Resenha

Colaboradora : Talita Gameiro Ribeiro *

* Fisioterapêuta e Gerontóloga

O sistema vestibular requer movimento para a recuperação das lesões. Essa premissa deve ser primária ao educar pacientes sobre o retorno à atividade cotidiana, tanto na forma de diretriz geral para a sua recuperação, como no exercício independente em casa. O sistema vestibular não irá melhorar sem estimulação. O desafio dos médicos e do fisioterapeuta que trabalha com pacientes internados ou ambulatoriais é determinar a quantidade de esforço que o paciente pode tolerar, criando uma forma efetiva de estimulação vestibular sem causar efeitos prejudiciais.

A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura. Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular, mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.

O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.

Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey implementam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas.

Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macio para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.

Um fator importante da reabilitação vestibular de Cawthorne e Cookey é a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe médica, cliente e familiares.

A reabilitação vestibular é a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda a função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social.

No entanto, embora bem conduzida, algumas vezes a reabilitação vestibular não surte os efeitos desejados e inicialmente propostos podendo falhar. Em outros casos os pacientes apresentam limitações de deambulação e, os exercícios de marcha não podem ser realizados, comprometendo o resultado do tratamento.

Uma das principais diretrizes que o médico deve respeitar na indicação da RV é tratar a etiologia desencadeante da vestibulopatia. Para haver resposta adequada, é preciso que o processo seja estável, ou seja, não aconteça em surtos ou crises. Portanto, mesmo nos casos onde a melhora dos sintomas não foi evidente, a reabilitação vestibular funcionou como ferramenta auxiliar.

Tire suas dúvidas acessando as 10 páginas - Vertigem - 200 dúvidas a respeito

Referências:

Ribeiro ASB; Pereira JS - Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1:36-48 São Paulo Jan./Feb. 2005 [on line]

Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cookey

De acordo com RIBEIRO e PEREIRA (2005),

A) Movimento de olhos e cabeça, sentado - primeiro lentos, depois rápidos:
1- Olhar para cima e para baixo;
2- Olhar para a direita e para a esquerda;
3- Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
4- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda com os olhos abertos;
5- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo com os olhos abertos;
6- Repetir 4 e 5 com os olhos fechados.
B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
1- Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
2- Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
3- Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos.
C) Exercícios em Pé:
1- Repetir A e B2;
2-Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente;
3- Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com os olhos fechados;
4- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé;
5- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé;
6- Jogar uma bola pequena de uma mão para outra (acima do nível do horizonte);
7- Jogar a bola de uma mão para outra embaixo dos joelhos, alternadamente.
D) Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
1- Subir e descer escadas (corrimão, se necessário);
2- Enquanto de pé, voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com os olhos fechados);
3- Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como em um mercado lendo rótulos);
4- Pratique ficar em um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
5- Em pé, em superfície macia:
A) Ande sobre a superfície para se acostumar;
B) Andar pé-antepé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
C) Pratique o exercício 4 em superfície macia;
6- Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida);
7- Andar pela sala com os olhos fechados.

Entendendo o assunto

As fraturas de quadril e as suas complicações de curto e longo prazo, assim como o seu tratamento (cirúrgico ou imobilização no leito) trazem muita preocupações a classe médica, pois, 24% dos pacientes falecem dentro do primeiro de ano.

Quando superado os riscos inerentes à intervenção cirúrgica, desfechos clínicos como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras de decúbito, acidente vascular cerebral, úlceras pépticas pelo estresse, infecções urinárias, entre outros, representam desafios contra os quais os pacientes se defrontam após sobreviverem à fratura. Estudos norte-americanos mostram que aproximadamente 50% dos sobreviventes ficam com algum nível de incapacidade e 25% passaram a requerer cuidados especiais. Como mostra o gráfico ocorre um crescimento exponencial da incidência de fraturas do fêmur proximal na sétima década nas mulheres e na oitava nos homens.

Dada as graves complicações das fraturas do fêmur inúmeras campanhas são feitas para conscientizar as mulheres e a classe médica visando a sua prevenção mas, em relação aos homens pouco se tem feito a este respeito. Acreditando-se que a osteoporose tem baixa incidência entre os homens.

Os novos conhecimentos da fisiopatologia da osteoporose , a disponibilidade crescente de terapêutica eficazes para o tratamento e a redução do risco de fraturas ainda não nos permite grandes celebrações, pois, lamentavelmente pouco se tem feito em relação aos pacientes do sexo masculino.

