Entendendo o assunto

Colaboradora : Sandra Chiavegato Perossi

* Fisioterapêuta, especializada no método Pilates, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

De acordo com a OMS (Organização Mundial de Saúde) em seu documento “Envelhecimento ativo: Uma política de saúde”, uma atividade física regular e moderada reduz o risco de morte por problemas cardíacos em 20 a 25% em pessoas com doença do coração diagnosticada, além de reduzir substancialmente a gravidade de deficiências associadas à cardiopatia e outras doenças crônicas. Assim, o Método Pilates estaria enquadrado neste contexto para prevenção primária, secundária e terciária da saúde.

O Método Pilates foi idealizado por Joseph Pilates e é um programa completo de condicionamento físico e mental que tem como objetivo melhorar o equilíbrio entre a performance e esforço, através da integração do movimento, a partir do centro estável e sinestesia realçada. Trabalha o corpo como um todo – corrige a postura e realinha a musculatura, desenvolvendo a estabilidade corporal necessária para uma vida mais saudável e longeva (Steers, 2006).

Joseph Pilates juntou os melhores aspectos das disciplinas dos exercícios orientais e ocidentais, e é o equilíbrio desses dois mundos. Do Oriente, Pilates trouxe as filosofias de contemplação, relaxamento e a ligação entre corpo e mente. Do Ocidente, trouxe a ênfase no enrijecimento muscular e a força, a resistência e a intensidade de movimento. Seu método utiliza o corpo inteiro, e não apenas uma parte dele. Usando o corpo inteiro, equilibra-se o uso de grandes músculos superficiais com profundos e pequenos músculos de resistência, responsáveis por manter a força interior(Craig, 2003).

Seus princípios são: relaxamento, concentração, alinhamento, respiração, coordenação e resistência.

Os benefícios deste método são: aumento de força, maior controle muscular, integração corpo e mente, melhora da capacidade respiratória, aumento da flexibilidade, fortalecimento, correção da postura, reestruturação do corpo, prevenção de lesões, aumento da consciência corporal, aumento da auto-estima e alivio de dores musculares (Camarão, 2004).

Pilates considerou a área abdominal em conjunto com os músculos profundos da coluna, bem como os centros de força do corpo, “casa de força” (Powerhouse) que é a área entre as costelas superiores e a pélvis.

Um dos princípios fundamentais do método Pilates é que a “casa de força” é o centro de todo movimento: quanto mais forte a casa de força, mais poderoso e eficiente é o movimento. Portanto, antes de cada exercício de Pilates, um centro é recrutado, empurrando delicadamente o umbigo e contraindo os músculos profundos do abdômen. O objetivo é manter o centro corporal estável enquanto os movimentos de braços e pernas são executados com precisão.

Os três músculos abdominais (o reto abdominal, os oblíquos externos e internos e o transverso abdominal) trabalham com os músculos da coluna (os mais importantes são os multífidos e o quadrado lombar) para formar o centro de força. Os praticantes do método Pilates também incluem o assoalho pélvico na “casa de força” pela forma que este arranjo de músculos e ligamentos conecta-se ao sistema nervoso central dos músculos profundos abdominais. Localizados na partem de baixo da pélvis, o assoalho pélvico consiste de músculos utilizados para controlar o fluxo da urina e impurezas sólidas do corpo. Fortalecer estes músculos nas pessoas idosas é importante, pois neste período a incontinência urinária e fecal é muito freqüente (Craig, 2004).

Influência na Postura

A postura incorreta faz mais do que diminuir a auto confiança e a dignidade: obstrui a respiração, tensiona os músculos e ligamentos e pode afetar adversamente as articulações da coluna, propensas a artrite, artrose e dor generalizada. As alterações de postura do idoso são: cifose constituída pela cifose dorsal e cervical – a cabeça é projetada para frente e os ombros ficam cronicamente curvados, repuxando apenas os músculos do pescoço; diminuição da curvatura lombar; aumento do ângulo de flexão do joelho e o deslocamento da articulação coxofemoral para trás e a inclinação do tronco para frente.
A rigidez articular e muscular que se instala nos idosos será trabalhada através dos exercícios do método Pilates, assim como a tensão em trapézios e paravertebrais que em conjunto com a “casa de força” levará a uma postura mais alongada.

