Interpretação clínica

• Homem de 52 anos vem ao consultório, com queixa de perda de peso acentuada, e 5 a 6 episódios de evacuações volumosas e gordurosas ao dia. Paciente relata que a 6 meses necessitou de cirurgia de urgência por ferimento por arma branca que atingiu a artéria mesentérica superior e necessitou da ressecção de extensa parte do intestino delgado, do ligamento de Treitz até a válvula ileocecal, deixando-o com aproximadamente 100 cm de intestino delgado.
• No exame físico emagrecido com sinal de Chvostek. Hemodinamicamente normal. Pulmões limpos. Avaliação das fezes mostra 15 g de gordura por 24 horas em uma dieta, padronizada para o exame, com 100 g de gordura por dia, durante 3 dias. Sua concentração de albumina é de 2,5 g/dl e sua concentração de cálcio sérico é de 6,6 ng/dl.

Como entender o caso e como conduzi-lo?

Esse paciente apresenta a síndrome do intestino curto, como identificado pelo comprimento residual de seu intestino delgado com cólon intacto e esteatorréia.

A síndrome do intestino curto resulta de ressecção do intestino delgado por isquemia ou doença de Crohn, ou por derivação jejunoileal para obesidade mórbida. O processo adaptativo de alongamento das vilosidades e hiperplasia epitelial pode levar dois anos e pode melhorar algumas deficiências nutricionais, mas, eletrólitos, vitaminas A, D, E, K e B12, zinco, magnésio e cálcio devem ser repostos.

Como uma dieta pobre em gorduras ira diminuir sua esteatorréia e melhorar sua absorção de nutrientes, óleos de triglicérides de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Este paciente apresenta sinal clínico patognomônico de hipocalcemia (sinal de Chvostek) e, necessita de urgente reposição de ion cálcio e vitamina D junto com a albumina, para melhorar a absorção de nutrientes e evitar arritmias cardíacas graves. O supercrescimento bacteriano ocorre nas síndromes de má-absorção e não nos casos de síndrome do intestino curto, por tanto, não há necessidade de se administrar antibióticos de amplo espectro.

Colestiramina - A colestiramina deve ser evitada por exacerbar a malabsorção de gorduras, interferindo na circulação êntero-hepática de sais biliares e depletando o pool de sais biliares.

Orientações dietéticas

Nutrição parenteral (NPT) - Como o paciente tem pelo menos 100 cm de intestino delgado com cólon intacto, provávelmente, não precisará de nutrição parenteral para manter suas necessidades diárias.

Para pacientes com intestinos delgados maiores de 100 cm anastomosados ao cólon ou maiores de 150 cm terminado em estoma, agentes antidiarréicos e alimentação apropriada por sonda enteral podem evitar as muitas complicações e gastos coma NPT.

Lipídeos - Dieta pobre em gorduras irá diminuir a esteatorréia e melhorar a absorção de nutrientes, óleos de triglicerídios de cadeia média, que é absorvido sem micelas, ajudarão com o paladar da comida e suprirá gordura calórica.

Cálcio e vitamina D - A vitamina D é solúvel em gordura e necessitará se resposta, pois o cálcio é dependente da vitamina D, que no caso das esteatorréia se perderá na fezes. A reposição de cálcio e vitamina D junto com albumina, para melhorar a absorção de nutrientes, pode reverter os achados de deficiência de cálcio.

Magnésio - a reposição de magnésio via oral (óxido de magnésio ou hidróxido de magnésio) encontrado na composição da maioria dos antiácidos, pode piorar a diarréia e a síndrome de má-absorção.

Referência:

Scolapio JS, Fleming CR - Short bowel syndrome. Gastroenterol Clin North Am. 1998;27:467-479

Interpretação clínica

• Homem de 52 anos vem ao consultório, com queixa de diarréia e perda de peso há 1ano e meio. Ele tem cerca de oito evacuações diárias, extremamente malcheirosas, marrom claras (massa de vidraceiro), gordurosas. Tem evitado alimentos gordurosos, porque isso melhora seus sintomas.
• Refere ter bebido dois a três copos de cachaça ao dia durante 25 anos. Tem estado abstinente por três anos e está ativo nos Alcoólicos Anônimos. Refere que sempre teve ótima saúde. Refere ter tidos vários episódios de importante dor abdominal, quando então resolveu parar de beber. Nunca consultou médicos nessas ocasiões. Não toma medicamentos e nem foi submetido a nenhuma cirurgia.
• Ao exame físico é longilíneo, magro com perda da musculatura temporal. Exames do coração, pulmões e dados vitais normais. Abdomem levemente distendido, flácido e indolor a palpação.
• Exames laboratoriais - Hemograma normal, albuminemia de 3,2 g/dL, glicemia, eletrólitos e função renal normais. Coleta de fezes de 24 horas tomada após três dias de uma dieta contendo 100 g de gordura por dia tem peso total de 420 g e 22g de gordura. O Rx de tórax mostra calcificações na região de projeção do pâncreas (setas cheias) e a tomografia computadorizada mostra dilatação dos canais biliares intra e extra hepáticos (seta vazada) e calcificação no duto pancreático (setas cheias).