Esperamos, no futuro, se formos capazes de sensibilizar os médicos, pacientes e autoridades da área da saúde que, da mesma forma que estamos investimos na prevenção da fratura osteoporótica pós-menopausa, o fazemos na prevenção da osteoporose do idoso do sexo masculino.

Referências:

Cooper C, Melton LJ 3ed. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 1992;3:224-229.

Resenha

Colaboradora : Dra Beatriz Carvalho Vida da Silva

* Nutricionista

A desnutrição no idoso é causa e conseqüência de inúmeros fatores, que funcionam como um círculo vicioso. Exemplo, a perda de dentes leva a desnutrição e, a desnutrição causa mais cáries e mais perda de dentes.

A nutrição depende de fatores sócio-econômico culturais, fisiopatológicos, psicológicos e cognitivos. O idoso necessita adaptar seu hábito alimentar a sua nova condição imposta pela idade, ou seja, ele deve se alimentar, não de mesma forma que o fazia quando moço, porém, modificando o seu cardápio para alimentos funcionais, que contenham substâncias com propriedades nutritivas e mesmo terapêuticas e, pouco para alimentos hipercalóricos (chocolates, bolos, refrigerantes, etc).

Entende-se como fatores sócio-econômicas e culturais, a aposentadoria com o declínio da sociabilização, gerando o isolamento que prejudica o acesso a obtenção de alimentos e, a nova composição familiar (familias menores, e muitas vezes com filhos desempregados) onde o idoso é o provedor financeiro que vê os seus parcos rendimentos sendo usados para manter despesas diversas da família, em prejuízo da aquisição de alimentos e até medicamentos necessários para a sua saúde.

A desnutrição pode ser decorrente de fatores fisiopatológicas causados pela idade ou por doenças devem ser rapidamente reconhecidos e tratados revertendo o quadro de desnutrição do idoso. Fazem parte desse descontrole as alterações gastrointestinais; como a gastrite atrófica, a hipocloridria (diminuição do ácido clorídrico) e diminuição do fator intrínseco, que pode ocorrer em 20% dos casos, resultando em má absorção de cálcio, vitamina B12 e ferro; a fibrose e atrofia das glândulas salivares, a perda de dentes, atrofia de papilas gustatórias, a diminuição da sensibilidade de receptores associados ao controle da sede e conseqüentemente, menor ingestão de água (hipodipsia) que leva á desidratação.

Um classe especial de fatores fisiopatológicos é a provocada pela iatrogenia, onde diversos fármacos interferem negativamente na nutrição das pessoas, em especial dos idosos. O uso de múltiplos medicamentos podem influenciar a ingestão, a digestão, a absorção, o metabolismo e a excreção de nutrientes. Inúmeros são os exemplos das interferências medicamentos na nutrição, como, os antiácidos diminuindo a absorção de ferro, cálcio e vitamina B 12, as resinas ligadoras de colesterol ou óleo mineral podem induzir a má absorção de vitamina A, D, E e K.

Os fatores psicológicos aparecem de forma insidiosa até atingir proporções, cuja único tratamento é mediante internações e alimentação enteral. A perda do conjuge pode causar a anorexia relacionada com a depressão. O alcoolismo associado ao isolamento, leva a desnutrição inaparente, onde desta as deficiências de tiamina, folato e magnésio. Alguns autores, chamam a este estado metabólico de desnutrição oculta.

Os fatores cognitivos, são representados pela deterioração da função cognitiva, como acontece no mal de Alzheimer e doença de Parkinson, resultando em inabilidade para obtenção do alimento, esquecimento ou incapacidade de se alimentar.

A má nutrição no idoso causa repercussões em muitos orgãos e sistemas do corpo humano, levando a um declínio da capacidade funcional, causado pela atrofia muscular (sarcopenia) e disfunção em orgãos vitais como os pulmões, coração e rins.

A baixa taxa de metabolísmo, diminui a produção de proteínas especialmente albumina, globulinas, enzimas, neurotransmissores, hormônios. Com isso, pode ocorrer insuficiência cardíaca (Beri-beri cardíaco), diabetes, deficiência imunológica e hematológica, expondo o idoso a infecções graves e até fatais.

