Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti

Os idosos apresentam mais cáries do que a população em geral, principalmente os institucionalizados, este fato, se deve a falta de programa de tratamento odontológico específico, as mudanças fisiológicas decorrente da idade, ao uso excessivo de medicamentos (Iatrogenia) e o grande número de doenças que acometem esta faixa etária.

Os agentes que causam cáries radiculares mais conhecidos são o streptococus mutans e os lactobacilus, que se desenvolvem melhor no meio em que exista placa dentária bacteriana, abuso de carboidratos (sobretudo açucares), dente susceptível a infecção e má higiene bucal.

O idoso também pode apresentar um quadro conhecido como Xerostomia (boca seca), devido a Síndrome de Sjogren, ou a tratamento radioterápico que afete as glândulas salivares, ou uso de medicamentos (inibidores da bomba de protons utilizados em dispepsias). Para melhorar e produzir a salivação, muitos pacientes procuram as balas, ricas em açúcar que aumentam as chances de desenvolver as cáries.

Os homens têm mais cáries que as mulheres, e quando pior o estado de saúde e mais tempo ele ficar internado, maiores são as chances.

Os fatores determinantes para desenvolvimento das cáries são:
• Dieta com alta quantia de carboidratos fermentáveis
• Freqüência de consumo não confinado às refeições
• Familiares com muitas cáries
• Alto índice de faces dentárias perdidas ou obturadas (cáries no passado)
• Alto índice de superfícies dentárias cariadas (presente)
• Atendimento odontológico com irregularidade

Nos idosos encontramos algumas situações de risco como: Má higiene bucal, ingestão excessiva de açúcar, menor acesso ao flúor, produção salivar diminuída, tabagismo, alcoolismo, quadros de demência e doenças como o diabetes.

Estudos epidemiológicos realizados no Brasil têm demonstrado a precariedade do sistema de saúde em relação à saúde bucal, onde existe um grande número de pacientes idosos, portadores de cáries, infecções orais, com poucos dentes ou mesmo sem nenhum (edêntulos), sem possibilidade de tratamento, sem assistência mesmo quando internado no hospital ou mesmo em uma clínica.

A falta de uma prótese, a dificuldade em se trocar a prótese, a falta de orientação, a dificuldade para mastigação, as feridas na boca, as lesões pré-cancerígenas, e outras doenças pioram o quadro clínico de um paciente idoso, levando a risco de mortalidade e quando o paciente sobrevive a sérias complicações na sua qualidade de vida.

Referências:

Colussi, CF, Freitas, SFT, Calvo, MCM – Perfil epidemiológico da cárie e do uso e necessidade de prótese na população idosa de Biguaçu –Santa Catarina (Brasil) Revista. Brasileira Epidemiologia.vol.7 no.1:88-97 Mar. 2004. [on line]

Brasil. Ministério da Saúde. Projeto Saúde Bucal Brasil 2003 – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira 2002-2003. Resultados principais. [on line]

Reis SCGB, Higino MASP, Melo HMD, Freire MCM – Condição de saúde bucal de idosos institucionalizados em Goiânia-GO, Brasil 2003. Revista Brasileira Epidemiologia, vol. 8 no 1 Março 2005. 67-73. [on line]

 Dicionário

ESQUELETO FIBROSO DO CORAÇÃO

A princípio entendia-se o esqueleto fibroso como uma simples estrutura colocada entre as valvas cardíacas com a função de apoio às lascíneas e feixes musculares, ou então como mero elemento separador das musculaturas atriais e ventriculares. Atualmente entende-se que os elementos componentes deste sistema têm estruturas e funções complexas.

O sistema esquelético do coração com seus vários componentes funciona de acordo com a sua localização, como aparelho de sustentação, no caso dos anéis valvares, como aparelho separador, no caso dos septos interatrial e interventricular.

Em vista disto nós podemos dividir didáticamente o sistema esquelético do coração em : conjunto de sustentação, conjunto septal e conjunto atrial.

Conjunto de sustentação

O conjunto de sustentação representa a parte principal do esqueleto fibroso do coração, e deste o corpo fibroso central com duas porções: a porção atrial e a porção ventricular,a sua parte fundamental. Este conjunto dá sustentação a praticamente todas as estruturas cardíacas, pois mantendo-se relativamente fixo permite a mobilidade destas estruturas.

