Resenha

A doença foi descrita em 1877 por James Paget e é denominada osteíte deformante. Consiste de uma doença esquelética crônica, causada por um distúrbio da remodelação óssea. Incide principalmente em homens, na proporção de 3:2 e estudos genéticos demonstram uma possível agregação familiar. Estima-se que 2% da população mundial acima de 60 anos tenha a doença. Em algumas regiões da Europa Ocidental esse número chega a 7%. No Brasil, estima-se que 80.000 pessoas sofram da doença de Paget, que ainda é subdiagnosticada.

Etiologia

A etiologia da doença permanece desconhecida. Dados de diferentes áreas de investigação estabelecem algumas hipóteses. A doença parece ter um significante componente patogenético, 15% a 30% dos pacientes têm história familiar positiva e análises genéticas de famílias acometidas estabelecem um padrão autossômico dominante de herança. Um outra hipótese refere-se a intervenção de agentes virais.

Uma teoria mais recente tenta “unificar” estes achados prévios e sugere que osteoclastos (células “destruidoras” de tecido ósseo) hiperativos funcionalmente são o produto de uma fusão de células (osteoclastos e células progenitoras de osteoclastos) mediada por uma infecção viral e que migram para os locais da lesão óssea. Muitos investigadores acreditam que uma infecção viral durante a infância, num indivíduo geneticamente suscetível, predispõe a lesão no osteoclasto que deverá manifestar-se durante a vida adulta.

Patogênese

O evento inicial da DP é o aumento da reabsorção óssea em associação com a presença de osteoclastos anormais nos sítios afetados. Os osteoclastos da doença de Paget são mais numerosos e contêm mais núcleos (mais de 100 núcleos por célula) que os normais. Em resposta ao aumento na reabsorção óssea, numerosos osteoblastos (células produtoras de tecido ósseo) são recrutados para os locais da doença em que ocorre uma tentativa de reparação com aumento de tecido osteóide, fibrose medular e hipertrofia vascular, resultando em perda da arquitetura normal do osso trabecular e cortical, os quais se tornam menos compactos, mais vascularizados e suscetíveis a deformidades e fraturas patológicas.

Manifestações clínicas

Cerca de 80% dos pacientes são assintomáticos e, quando ocorrem sintomas, estes são devido a complicações neurológicas ou ósseas. O exame físico dos pacientes portadores de Paget pode ser totalmente normal ou, nas fases de atividade da doença, pode manifestar-se com maior velocidade de crescimento ósseo e de aumento de temperatura no segmento ósseo acometido, secundário a um maior fluxo sangüíneo nestas localizações. As anormalidades encontradas no exame físico da coluna lombar podem incluir a retificação da coluna e presença de escoliose.A coluna lombossacra é o sítio mais acometido sendo a dor de início insidioso, de intensidade moderada, não relacionada com o movimento, podendo irradiar-se para a região glútea, coxa, perna e pés, não sendo totalmente aliviada com o repouso nem com utilização de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

Diagnóstico

A imagem radiológica é de um osso denso e desestruturado. Veja o aumento da densidade óssea na região sacral da figura.

Aumento na excreção urinária dos marcadores bioquímicos que refletem um estado hiper-reabsortivo (hidroxiprolina, por exemplo) pode ser visto ao lado da elevação dos níveis de fosfatase alcalina, a qual demonstra aumento da atividade osteoblástica.

Os níveis séricos de cálcio são usualmente normais. Ocasionalmente pode haver hiperparatiroidismo secundário (15%-20% dos casos) mesmo com cálcio sérico normal.

Além de úteis na comprovação do diagnóstico, as dosagens seriadas da fosfatase alcalina e hidroxiprolina urinária ou de outros marcadores da reabsorção, como os interligadores do colágeno tipo 1 (piridinolina e deoxipiridinolina) e os fragmentos amino (NTx) e carboxi (CTx) do colágeno tipo 1, são utilizadas na monitorização dos efeitos do tratamento.

Tratamento

O desenvolvimento de inibidores específicos da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, particularmente os bisfosfonatos de última geração tais como o alendronato,
risedronato e o ácido zoledrônico, permitiu maiores chances de sucesso no tratamento da doença de Paget nos últimos anos.

Referência:

Duarte DG, Santana MVS, Nobrega GMM, Azevedo E. Doença óssea de Paget. Temas de Reumatologia Clínica Setembro Vol.3 N.3 - 82-85. 2002 [on line]

Griz L, Colares V, Bandeira F - Tratamento da Doença Paget Óssea: Importância do ácido zoledrônico.Arq Bras Endocrinol Metab. Vol.5 N.5 Outubro 2006. 845-851 [on line]

Conhecendo o assunto

Num período de dois anos, 65% da população geral fica sofrendo de alguma forma de astenia, e em 30 % dos casos, sua duração supera um mês.