Referência:

Marchini JS, Ferriolli E, Moriguti JC - Suporte nutricional ao paciente idoso: Definição, Diagnóstico, Avaliação e Intervenção. Medicina, Ribeirão Preto, 31:54-61 Jan-Mar 1998. [on line]

Opinião

Alguns são escolhidos para ministro, outros para presidentes, raros para papa, mas certamente, todos seremos escolhidos para morrer. De forma rápido ou lenta, tranqüila ou sofrida, entre amigos ou entre desconhecidos, nas mãos de quem nos ama ou nas mãos de bandidos. Ninguém sabe como vai acontecer.

___ “Vou ter que passar na casa de meu pai que “está nas últimas”. É melhor, não levar as crianças. Não será bom para elas.”

A idéia da morte, muitas vezes nos revela sentimentos dolorosos e de perda e não queremos passar e muito menos que as crianças sofram com isso.

Como cita Rosely Sayão, “O que pode acontecer a uma criança se ela for colocada diante da morte? Não sabemos, e o nosso problema é pensar que sabemos, fazer previsões e planejar proteção. E é desse modo que arrancamos das crianças muitas possibilidades vitais. Uma delas é a de que tenham a oportunidade de pôr em palavras o que sentem e pensam; outra, a de experimentarem certas emoções e se mobilizarem para fazer frente a elas.”

Visitar um parente em fase terminal, nos desperta emoções diversas, como compaixão, solidariedade, desespero, tristeza, angústia, revolta, aflição. As emoções são sentidas e transmitidas, muito mais por imagens, gestos e atos, geralmente sem nenhuma palavra. As emoções nos contagiam; é certo que, em um velório a tristeza nos contamina e, nos aniversários a alegria, também.

Muitas vezes a visita ao ente querido, não se apresenta com emoções negativas, como despertadas antes da visita, e sim emoções de tranqüilidade, serenidade, paz e conforto. Estas sensações são passadas pelas pessoas experientes, que compreendem a finitude da vida e seu significado, onde a morte é apenas mais uma etapa.

O Famoso musical da Broadway “Cats” de Andrew Lloyd Webber, baseado no “Old Possum’s Book of Practical Cats, do poeta T.S. Eliot, trata do conceito morte de forma lúdica onde o gato líder Old Deuteronomy, faz a escolha e anuncia qual dos gatos do lugar chamado “Heavyside Layer” renascerá para uma nova vida, é uma bom exemplo de como a morte deve ser vista e entendida pela crianças.

O complexo grupo familiar reage diante da morte das mais variadas formas, como bem relata Cecilia G. Echeverri no capítulo - O Grupo Familiar Diante da Morte, de Jaramillo - Morrer Bem.

Referências:

Rosely Sayão - Folha Caderno Equilíbrio 15/mar/2007.

Jaramillo IF - Morrer Bem. Editora Planeta 2006.

Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

As alterações do sono podem ocorrer por diversos motivos, desde problemas relacionados ao próprio sono, por problemas médicos, farmacológicos, sociais e psicológicos; e em qualquer idade, entretanto observa-se um maior número de queixas pelos idosos (90%).

O idoso dorme cerca de 6 horas principalmente os que não apresentam problemas médicos, enquanto o adulto dorme de 7 a 8 horas de sono, o adolescente em torno de 8hs e a criança ainda mais de 10 a 16hs (no recém–nascido).

Os fatores que levam o idoso a apresentar a queixa de alterações no sono são:
1. diminuição da capacidade de dormir;
2. aumento dos problemas respiratórios durante o sono;
3. aumento da atividade mioclônica noturna;
4. mudanças da fase do sono;
5. perturbações neuropsiquiátricas como depressão e demência;
6. dor e limitação de mobilidade;
7. hábitos errados de sono;
8. refluxo gastroesofágico;
9. causas iatrogênicas;
10. causas ambientais adversas.

A classificação dos distúrbios do sono mais importantes para o geriatra e gerontólogo são: a Insônia, a hipersonia e a apnéia do sono.

A insônia tem por definição a dificuldade de iniciar e manter o sono,e é classificada com relação a parte do sono comprometida, sendo insônia inicial quando a pessoa custa a pegar no sono, insônia intermediária quando acorda durante a noite e a insônia final quando acorda muito cedo.