O ponto central do esqueleto fibroso é a raiz da artéria aorta, e nesta localização, entre o anel das valvas tricúspide e mitral encontramos um tecido fibroso denso, o corpo fibroso central que ocupando uma posição entre os átrios e os ventrículos, exerce importante papel na união e sustentação dos anéis fibrosos valvares. Contribui também na formação do corpo fibroso central o trígono fibroso direito, e a porção membranosa do septo interventricular.
Fazendo parte do conjunto de sustentação vemos um tecido fibroso que se extende na região posterior da lascínea septal da valva mitral até a lascínea septal da valva tricúspide, promovendo a união dos anéis fibrosos das valvas mitral e aórtica, denominado de continuidade fibrosa mitroaórtica. Este tecido fibroso apresenta trígonos de reforço nas extremidades direita e esquerda.

No conjunto de sustentação o componente valvar é representado pelos 4 anéis fibrosos que dão sustentação aos folhetos valvares. Os anéis fibrosos mitral e aórtico se mostram mais próximos e coesos, o anél fibroso da valva tricúspide apesar de junto dos dois anteriores, afasta-se do corpo fibroso central, já o anel fibroso da valva pulmonar encontra-se totalmente separado, num plano mais superior, fazendo ligação com o anel aórtico através do tendão do conus.

As valvas atrioventriculares apresentam, além dos anéis, as lascíneas e as cordoalhas que as unem aos músculos papilares. O anel da valva mitral, assim como a valva aórtica apresenta em sua face ventricular fibras musculares aderidas.Anteromedialmente a lascínea anterior da valva mitral esta em continuidade com as lascíneas esquerda e a posterior da valva aórtica. Como vimos, existe uma forte união entre os anéis das valvas mitral e aórtica com um tecido fibroso espesso denominado continuidade mitroaórtica, com reforço na sua extremidade esquerda (trígono fibroso esquerdo), e na sua extremidade direita (trígono fibroso direito).

Conjunto septal

Uma importante região do esqueleto fibroso do coração localiza-se na via de saída do ventrículo esquerdo, junto da sua parede anterior. Esta região é formada pela porção membranosa do septo interventricular com seus dois componentes: o componente interventricular, e o componente atrioventricular, estando este último situado entre a raiz da artéria aorta e o átrio direito.

A extremidade superior do septo membranoso interventricular está em continuidade com a parede anterior da aorta ascendente, e a extremidade inferior está em continuidade com a porção muscular lisa do septo interventricular.

A face direita do septo membranoso interventricular dá apoio a uma pequena parte da lascínea medial da valva tricúspide, como também, à parte da parede medial do átrio direito. Nesta região as fibras musculares atriais prendem-se junto a área do nó atrioventricular, no corpo fibroso central, mostrando, assim a íntima relação anatômica e funcional existente entre estas estruturas, ou seja, fibras musculares atriais, esqueleto fibroso do coração e sistema específico de condução.

Na parede posterior da via de saída do ventrículo esquerdo existe uma região de sustentação da parede anterior o átrio esquerdo, logo abaixo da área de apoio da lascínea posterior da valva aórtica. O espaço resultante entre estas duas áreas de sustentação é preenchido por um tecido fibroso, que recebe o nome de septo intervalvar, e mede no adulto entre 2 e 10 mm de comprimento.

Conjunto atrial

O conjunto atrial é formado pela porção inferior do septo interatrial e principalmente por uma importante extensão do folheto fibroso que ocorre no átrio direito que é o tendão de TODARO , uma estrutura resultante da continuidade fibrosa da comissura das válvulas da veia cava inferior e do seio coronariano, passando por trajetos intramiocárdico através do septo do seio coronariano e inserindo-se no corpo fibroso central.

Embriogênese do esqueleto fibroso do coração

O esqueleto fibroso do coração é composto por várias estruturas intimamente relacionadas, porém se formando em tempos e locais distintos, para só no final compor esta importante parte do coração.

Por este motivo os embriologistas se ocuparam mais do estudo de cada parte individualmente, como por exemplo, a valvogênese, a septogênese atrial, a septogênese ventricular, em detrimento do estudo do conjunto todo. Se quizermos, então, compreender como se forma o esqueleto fibroso do coração temos que nos reportar a estes estudos particularizados.

O esqueleto fibroso do coração tem sua origem a partir de vários tecidos embrionários, destes, chama a atenção o tecido sulcal que contribui na formação de quase todo o sistema fibroso, como o septum primum, como os anéis fibrosos de sustentação das valvas, como a porção atrial do corpo fibroso central, como o tendão de TODARO e parte do septo membranoso interventricular.