Vários músculos do sistema respiratório estão inseridos nas vértebras lombares e cervicais e nas costelas influenciando a postura. O diafragma é um músculo respiratório que separa o tórax do abdomen. Quando a “casa de força” nos exercícios do método Pilates é acionada através da respiração, o diafragma é trabalhado levando inclusive a um relaxamento e gerando uma postura correta.

Influência na flexibilidade

Nos exercícios de Pilates os alongamentos são estimulados sempre, levando a uma maior flexibilidade do corpo. Com o envelhecimento, torna-se maior o número de ligações de colágeno intra e intermolecular, o que dificulta o “deslizamento” das proteínas. O tecido fica mais rígido, menos elástico e mais propenso a lesões. Com um estilo de vida pouco ativo, o envelhecimento, a imobilização e as doenças neuromusculares diminuem o tamanho e a quantidade de tecido colágeno. Conseqüentemente, o tecido muscular se enfraquece e a elastina aumenta proporcionalmente. Dessa forma, o tecido combina a elasticidade com a fraqueza.

Uma vida ativa é primordial para manter a homeostase entre a síntese de colágeno e sua degradação. A síntese do colágeno depende da habilidade da célula em transmitir a força mecânica em uma ação bioquímica.

Sabe-se que exercícios de alongamento estimulam a renovação de colágeno para suportar maior estresse. Além disso, melhoram a homeostase entre as glicosaminas e a água, conservam o espaçamento interfibrilas e diminuem as condições favoráveis a formação de adesões (Achour Jr, 2006).

Nos diabetes do idoso as regiões mais limitadas de flexibilidade são as falanges e os ombros. Achour (2006) relata que Jósza& Kannus (1997) revisaram várias pesquisas, evidenciando que os diabetes também afeta o tendão.

Assim, observamos que os exercícios de Pilates ajudam ao idoso com diabetes trabalhando com alongamentos e exercícios de força para melhorar a flexibilidade e a força em ombros e tendões.

Articulações mal alinhadas e frouxas facilitam a instalação de lesões e osteoartroses nos idosos. Há revisões de literatura (Achour Jr, 2006) em que se observou que lesões nos ligamentos colaterais e lesões do menisco associavam-se ao desenvolvimento da osteoartrose em idades prematuras.

Instalada a osteoartrose no joelho e quadril, ela aumenta o custo energético para determinado esforço, dificultando a subida e descida de escadas. Em algumas situações, pode impedir a movimentação até em atividades simples como jardinagem e passeios em parques.

O idoso consegue eliminar a rigidez da osteoartrose e grande parte da dor mediante a pratica contínua de exercícios de Pilates, ativando assim a circulação e diminuindo os espasmos musculares.

É importante para o idoso manter índices de flexibilidade, porque com isso consegue-se interromper a redução natural da flexibilidade. Assim os efeitos dos exercícios de alongamento são positivos independentes do aumento da flexibilidade (Achour Jr, 2006).

Influência na Osteoporose

Na osteoporose há muita fragilidade do esqueleto e maior suscetibilidade à fratura após pequenos traumas, além de dores nas costas devido a contraturas musculares ou por microfraturas e deformidade da coluna com diminuição da altura da pessoa. Geralmente o fêmur e a coluna são as mais acometidas.

Nos exercícios de Pilates trabalha-se com exercícios de fortalecimento dos músculos envolvidos com estas estruturas e de extensão da coluna visando melhora da força muscular, condicionamento físico e coordenação (Frontera, 2001).