Tem sido demonstrado que as mulheres são mais sensíveis � astenia e que a idade acima de 40 anos é a de maior risco.

A astenia afeta muitos aspectos da vida diária, sobretudo, causando sonolência, dificuldade de concentração, prejuízo na função de memorização, impotência, frigidez, queda da resistência física e inapetência.

A astenia parece constituir um sinal de sobrecarga das capacidades de reconstituição do organismo e um manuseio precário dos recursos do corpo pelo sistema reticular ativador (SRA)*, que é composto de uma vasta rede de pequenos neurônios altamente ramificados, que se estende desde a medula oblonga até o diencéfalo, onde se projeta no hipotálamo.

O SRA esta envolvido na coordenação da atividade motora voluntária, em funções autônomas e endócrinas, percepção sensorial, memorização e ativação de todo o córtex. O SRA pode ser ativado por qualquer modalidade sensorial, vias aferentes hipotalâmicas e corticais.

A astenia é um quadro que merece uma rápida intervenção terapêutica, pois pode cronificar-se com lesões difícil controle.

Por suas múltiplas faces clínicas, geralmente leva ao paciente recorrer a auto-medicação. Os fármacos com ação pró-colinérgicas que atuam sobre tudo nos receptores muscarínicos parecem produzir boa resposta clínica.

CID - F.480 = Neurastenia

* SRA - O sistema reticular ativador é uma rede de neurônios localizados no tronco cerebral responsáveis pela manutenção da vigília. O SRA leva impulsos do tronco cerebral para todo o cérebro.Sua lesão portanto,leva ao estado de sono. Recebe os estímulos provenientes do meio exterior. Seleciona e filtra, para que somente os estímulos necessários e suficientes atinjam o hipotálamo. O hipotálamo funciona como um segundo filtro selecionando os estímulos, enviando posteriormente para a hipófise que comanda as glândulas endócrinas, e para o córtex cerebral que é o terceiro filtro, onde o excesso de estímulos é novamente conduzido ao hipotálamo.

Referência

Abhey S, Garfinkel PE: Neurasthenia and chronic fatigue syndrome: The role- of culture in making of a diagnosis. Am J Psyciam- 148: 1638-1646, 199 1.

Shafran S: The chronic fatigue syndrome. Am J Med 90:730-739. 199 1.

Resenha

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

“Desnutrição é todo desvio da nutrição normal, tanto para menos, subnutrição, como para excesso, hipernutrição”(1).

Ao longo dos anos, a desnutrição tem merecido destaque como causa relevante de doença e morte, manifestada principalmente em crianças de países em desenvolvimento. No entanto, o papel da desnutrição como causa de morte na população idosa, tem sido pouco considerada nos estudos brasileiros (2).

No idoso, o risco da subnutrição é motivo de grande preocupação para os profissionais da saúde, uma vez que, diversos fatores facilitam seu aparecimento nesta população: a depressão, o uso excessivo de fármacos, problemas odontológicos, doenças que afetam diretamente a aceitação alimentar bem como o metabolismo e fatores sócio econômicos em geral, (3).

Com o envelhecimento, diversas alterações fisiológicas ocorrem, contribuindo para uma diminuição da função orgânica do indivíduo: disfunções sensoriais, xerostomia, hipocloridria, diminuição da capacidade renal e a substituição da massa corpórea magra por gordura. Todos estes fatores, somados a uma má nutrição, levam o indivíduo idoso a um estado de saúde bastante frágil.

Uma alimentação falha e desbalanceada, irá fornecer, não só, uma dieta pobre em calorias e proteínas, bem como carente em micronutrientes, fibras e alimentos funcionais e, a falta destes elementos, nem sempre é percebida. Os sinais clínicos apresentam baixa especificidade para identificação de problemas nutricionais no indivíduo idoso. Isto ocorre porque muitos sinais podem ter como causa alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento ou, ainda, a instalação de algum processo patológico não-nutricional (4). A esta carência, quase que imperceptível, chamamos de “fome oculta”. Seus efeitos, que aparecem com o passar do tempo, podem levar desde alterações na composição óssea pela carência de cálcio, até quadros de anorexia pelo baixo consumo de zinco, passando pelas hipovitaminoses. A investigação dos sinais de carência ou excesso, assim como dos indicadores de deficiência nutricional específica, deve fazer parte da avaliação do estado nutricional do idoso; entretanto, este exame necessita ser interpretado a partir da história clínica e em associação com indicadores bioquímicos, antropometria e/ou qualquer outro método apropriado (4).