Além do tecido sulcal também participam na formação do esqueleto fibroso do coração os coxins endocárdicos, a saliência bulbo(cono)ventricular e a crista tronco-conal direita.

Referências:

Walmsley,R.; Watson,H. - Clinical anatomy of the heart. London, Churchill Livingstone,1978.

Walmsley,R. - Gross anatomy of the heart. Anat. Rec. 1960;136:298.

Walmsley,R. - Anatomy of left ventricular outflow tract. Br. Heart J. 1979;41:263

Zimmerman,J.;Bailey,C.P. - The surgical significance of the fibrous skeleton of the heart. J. Thorac. Cardiovasc. Surg.1962;44:701
Van Gils,F.A.W. - The development of the human atrioventricular heart valves. J. Anat. 1979;128:427.

Anderson,R.H.; Becker,A.E.; Wenink,A.C.G.; Janse,M.J. - The development of the cardiac specialized tissue. In: Wellens,H.J.J.; Lie,K.J.; Janse,M.J. - The conduction system of the heart: structure, functions and clinical implications,Philadelphia, Lea & Febiger,1976.p.3.

Van Gils,F.A.W. - The fibrous skeleton in the human heart. Embryologycal and pathogenetic considerations. Virchows Arch (Pathol. Anat.) 1981 393:61.

Odgers,P.N.B. - The development of the pars membranacea septi in the human heart. J. Anat. Phisiol. 1938;72:247.

Meredith,M.A.; Hutchins,G.M.; Moore,G.W. - Role of the left interventricular sulcus in formation of the interventricular septum and crista supraventricularis in normal human cardiogenesis. Anat. Rec. 1979;194:417.

Wenink,A.C.G. - Embryoly of the ventricular septum. Separate origins of its components. Virchows Arch. (Pathol. Anat.) 1981;390:71.
Allwork,S.P.; Anderson,R.H. - Development anatomy of the membranous part of the ventricular septum in the human heart. Br. Heart J.1979; 41:275.

Editorial

As infecções Hospitalares são vista como uma falha no processo de atendimento médico, gerando altos custos humanos e financeiros. Estudo multicêntrico norte-americano estimou a ocorrência de aproximadamente 88.000 óbitos por ano em conseqüência da infecção hospitalar. No Brasil, estima-se que 5% a 15% dos pacientes internados contraem alguma infecção hospitalar. Uma infecção hospitalar acresce, em média, 5 a 10 dias ao período de internação.

Os avanços tecnológicos, sobretudo no suporte à vida, têm mudado de forma radical o entendimento hospitalar. De algum tempo, as modalidades de atendimento médico não se restringe ao ambiente hospitalar, com o surgimento dos hospitais-dia, home-care, clinicas de diálise, de oncoterapia e instituições de longa permanência. Apesar disto, a infecção dita hospitalar continua a preocupar toda a classe médica.

O aumento da prevalência da infecção hospitalar deve-se a dois fatores fundamentais, primeiro o avanço tecno-científico, com a disseminação do suporte de avançado de assistência à vida (UTI móveis, UTI domiciliares, etc), a realização de grandes cirurgias (politraumas), o freqüente uso de drogas imunossupressoras e antibióticos de amplo espectro, nos pacientes oncológicos e transplantados; segundo o perfil dos pacientes assistidos, idosos e longevos portadores de desnutrição, múltiplas patologias e imunossenescência (deficiência imunológica decorrente da idade).

O controle das infecções hospitalares é um dos critérios de excelência na análise para a acreditação de um atendimento médico-hospitalar.

Observando o panorama da situação das infecções nos hospitais brasileiros o Ministério da Saúde normatizou a Portaria 2.616 de 1998 que determinava a obrigatoriedade da existência de Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) em todos os serviços hospitalares.

As ações de combate à infecção hospitalar envolvem processos simples como a lavagem e higienização das mãos, como dispositivos de alta complexidade. Porém, é universal, que a prevenção e o controle depende da sensibilização e mobilização de todos os profissionais que atuam junto a assistência à saúde, P a P (do porteiro ao patologista), nesta guerra árdua. A agencia nacional de vigilância sanitária (ANVISA) instituiu um programa de informações no sentido de conhecer melhor o panorama do controle das infecções nos serviços de saúde do Brasil. Para vencer uma guerra é fundamental conhecer o adversário, e os sistemas de informação e comunicação a arma principal. Veja as informações da ANVISA no SINAIS.