Qual o diagnóstico e a melhor forma de tratamento?

Este paciente tem má digestão devido à pancreatite crônica por abuso de álcool. Os sintomas e sinais indicam a esteatorréia (fezes fétidas e gordurosa) e desnutrição proteica, perda muscular e hipoalbuminemia. A pancreatite crônica pode ser confirmada pela radiografia de abdomem e tomografia computadorizada que mostrou as calcificação no pâncreas.

A esteatorréia pode ser confirmada pelas características das fezes, cujo teor de gordura ultrapassou os 20g por 24 horas, de acordo com a dieta realizada durante o teste. Este tipo de diarréia é classificada como diarréia secretória (veja abaixo os tipos de diarréia).

As gorduras são absorvidas em quatro fases: lipolítica - clivagem intraluminal de triglicérides em ácidos graxos de cadeia longa e monoglicerídeos pela lipase e colipase, micelar - solubilização ds gorduras no ambiente aquoso com ácidos biliares conjugados, mucoso - transporte para dentro das células, reesterificação em triglicerˆdios e composiçnao com proteínas, colesterol e fosfolipídios em quilomícrons e entrega - transferência para o sistema linfático.

A figura mostra o pâncreas com o ducto pancreático principal (seta vazada) com dilatação e cálculos em seu interior. A seta cheia mostra o esfincter de Oddi.

Tratamento - O melhor tratamento é uma dieta reduzida de gordura, que o paciente praticamente já está realizando, e a terapia com enzimas pancreáticas. A maioria dos pacientes requerem 30 mil unidades de lipase, tomadas com cada refeição. As preparações de lipase tem revestimento entérico ou são preparações de microesferas para prevenir a desnaturação pelo ácido gástrico.

* Tipos de diarréia - A maioria das desordens intestinais ocorre por malabsorção de fluidos, má digestão de nutrientes, secreção de fluidos das criptas intestinais para dentro do lúmen, perturbações da motilidade ou desordens inflamatórias. Diarréia é definida quando ocorre mais de 200 gr de fezes por dia, podendo ser classificada em quatro tipos básicos: 1) diarréia osmótica com Gap osmótico* >50 e < 500 gr de fezes com jejum; 2) diarréia secretória com Gap osmótico fecal <50 e > 500 gr de fezes com jejum; 3) diarréia inflamatória com presença de neutrófilos nas fezes e ulcerações colônicas e 4) diarréia por dismotilidade com teste respiratório da glicose positivo e exame de fezes negativo.

* O Gap osmolar fecal é calculado pela seguinte expressão: osmolalidade - 2x([Na]+[k]).

Referências:

Steer ML, Waxman I, Freedman S - Chronic pancreatitis. N Engl J Med 1995;332:1482-1490

Toskes PP - Medical management of chronic pancreatitis. Scand J Gastroenterol Suppl 1995;208:74-80

Interpretação clínica

• Homem de 55 anos vem ao consultório, com queixa de queimação retroesternal. Tem tido azia por 15 anos, e o clínico geral já havia sugerido endoscopia digestiva por suspeitar de refluxo gastroesofagiano. Não realizou por ter preocupação com a “anestesia”. Está preocupado com a possibilidade de ter um câncer no esôfago ou estomago.
  
• O paciente não tem outros sintomas. Exame físico normal. O gastroenterologista que realizou endoscopia, a seu pedido, enviou o relatório e a fotografia da imagem do esôfago (abaixo).
  

Como entender o caso?

O registro do pH por 24 horas demonstra exposição da mucosa do esôfago ao ácido gástrico em pacientes com esôfago de Barrett. As imagens obtidas na esofagoscopia podem indicar as lesões sugestivas de metaplasia intestinal e que devem ser biopsiadas, para confirmação diagnóstica. Por tanto, o esôfago de Barrett é um diagnóstico histológico. A metaplasia intestinal necessita ser documentada por biópsia para realizar o diagnóstico de esôfago de Barrett. Veja imagem abaixo.

Referências:

Sampliner RE - Practice guidelines on the diagnosis, surveillance, and therapy of Barrett’s esophagus. The Practice Parameters Committee of the American College of gastroenterology. Am J Gastroenterol 1998;93:102-32

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista

UNIVERSO EM VERSOS

Da criação de astros e estrelas,
Mares, aves na imensidão,
Reflexos do sol… luares …
Poetas extasiam-se com a dimensão,
Louvando-nos com maestria em poesias
O infinito, fonte de inspiração.

Jesus, mestre semeador e orador do amor
Ilustra aos discípulos, parábolas e metáforas,
Em exemplos místicos da natureza, perfeição e beleza
Na certeza de que possamos edificar e amar.

Na Bíblia, o livro mais vendido, o mais lido,
As poesias dos apóstolos, nos orientam à glorificar
Harmonizar, para que na Terra haja paz.