Em suma, a desnutrição inaparente, é um estágio que antecede um comprometimento nutricional mais intenso, e se, percebido e tratado a tempo, poupará o idoso de quadros mais complexos e extremos, aos quais a desnutrição pode levar.

Referências:
1. ANGELIS, R., Fome Oculta, editora Atheneu, 2000.

2. OTERO, U.B.; ROZENFELD, S.; GADELHA, A. J. - Óbitos por desnutrição em idosos,São Paulo e Rio de Janeiro. Análise de séries temporais. 1980-1996. Revista Brasileira de epidemiologia,vol 4,n° 3. 191-205. [on line]

3. KRAUSE, M., Alimentos, nutrição e dietoterapia, 9° ed., editora Roca, 1998.

4. SAMPAIO, L. R. - Avaliação nutricional e envelhecimento. Revista de Nutrição, Campinas,17(4):507-514, out./dez., 2004 [on line]

Resenha

As defesas contra os microrganismos dependem da capacidade do indivíduo produzir substâncias e células do sistema imunológico. Para que isso ocorre todo o indivíduo deve estar bem nutrido e ter o sistema genéticamente integro. A primeira linha de defesa ocorre localmente com secreções normais, seguida de migração local de células de defesa, especialmente macrófagos e numa terceira fase agentes sistêmicos (células e imunocomplexos), que chegam ao local da infecção via sangüínea ou intersticial (sistema linfocitário).

Mecanismos de defesa local - A primeira barreira de defesa contra as agressões por agentes patogênicos (fungos, bactérias e fungos) são as substâncias contidas nos mucos e secreção normais do organismo, como saliva, oleosidade da pele, mucos das vias aéreas e vias urinárias. Este tipo de defesa não é específico, ou seja, combate qualquer agente, e consegue impedir sua ação patogênica, se estes forem em pequeno número. As fases seguintes dependem dos mecanismos sistêmicos de defesa, tanto celular, como humoral.

A figura abaixo ilustras dois fenômenos de defesa, os leucócitos atravessando a parede do vaso (diapedese leucocitária) e indo em direção aos agentes infecciosos (bactérias de coloração azul), na parte superior do desenho, e a reparação da parede do vaso com aglomerado de plaquetas e formação de fibrina (elementos e filamentos em azul) na parte inferior do desenho.

Na barreira inespecífica destaca-se os macrófagos, célula fagocitária, cuja captação dos microrganismos são facilitadas pelas opsoninas (do grego, opsono = preparar comestíveis para). Via de regra, a imunoglobulina G (IgG) específica é a mais efetiva opsonina para os macrófagos, mas o componente do complemento C3b promove a captação de muitos microrganismos quando o anticorpo se encontra com título baixo e insuficiente.

O macrófago, também, pode destruir alguns microrganismos na ausência de opsoninas, desde que ocorra ligação direta entre seus receptores e as bactérias, por exemplo, com algumas espécies de Staphylococcus aureus.

Para que ocorra fagocitose dos microrganismos capsulados (Ex. S. pneumoniae, H. influenzae, E. coli e P. aeruginosa), há necessidade da ação do sistema de complemento e anticorpo.

Agentes facilitadores dos macrófagos - O macrófago amplifica a resposta inflamatória, secretando lipídeos bioativos e glicoproteínas com propriedades quimiotáticas e imunorreguladoras, como os leucotrienos, prostaglandinas, interleucinas (IL-1), interferons, fator de necrose tumoral (TNF) e o fator estimulador de colônias.

O macrófago também produz proteases e antioxidantes que protegem o indivíduo. Possui capacidade de apresentar antígenos e iniciar a reação de imunidade celular e humoral. O uso de corticóide pode piorar a produção dos mediadores inflamatórios pelo macrófago, aumentando a freqüência e gravidade das infecções.

Mecanismos de defesa sistêmico celular - No mecanismo de defesa sistêmico celular os neutrófilos são essenciais tanto contra infecções bacterianas, como fúngicas. Sabe-se que o neutrófilo possui armas poderosas para combater bactérias, entre elas as reações da cadeia respiratória, que geram produtos decorrentes da redução do oxigênio e da liberação por seus grânulos de proteínas microbicidas, como a lisozima, a lactoferrina, o fator bactericida estimulante da permeabilidade de membrana, as defensinas e as proteases.