Glislason, 1993, mostrou a maior prevalência de insônia inicial em homens de 75 a 79 anos e em mulheres de 70 a 74 anos. Quando a insônia é intermediária há prevalência de 42,2% em homens entre 75 e 79 anos e 40,4% das mulheres entre 80 e 84 anos. A insônia final (despertar precoce) é de 16,7%, e o despertar ocasional é de 19,9%.

As causas de insônia são: distúrbios clínicos, psiquiátricos, do ciclo circadiano, primários do sono, problemas comportamentais, efeitos de drogas e fatores ambientais.
Em termos de gravidade, a insônia afeta mais o aspecto psíquico e social da vida, do que o biológico, entretanto os idosos tendem a sofrer acidentes.

As causas farmacológicas que levam a insônia são as metilxantinas, como a cafeína e a teofilina; as drogas simpatomiméticas como a efedrina, o álcool, os corticóides, as tiroxinas, alguns neurolépticos e antidepressivos, particularmente os modernos inibidores seletivos de recaptação da serotonina. Os anti-histamínicos e os tranqüilizantes diazepínicos podem causar efeito paradoxal nos idosos, produzindo mais insônia.

Quando as causas médicas de insônia, pode-se citar as dificuldades urinárias, doenças articulares, bursites, refluxo gastro-esofágico, dificuldades do aparelho digestivo, doença pulmonar obstrutiva crônica.

Quanto as causas psicológicas têm-se o estresse mais acentuado no idoso, que leva ao estado depressivo por diversos motivos como a viuvez, perda do seu espaço social e financeiro, sentimento de abandono entre outros motivos.

Em relação a alteração psiquiátrica encontra-se a ansiedade, a depressão e a demência associada a insônia.

Causas ambientais observadas é ver televisão até tarde, ficar lendo, dormir tarde entre outros costumes.

Hipersonia é um transtorno que se manifesta pelo fato de dormir demais, ou seja por passar dormindo a maior parte que deveria estar acordado (Ballone,2002). Pode ser secundária à insônia noturna, em que o idoso acaba dormindo em excesso de dia; ou pode ser causada por: hipotireoidismo, hipoglicemia, má ventilação pulmonar nos pacientes com enfisema pulmonar, por uso de anti-histamínicos ou tranqüilizantes. Outras medicações podem levar a hipersonia como antiespamódicos, antidepressivos e barbitúricos.

Apnéia do sono é muito comum em idosos, onde observa-se uma parada respiratória durante o período do sono, levando a vários despertares breves e repetidos. Pode estar relacionada a depressão, a cefaléia, prejuízo de memória na demência e ao excesso de sonolência diurna. A apnéia do sono é obstrutiva, determina sonolência diurna, tem freqüência de 43% no idoso, mais comum na 3ª e 4ª décadas de vida, no sexo masculino, em obesos, e caracteriza-se por roncos.

O Tratamento dos distúrbios do sono visa orientar o paciente quanto a higiene para dormir, desde os horários regulares, o silêncio no quarto, evitar bebidas alcoólicas, o café antes de dormir, evitar o estresse, evitar muito tempo na cama durante o dia, procurar fazer atividades físicas, reduzir o tabagismo.Tratar as doenças adequadamente como a depressão, a demência e a ansiedade, procurar o tratamento adequado para as demais doenças clínicas, afinal ninguém consegue dormir com dor por exemplo.

O tratamento farmacológico específico para as alterações do sono do idoso que visam melhorar a quantidade e a qualidade do sono, onde são citados os benzodiazepínicos (mais usadas com efeitos indesejados para os idosos); os antidepressivos tricíclicos (melhor a nortriptilina que a amitriptilina, pois tem menos efeitos anticolinérgicos); o zolpidem (hipnótico não benzodiazepínico) atua sobre os distúrbios do sono; a ciclopirolona e a melatonina (hormônio) ainda em estudo.

Conclusão: As alterações do sono do idoso merecem uma atenção especial, não só por levar o idoso a perigos como tontura e quedas, mas sim, principalmente pelas alterações na qualidade de vida desse idoso, e pelo estresse que leva ao cuidador e a família.

Referências:

CAMARA,V.D. e CAMARA,W.S.,Distúrbios do Sono no Idoso, Tratado de Geriatria e Gerontologia,Ed. Guanabara Koogan AS: cap22, pg 192-195,2002.

BALLONE,G.J., Transtornos do Sono em Idosos, PsiqWeb [on line]