraturas, porém o tratamento das vertebras fraturadas são bastante traumáticas para os idosos, com alto risco cirúrgico. Uma forma de recompor a altura da vertebra e impedir a seqüelas da cifose é a técnica de preenchimento do corpo vertebral com ilustrado na figura.

Referências:

Kyphon [on line]

Cooper C, Melton LJ 3 ed. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 1992;3:224-229.