Do amor, o amplificador, várias vezes já li
Os cânticos do Rei Davi:
“O senhor é meu pastor e nada me faltará”
E volto sempre a declamar com fervor que…
“Deus é amor”

Às vezes os poetas entram em ação.
Dão gritos de protestos e indignações.
Até Jesus no Templo teve essa reação,
Ao perceber a falta de amor nos corações!!!

Para poetizar e declamar sobre o astral
Palavras de DEUS em versos na criação do Universo
Moisés narra o princípio divinal,
De toda a beleza universal.

Os poetas tornam-se alados,
Transportam-se para o além do azul do céu

AMÉM!!!!

Interpretação clínica

• Homem de 72 anos vem ao consultório, com queixa de dor abdominal baixa há 1 mês, com diarréia e sangramento. A dor é do tipo cólica. Esta tendo em média 3 episódios de diarréia por dia com sangue na maioria da evacuações. Não apresenta perda de peso ou episódios febris. Nega hemorróidas. Tem hipertensão há 20 anos e há 10 anos foi submetido a cirurgia  de revascularização miocárdica, com colocação de ponte de safena e artéria mamária. Faz uso de diuréticos e bloqueador de canal de cálcio.
  
• Ao exame hemodinâmicamento compensado, PA 140/80 mmHg, pulso de 72 bpm. Pulmões limpos e abdome flácido, indolor a palpação e sem massas.
  
• Cultura de fezes negativas. Realizada colonoscopia que mostrou úlceras aftóides com exsudato e lúmen estreitado em região bem delimitada no ângulo esplênico. Há divertículos de sigmóide e nenhuma outra lesão de mucosa.

Qual a hipótese para esse paciente?

A presença de dor abdominal, diarréia, sangramento intestinal e inflamação no angulo esplênico do cólon caracteriza a colite isquêmica. O local mais comum de isquemia do cólon é o ângulo esplênico, a área divisória de fluxo (watershed) entre as artérias cólica média e mesentérica inferior. Estreitamento da luz intestinal com ulceração em área claramente demarcada é típico. Fatores predisponentes incluem desidratação, hipercoagulabilidade, baixo fluxo (arteriopatia aterosclerótica) e infecção por Escherichia coli. O tratamento de colite isquêmica consiste em hidratação e antibióticoterapia. Menos de 20% de pacientes necessitarão de ressecção do segmento intestinal afetado.

Doenças isquêmicas intestinais

Existe três padrões típicos de doenças isquêmicas intestinais, cada um com fisiopatologia e terapia características: isquemia mesentérica crônica, isquemia mesentérica aguda e colite isquêmica.

Colite isquêmica - A colite isquêmica é resultante do baixo fluxo no mesentério, decorrente de hipotensão, desidratação, hipercoagulabidade e vasculite.  O lado esquerdo do cólon é a região mais freqüentemente afetada. As “impressões digitiformes”, ou haustrações edemaciadas, podem ser vistas nas radiografias de abdome. Neste caso devemos fazer o diagnóstico diferencial com megacólon tóxico, que é uma complicação grave da retocolite ulcerativa, que apesar da baixa indicidência, tem alta mortalidade (25% a 30%). A figura ilustra essa situação. Avaliação endoscópica pode mostrar a escassez de vasos, ulcerações aftóides e áreas de inflamação, fortemente demarcadas.

Isquemia mesentérica aguda - Isquemia mesentérica aguda é resultante do embolismo na artéria celíaca ou mesentérica superior causada por valvopatia mitral e/ou aórtica ou fibrilação atrial. Pacientes que apresentem um estado de baixo fluxo (Ex. desidratação) e hipercoagulabilidade podem sofrer isquemia mesentérica aguda por trombose arterial. Clinicamente, esses pacientes apresentam dor periumbilical súbita e grave, náuseas, vômitos, sensibilidade abdominal difusa à palpação, leucocitose e íleo adinâmico. O pronto reconhecimento desta doença é vital, porque o tratamento imediato é fundamental. Angiografia de urgência, seguida de trombólise ou cirurgia imediata, é aúnica forma de previnir o infarto mesentérico e a alta mortalidade associada.

Isquemia mesentérica crônica - A isquemia mesentérica crônica (angina intestinal) é causada por diminuição do fluxo sangüíneo devido à aterosclerose dos vasos mesentéricos proximais. Achados típicos são dor abdominal pós-prandial, medo de se alimentar e grande perda de peso. O diagnóstico pode ser sugerido por ultrassonografia doppler dúplex ou angiografia mesentérica. Tratamento - revascularização cirúrgica ( com melhores resultados) ou angioplastia

Referências:

Greenwald DA, Brandt LJ - Colonic ischemia. J Clin Gastroenterol. 1991;27:122-128.

Cappell MS - Instestinal (mesenteric) vasculopathy: ischemic colitis and chronic mesenteric ischemia. Gastroenterol 1998;93:2231-2234.

Klempnauer J, Grothues F, Bektas H, Pichlmary R - Long-term results after surgery for acute mesenteric ischemia. Surgery 1997;121:239-243.