“Se aos 30 anos você está sem flexibilidade e fora de forma, você é um velho. Se aos 60 anos você é flexível e forte, você é um jovem” (Joseph Pilates)

Referências:

Achour Junior, Abdallah – Exercícios de alongamento – Manole Editora, São Paulo, SP, 2006.
Camarão, Teresa – Pilates no Brasil – Editora Alegro - Rio de Janeiro – RJ, 2004.
Craig, Collen – Pilates com Bola – Editora Phorte - São Paulo – SP, 2003.
Craig, Collen - Abdominais com Bola – Editora Phorte – São Paulo – SP, 2004.
Frontera, Walter R. – Exercícios Físicos e Reabilitação – Artmed – São Paulo – SP, 2001
Steers, Magan - Pilates Clinico – Apostila do curso Pilates Clinico produzido por
Valéria Figueiredo Cursos – São Paulo – SP, abril 2006.

Revisando o assunto

Para a preservação da continência urinária é fundamental que a bexiga apresente função normal e a pressão no seu interior deve ser baixa e constante durante todo o enchimento. Quando isto não ocorre surge a incontinência urinária.

A incontinência urinária (IU) é uma condição que afeta a qualidade de vida dos idosos, comprometendo o bem-estar físico, emocional, psicológico e social. Estima-se que 200 milhões de pessoas vivam com incontinência ao redor do mundo e que entre 15% e 30% das pessoas acima de 60 anos que vivem em ambiente domiciliar apresentam algum grau de incontinência. No Brasil, aproximadamente seis milhões de pessoas sofrem de incontinência urinária e, destes, 80% são mulheres, geralmente com idade acima dos 45 anos.

As causas de IU são bastante variadas e a identificação da etiologia é essencial para o tratamento adequado. Possíveis causas incluem bexiga hiperativa (hiperatividade detrusora), deficiência de sustentação dos órgãos pélvicos, insuficiência do esfíncter uretral, problemas congênitos, obstrução infravesical, lesões da coluna espinhal, cirurgias, fístulas urinárias e acidente vascular cerebral.

Em homens a incontinência urinária está na maioria das vezes associada com história de cirurgia prostática. Esta intercorrência pode ser causada por incompetência esfincteriana, disfunção vesical ou transbordamento urinário devido à retenção nos casos de hiperplasia prostática.

As mulheres têm probabilidade duas vezes maior que os homens de apresentarem incontinência urinária. A abordagem básica para todos os casos compreende a história da paciente, diário miccional, escore de sintomas, questionário de qualidade de vida e exame físico. Exame de urina com cultura e medida do resíduo pós-miccional são informações adicionais essenciais.

As idosas com sintomas sugestivos de incontinência de esforço podem ser inicialmente tratadas com treinamento da musculatura do assoalho pélvico, mudanças comportamentais e orientações sobre os hábitos miccionais, desde que não apresentem história complexa ou prolapso genital. Pode-se associar o uso de cones vaginais, biofeedback e estimulação elétrica externa.

Bexiga hiperativa

A incontinência urinária por bexiga hiperativa ocorre como conseqüência da hiperatividade da musculatura detrusora, onde o músculo detrusor apresenta contração involuntária. Nestas pessoas, inesperadamente surge um desejo súbito e incontrolável de urinar. Quando a contração vesical supera a capacidade de oclusão uretral gerada pelo esfínter, causando perda de urina.

A medicação de primeira escolha nos pacientes com sintomas sugestivos de incontinência de urgência (bexiga hiperativa), e a anticolinérgica, aliada a tratamento comportamental e fisioterápico.

Pacientes que não respondem ao tratamento comportamental e/ou medicamentoso tem poucas alternativas para manter uma qualidade de vida aceitável. Dentre elas, a toxina botulínica tipo-A injetada na parede vesical e a ampliação vesical com alça intestinal (associado ou não à derivação urinária). A injeção da toxina botulínica é um procedimento relativamente simples, porém apresenta alto índice de retenção urinária, custo elevado e a necessidade de reaplicações em um intervalo médio de seis meses. A ampliação vesical é uma cirurgia de grande porte que envolve a ressecção de aproximadamente 40 cm de íleo terminal e relativamente apresenta maior índice de complicações a curto, médio e longo prazos.