Muitos destes produtos são liberados no meio extracelular em que pode haver microrganismos resistentes à fagocitose inicial dos macrófagos. Embora os neutrófilos destruam muitos microrganismos mais eficientemente que o macrófago, a colaboração da fagocitose também é importante na defesa do hospedeiro. Esta atividade antimicrobiana dos neutrófilos é estimulada pelo TNF, IL-1 e outros fatores liberados pelos macrófagos descritos acima. A eliminação de vários microrganismos requer ação sinérgica dos vários tipos de células com capacidade fagocitária.

Recrutamento das células sangüíneas de defesa - O processo infeccioso estimula o recrutamento dos neutrófilos através de várias vias. Em uma delas ocorreria liberação de peptídeos pelas bactérias com capacidade de estimular a adesão e migração dos leucócitos. Além disso, a ativação pelas bactérias da via alternativa do complemento gerando C5a, que também é potente fator quimiotático, facilita a migração dos neutrófilos.

Após o recrutamento dos neutrófilos da corrente sangüínea para a região lesada se dá então o acoplamento delas ao endotélio capilar. Este processo é mediado por moléculas determinantes de aderência, também chamadas de moléculas de adesão, tais como moléculas de adesão leucócito-endotélio (ELAM), moléculas de adesão interstício-celular (ICAM), selectinas, dentre outras. Como resultante desta interação reversível, os neutrófilos se acumulam na superfície das células endoteliais através da ação de várias substâncias mediadoras como o fator de ativação plaquetária (PAF), óxido nítrico (NO), prostaglandina E (PGE), interleucina-1 (IL-1), interleucina-8 (IL-8) e fator de necrose tumoral. Finalmente, os neutrófilos migram através da parede dos capilares para o local da infecção.

Mecanismos de defesa humoral

A resposta imunológica específica (defesa humoral) é uma complementação da resposta inflamatória celular contra antígenos específicos dos agentes infecciosos.

A imunidade humoral é feita pelo linfócito B (com a produção de anticorpos) que, após ativação e diferenciação em células plasmáticas estimuladas por linfocinas produzidas por linfócitos T.

Bactérias como Pneumococo, H. influenzae, Neisseria sp e alguns gram-negativos são patógenos extracelulares que se multiplicam independentemente nas células do hospedeiro, e só são destruídas pelos fagócitos quando opsonisados por anticorpos específicos da classe das imunoglobulinas que são produzidos pelos plasmócitos, que se diferenciam dos linfócitos B após reconhecerem o antígeno específico.

A ligação dos microrganismos à IgM e IgG ativa a via clássica da cascata do complemento, facilitando a ingestão pelos fagócitos, assim como a lise mediada pelo complemento, das bactérias suscetíveis. A IgG tem poder de opsonisação muito maior que o complemento, promove a fagocitose através dos receptores Fc no macrófago e no neutrófilo. Da mesma forma que a IgA, a IgG e a IgM também contribuem na defesa contra os vírus.

A IgG possui atividade anticorpo contra vários microrganismos. Na resposta imune primária o anticorpo específico aparece no sangue apenas entre cinco e sete dias após o início da infecção. Quando imunizados previamente, tanto a IgG como a IgM, aparecem poucas horas após a infecção como resultante da exsudação plasmática.

Imunidade celular

A imunidade celular é essencial na defesa do hospedeiro contra patógenos intracelulares (vírus), que são capazes de se multiplicar no interior do macrófago parasitando-a.

A imunidade celular depende da interação entre o linfócito T e o macrófago para controlar as infecções. A indução da imunidade celular necessita da apresentação do antígeno microbiano pelo macrófago (célula apresentadora de antígeno) ao linfócito T, que promove uma expansão clonal de antígenos específicos sob a influencia da IL-1, IL-2 e outras citocinas.

A célula T ativada produz linfocinas que estimulam a produção de anticorpos e aumentam as vias microbicidas das células fagocitárias (resposta TH2). A ativação da célula T pode levar linfócitos citotóxicos a promoverem a lise das células do hospedeiro, invadidas por microrganismos. Tanto os linfócitos T auxiliadores (CD4+) como os linfócitos T supressores (CD8+) participam deste processo.

A ligação da IgG aos antígenos virais nos receptores Fc promove a destruição das células infectadas pelos virus por meio da ação das células Natural Killer (NK), pelos linfócito T citotóxico e pelos fagócitos. Este processo é conhecido como citotoxicidade.