SINAIS - Sistema Nacional de Informação para o Controle de Infecções em Serviços de Saúde [on line]

O sistema SINAIS é uma iniciativa da ANVISA, com o intuito de oferecer aos hospitais brasileiros e gestores de saúde, uma ferramenta para aprimoramento das ações de prevenção e controle das infecções relacionadas à assistência de saúde. O uso do programa é gratuito para todos os hospitais, independente da entidade mantenedora.

Sua utilização pelos hospitais do País é uma ação importante para o efetivo controle de infecções hospitalares. Esta ferramenta vai possibilitar a consolidação do sistema de monitoramento da qualidade da assistência dos serviços de saúde no Brasil. O Sistema permite a entrada de dados e emissão de relatórios em uma rotina de trabalho que acompanha as atividades já desenvolvidas pelas Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH). A análise dos indicadores, obtidos de forma rápida e eficiente, permitirá a compreensão abrangente, ao mesmo tempo detalhada, do comportamento dessas infecções e do impacto das medidas de controle adotadas

Referências:

Medeiros EAS - Prevenção da infecção hospitalar. Projeto Diretrizes - Sociedade Brasileira de Infectologia, AMB, CFM, [ on line]

Infecção Hospitalar e suas interfaces na área da saúde [on line]

Dicionário

Resilência é a capacidade de o indivíduo adaptar-se de maneira positiva diante de situações adversas, mantendo seu desenvolvimento normal e recuperando-se dos efeitos estressores.

Resilência é a forma como cada um lida com situações como morte de uma pessoa querida, a separação, a traição de um parceiro, um assalto, um seqüestro, um abuso sexual, uma perseguição racial ou até mesmo a vida durante uma guerrilha urbana.

Resilência é a qualidade de seguir em frente e sair fortalecido de uma crise tem feito com que a medicina se interrogue por que alguns são mais resistentes que outros.

Tipo de plasticidade que objetiva evitar patologias e possibilitar o desenvolvimento normal ainda que na presença de ameaças e riscos.

Fatores protetores:
Traços de personalidade;
Maturidade;
Capacidade de manejar as próprias emoções;
Capacidade de lidar com ocorrências adversas e estressantes;

Referência:

Neri, A. L.; Palavras-Chave em gerontologia; Campinas, SP; Editora Alínea, 2005 (coleção Velhice e Sociedade).

 Editorial

Estima-se que no Brasil a taxa de mortalidade provocada pelos derrames cerebrais seja da ordem de 50 pessoas para cada grupo de 100 mil habitantes. Calcula-se, ainda, que o acidente vascular cerebral (AVC) seja responsável por algo em torno de 8% das internações e por cerca de 19% dos custos dos hospitais públicos brasileiros.

O AVC é a principal causa de incapacidade funcional em idosos no mundo. A persistência do pessimismo, embora sem evidência científica, de uma grande parte dos médicos, com relação ao tratamento na fase aguda, dos pacientes que sofrem AVC, tem retardado uma política mais agressiva neste sentido.

O melhor conhecimento dos fatores de risco vasculares da população, associados à identificação de indivíduos com alto risco de doença cerebrovascular, possibilitará a criação de estratégias para a prevenção, tanto primária, como secundária do AVC. Sobretudo, da divulgação intensa, junto a classe médica da existência de tratamento eficaz na fase aguda, para uma doença tanto estimatizada. Desta forma, é fundamental a criação de estruturas necessárias para o atendimento a estes pacientes e, a criação de centros de treinamento especializados no tema (neurologia vascular), estendendo os benefícios para um número cada vez maior de pacientes.

Apesar de já estar ocorrendo uma diminuição dos óbitos por AVC ao longo da última década (54,86 em 100 mil habitantes em 1993 para 49,74 em 2003), veja o gráfico, ainda necessitamos de atitudes mais agressivas nas emergências.

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Trombólise: A reperfusão da área cerebral isquêmica, utilizando-se o ativador de plasminogênio tecidual (tPA) ou desmoteplase, é o ponto chave da terapia da fase aguda. Porém, é importante salientar que existem mecanismos independentes do fluxo sangüíneo cerebral, que estão envolvidos na proteção neuronal da área da penumbra, e também das diferenças entre a suscetibilidade das diversas áreas encefálicas, assim como entre a substância cinzenta e branca.

A seleção do paciente com AVC isquêmico agudo, para o tratamento, parece ser um fator crucial para a eficácia da trombólise e muito mais relevante que o antigo critério temporal do limite das 3 horas do início dos sintomas. Se bem que, a reperfusão precoce tem sido relacionada com prognóstico favorável.