Recentemente, tem sido proposta a realização da estimulação sacral ou neuromodulação sacral. O procedimento é composto de duas etapas. A primeira, conhecida como avaliação neuronal percutânea, é seguida pelo implante cirúrgico do eletrodo e do gerador de pulso definitivos naqueles pacientes que apresentam melhora satisfatória dos sintomas na avaliação inicial. Esta terapia ainda está em fase de estudos.

Referências:

Almeida FG - Neuroestimulador sacral - InterstimTM no tratamento da bexiga hiperativa refratária e retenção urinária idiopática: relato do primeiro implante no Brasil,Sinopse de urologia set2005;9(4):109-112.

Glashan, R. Q., Lelis, M. A. S., Fera, P., Bruschini, H. Intervenções comportamentais e exercícios perineais no manejo da incontinência urinária em mulheres idosas. Sinopse Urológica, v. 5 (6): 102-106, 2002.

Halbe A, Durigon OFS. Fisioterapia e menopausa. Revista Clínica e Terapêutica. V.1(1):29-42,Fev 2006

Almeida FG, Nesrallah LJ, Claro JFA , Ortiz V, Srougi M - Incontinência urinária. Revista Brasileira de Medicina v.63(7), julho 2006

Revisando o assunto
As rinites são as principais causas de obstrução nasal na população em geral. É definida como um processo inflamatório da mucosa nasal, que pode ter diversas etiologias. Porém, a sintomatologia é comum em todas elas, sendo: obstrução nasal, rinorréia, espirros em salva, hiposmia, cefaléia e prurido nasal. Entre causas, as mais comuns são as medicamentosas, vasomotoras.

As rinopatias, especialmente quando se tornam crônicas, passam a modificar o estilo devida dos pacientes, independente da idade, pois interferem na alimentação e no sono.

Rinite Alérgica

O aumento na poluição ambiental, com a piora da qualidade do ar respirado, que contém produtos derivados da combustão do petróleo ou material particulado como poeira doméstica, fungos, detritos de insetos e de ácaros e pêlos de animais domésticos são os principais responsáveis pelas renites alérgicas, que é muito freqüente, sendo estimada em 15% da população geral, percentual este subestimado, pois só os casos mais sintomáticos procuram tratamento médico.

O diagnóstico clínico é muito importante, pois os teste laboratoriais podem causar dúvidas.

Para o tratamento mais adequado é muito importante o controle ambiental, evitando-se ao máximo os alérgenos desencadeadores do processo. As medicações mais usadas são os anti-histamínicos, corticosteróides, estabilizadores de membrana de mastócitos e medicações anticolinérgicas.

Rinite vasomotora

A rinite vasomotora, não alérgica, tem como principais sintomas a congestão nasal e a rinorréia aquosa. A rinorréia é decorrente a um aumento da atividade parassimpática nas glândulas submucosas do revestimento nasal. Por outro lado o bloqueio está relacionado com a vasodilatação abundante nos cornetos inferiores e médios (figura com o sistema vascular dos cornetos).

A rinite vasomotora apresenta tipicamente testes alérgicos negativos e ausência de eosinófilos na secreção nasal. Na sua forma clássica acomete mais os idosos que, principalmente, durante as refeições podem apresentar rinorréia importante. Outros desencadeadores desse quadro clínico são as alterações da temperatura, contato com ambiente em que se usa ar condicionado e fatores emocionais.

A rinite vaso motora pode ser considerada como um processo de hiperreatividade nasal com predominância do sistema colinérgico.

O tratamento pode ser realizado com medicações tópicas de corticosteróides ou com substâncias parassimpaticolíticas, como o brometo de ipratrópio. Em casos, onde a obstrução é grave pode optar pelo tratamento cirúrgico, com remoção de parte dos cornetos.

Rinite medicamentosa

A rinite medicamentosa se constitui outro importante grupo do ponto de vista nosológico das rinites. O uso de medicamentos tópicos ou sistêmicos são os mais freqüentes. As medicações sistêmicas, que geralmente são ingeridas para tratamento de outras condições patológicas, podem cursar com alterações secundárias na mucosa nasal, o que pode ocorrer, por exemplo, com a utilização de hipotensores, como metildopa, hidralazina, propranolol que levam a um desequilíbrio entre os sistemas simpático e parassimpático, com predominância deste último. Por sua vez, os medicamentos tópicos mais prejudiciais são os vasoconstritores que promovem alívio temporário da obstrução nasal, seguida do efeito rebote caracterizado por hiperemia e edema nasais e irritação direta da mucosa nasal pelos próprios constituintes dos medicamentos.