Os linfócitos T auxiliares CD4+ reconhecem o antígeno presente, através das moléculas classe II do complexo maior de histocompatibilidade (MHC) e são as maiores fontes de interferon gama, principal linfocina ativadora dos macrófagos (resposta TH1), na resistência às infecções intracelulares.

Os linfócitos T supressores CD8+ reconhecem o antígeno através das moléculas classe I dos complexos maiores de histocompatibilidade (MHC), promovendo a atividade citotóxica contra as células infectadas e produzindo linfocinas reguladoras.

As células natural Killer (NK) também contribuem nesta linha de defesa, são linfócitos não antígeno-específico, mas quando ativados pelas citocinas, como o TNF, IL-1 e IL-2, liberam interferon gama que lisam células infectadas.

Com este breve resumo podemos imaginar quão complexo é o sistema de defesa do organismo humano e incrível grau de sofisticação e inter-relação entre eles.

Referência:

Schultz RM, Liebman MN - Cap.9 Proteínas Parte II: Relações Estruturais -Função nas Famílias de Proteínas (Moléculas de Anticorpo), In: Devlin TM Coord. - Manual de Bioquímica com correlações clínicas. Editora Edgard Blücher 2003.

Sociedade Brasileira de Imunologia [on line]

Resenha

Colaboradora : Joana Luísa Fernandes Souza *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

A obesidade é o excesso de tecido adiposo no organismo, sendo considerada uma doença crônica que tem forte relação de causa e efeito com outras doenças como as doenças cardiovasculares, osteomusculares e neoplásicas.

Na obesidade podemos avaliar a gordura total e a gordura de distribuição central, que tem relação direta com as Doenças Cardiovasculares (DCV) e Diabetes Mellitus (DM) tipo II (2).

No idoso deve-se somar a essas medidas a avaliação antropométrica (peso x altura x idade) pois nessa população há um aumento de gordura corporal em detrimento de massa magra (músculo), além da menor estatura (cifose) e relaxamento da musculatura abdominal.

E como avaliar então?

1º - Um parâmetro de medidas para avaliar a circunferência abdominal (1) e que nos fornece informações DE RISCOS À SAÚDE é:
Para o homem: 100 cm
Para a mulher: 80 cm

2º - e a relação cintura–quadril (1), que indica a obesidade central, que é a gordura mais prejudicial e a mais usada para fornecer informações da relação com as doenças citadas; RCQ = medida da cintura / medida do quadril.

A obesidade leva a distúrbios na saúde do indivíduo, principalmente no idoso. Esses distúrbios somados são um grande problema de saúde pública onde a educação com prevenção é fundamental. São eles;

• Distúrbios psicológicos
• Distúrbios sociais
• Aumento no risco de morte prematura
• Diabetes Mellitus
• Hipertensão Arterial Sistêmica
• Dislipidemias
• Doenças Cardiovasculares
• Câncer
• Doenças músculo esqueléticas

No Brasil segundo IBGE em 1985 1/3 das mortes prematuras foram provocadas por DCV, Hipertensão Arterial Sistêmica (HAS), e DM.

Curiosidades:

Como o excesso de peso já é um problema de saúde pública que atinge cerca de 1/3 da população adulta e cresce mais a cada dia, mesmo entre as pessoas idosas (3) devemos aliar educação a prevenção.

Mesmo nos idosos a prevalência maior de obesidade é entre as mulheres (4,5)e seu maior pico ocorre entre 45 e 64 anos (2) em ambos os sexos.

Referências
1. Applied Body Composition Assessment, pg 82. Ed. Human Kinetics,1996.

2. Arquivos Brasileiros de Endocrinologia & Metabologia V. 45 n.5 São Paulo Oct. 2001
ISSN 0004-2730 versión impresa

3. Gofin J, Abramson JH, Kark JD, Epstein L. The prevalence of obesity and its changes over time in middle-aged and elderly men and women in Jerusalem. Int J Obes 1996;20:260-6.

4. Euronut SENECA investigators. Nutritional status: anthropometry. Eur J Clin Nutr 1991;45(45s3):31-42.

5. Ukoli FA, Bunker CH, Fabio A, Olomu AB, Egbagbe EE, Kuller LHl. Body fat distribution and other anthropometric blood pressure correlates in a Nigerian urban elderly population.
Cent J Med 1995;41(5):54-161.

6. DATASUS [on line]
Leia mais em:
1. Chaimowicz F. A saúde dos idosos brasileiros � s vésperas do século XXI:
problemas, projeções e alternativas. Revista de Saúde Pública. Abr.1997;31(2):184-200. [on line]

2. Overweigh and Obesity - Centers for Desease Control and Prevention - EUA [on line]