Referências:

Hungria, H. - Otorrinolaringologia. 8ª ed. Rio de Janeiro, Guanabara Koogan, 2000.
Ganança, F.F.; Ganança, M.M - Como Diagnosticar e Tratar Rinite Alérgica. RBM-ORL. 4(1): 04-10,1997.

Resenha

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

No cotidiano profissional, observa-se que as pessoas na fase terminal de uma doença, convivem com o silêncio, o desamparo, a desinformação, o medo e o sofrimento. Vivem essas situações porque em nossa cultura prevalece o mito de que, se o paciente souber do diagnóstico e prognóstico de sua doença, ele irá se suicidar ou morrer mais depressa por não suportar tal situação.

Há uma falta de preparo dos profissionais de saúde para tratar sobre este assunto com os familiares, impedindo que esses profissionais promovam cuidados efetivos e que pacientes tenham qualidade de vida e dignidade na morte.

O despreparo dos profissionais em lidar com a morte tem como uma das causas, além dos aspectos cultural e espiritual pessoal, o ensino nos cursos da área de saúde que reforçam a formação técnico-científica dos futuros profissionais, propiciando pouco espaço para abordagem dos aspectos emocionais, espirituais e sociais do ser humano. Nesse sentido, muitas vezes a morte pode ser associada com derrota, perda, frustração, justamente o oposto da meta dos cursos da área de saúde.

No ano de 2000, o médico e bioeticista da Universidade Estadual de Londrina, José Eduardo Siqueira, um dos pioneiros do ensino da Bioética nos cursos de Medicina no Brasil, fez uma reflexão sobre a assistência médica aos pacientes em fase terminal. Ele propôs um desafio especialmente para os hospitais universitários, para que, além da oferta da alta tecnologia, fosse criado um serviço de cuidados paliativos, no qual os formadores poderiam iniciar a transformação do conhecimento técnico científico aliado à humanização.

A proposta do Professor Siqueira é pertinente, pois, se por um lado existe a preocupação de que os acadêmicos tenham experiências de aprendizagem por meio de estágios nas diversas clínicas, nem sempre há intenção, durante os estágios para o cuidado com o paciente fora de possibilidade de cura. A existência na instituição de ensino de um serviço que dê oportunidade à estas experiências abre possibilidades para que os alunos tenham interesse na alta tecnologia, como os equipamentos e terapêuticas de última geração. Ao mesmo tempo, os alunos teriam experiências com tecnologias mais simples, que envolvem atitudes tais como: compaixão, respeito, diálogo, comunicação, e com terapêuticas de baixo custo, como o controle da dor e sintomas, o que sintetiza a humanização do cuidado.

Com experiências como as descritas acima, o futuro profissional da área da saúde poderá desenvolver atenção aos pacientes hospitalizados ou não, que requerem cuidados paliativos, independentemente da especialidade em que estiverem atuando os profissionais.

Todos os ramos da área da saúde têm sido incansáveis no empenho de prolongar a vida de seus doentes, com sucesso extraordinário. A mesma atenção, contudo, não tem sido aplicada para diminuir ou amenizar a angústia e sofrimento de portadores de moléstias incuráveis.

Referências:

- Klafke TE. O médico lidando com a morte: aspectos da relação médico-paciente em cancerologia. In: Cassorla RMS (org). Da Morte: Estudos brasileiros. Campinas SP. Papirus, 1991. p.25-50.

- Rosa CAP. A morte e o ensino médico. Revista. Brasileira de Educação Médica. Rio de janeiro, V.23, n.23, p52-67, mai/dez.1999.

- Perdicaris AAM – A semiótica da morte e do morrer: um desafio à comunicação institucional. In Rezende VL (org). Reflexões sobre a vida e a morte: abordagem interdisciplinar do paciente terminal. Campinas SP. Editora da UNICAMP, 2000. Cap 8, p.107-17.

Entendendo o assunto

Reportagem Terra.com - 15 de janeiro de 2007,

Uma americana de 28 anos foi encontrada morta em sua casa após participar de competição promovida por uma rádio cujo prêmio era um videogame Nintendo Wii. Jennifer Strange participou da competição intitulada “Segure seu xixi (wee em inglês) por um Wii”, onde os concorrentes tentavam beber o máximo de água possível. Segundo a polícia, uma investigação preliminar indicou que a mulher, mãe de três filhos, morreu de intoxicação por água. Após participar, ela afirmou que se sentia mal, com intensa dor de cabeça.

A intoxicação por água é comum, principalmente em pacientes internados. Embora nossos rins tenham a capacidade de eliminar até 20 litros de água, evidente que ingestões agudas de grandes volumes podem intoxicar. É possível afirmarmos que só haverá intoxicação por água se houver dificuldade de eliminá-la (insuficiência renal). Após 48 horas, podemos afirmar que a intoxicação por água é crônica, ocasião em que osmolitos deixam a célula, para que ela (célula) pare de receber água por diferença osmolal. Esta é a base do tratamento. Na fase aguda, até 48 hs, podemos tratar a hiponatremia em ritmo rápido, a alterar em até 2mEq/h, a natremia. Após este tempo, como a célula perdeu força osmolal, corre-se o risco de “puxar” mais água de dentro da célula, para um meio que vai se tornar hipertônico (pela extrusão de água ou infusão de solutos) e desencadear a a síndrome de desmielinização pontina, com suas graves sequelas: quadriplegia e até morte.

A rápida correção de uma superhidratação no idoso que se apresenta hiponatrêmico há mais de 48 hs, pode levar a esta doença e ser a causa do óbito. Ou seja, a ingestão exagerada de líquidos ou administração intempestiva de soro glicosado (que é água!), pode provocar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO), que pode ser entendida como mielinólise pontina central (MPC) ou, mielinólise extrapontina (MEP).

Esta síndrome é uma doença desmielinizante (perda da bainha de mielina dos neurônios), aguda, causada por oscilações abruptas na osmolalidade sérica, resultando em lesão simétrica da parte central da base da ponte (estrutura cerebral).

Sua apresentação clínica inclui tetraparesia inicialmente flácida e depois espástica, paralisia pseudobulbar, alterações agudas no estado mental com depressão da consciência, coma, síndrome de encarceramento, podendo progredir para morte. Comumente surge 2 a 7 dias após a correção da hiponatremia. A MPC foi inicialmente descrita em pacientes alcoólatras; em seguida, observou-se sua associação aos distúrbios eletrolíticos, em particular hiponatremia, e o risco aumentado
em pacientes submetidos a rápida correção da hiponatremia. Essas observações levaram a modificações nas recomendações para o manejo de desses pacientes.

Por tanto, a correção do sódio sérico deve ser realizada de forma cuidadosa e lenta, respaldada em cálculo meticuloso do déficit de sódio, para minimizar o estresse metabólico e evitar a ocorrência dessa complicação em potencial, a qual, na grande maioria das vezes, cursa com evolução catastrófica. Não existe tratamento eficaz comprovado da mielinólise e, nos casos graves, o prognóstico geralmente é reservado.

Alguns distúrbios parecem acarretar predisposição ao desenvolvimento dessa complicação, como insuficiência hepática, transplante hepático, cirurgia de ressecção de tumor da hipófise, queimaduras graves, insuficiência renal crônica, hemodiálise, linfoma, carcinoma, desnutrição, infecções bacterianas graves, desidratação nos idosos, desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipocalemia, diabetes), pancreatite hemorrágica aguda e alcoolismo crônico, entre outros.

Referência:

Brito AR e cols Central pontine e extrapontine myelinolysis: report fo a case with tragic out come. Jornal de Pediatria Vol 82 N. 2:157-160, 2006. [on line]