Resenha

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

No cotidiano profissional, observa-se que as pessoas na fase terminal de uma doença, convivem com o silêncio, o desamparo, a desinformação, o medo e o sofrimento. Vivem essas situações porque em nossa cultura prevalece o mito de que, se o paciente souber do diagnóstico e prognóstico de sua doença, ele irá se suicidar ou morrer mais depressa por não suportar tal situação.

Há uma falta de preparo dos profissionais de saúde para tratar sobre este assunto com os familiares, impedindo que esses profissionais promovam cuidados efetivos e que pacientes tenham qualidade de vida e dignidade na morte.

O despreparo dos profissionais em lidar com a morte tem como uma das causas, além dos aspectos cultural e espiritual pessoal, o ensino nos cursos da área de saúde que reforçam a formação técnico-científica dos futuros profissionais, propiciando pouco espaço para abordagem dos aspectos emocionais, espirituais e sociais do ser humano. Nesse sentido, muitas vezes a morte pode ser associada com derrota, perda, frustração, justamente o oposto da meta dos cursos da área de saúde.

No ano de 2000, o médico e bioeticista da Universidade Estadual de Londrina, José Eduardo Siqueira, um dos pioneiros do ensino da Bioética nos cursos de Medicina no Brasil, fez uma reflexão sobre a assistência médica aos pacientes em fase terminal. Ele propôs um desafio especialmente para os hospitais universitários, para que, além da oferta da alta tecnologia, fosse criado um serviço de cuidados paliativos, no qual os formadores poderiam iniciar a transformação do conhecimento técnico científico aliado à humanização.

A proposta do Professor Siqueira é pertinente, pois, se por um lado existe a preocupação de que os acadêmicos tenham experiências de aprendizagem por meio de estágios nas diversas clínicas, nem sempre há intenção, durante os estágios para o cuidado com o paciente fora de possibilidade de cura. A existência na instituição de ensino de um serviço que dê oportunidade à estas experiências abre possibilidades para que os alunos tenham interesse na alta tecnologia, como os equipamentos e terapêuticas de última geração. Ao mesmo tempo, os alunos teriam experiências com tecnologias mais simples, que envolvem atitudes tais como: compaixão, respeito, diálogo, comunicação, e com terapêuticas de baixo custo, como o controle da dor e sintomas, o que sintetiza a humanização do cuidado.

Com experiências como as descritas acima, o futuro profissional da área da saúde poderá desenvolver atenção aos pacientes hospitalizados ou não, que requerem cuidados paliativos, independentemente da especialidade em que estiverem atuando os profissionais.

Todos os ramos da área da saúde têm sido incansáveis no empenho de prolongar a vida de seus doentes, com sucesso extraordinário. A mesma atenção, contudo, não tem sido aplicada para diminuir ou amenizar a angústia e sofrimento de portadores de moléstias incuráveis.

Referências:

- Klafke TE. O médico lidando com a morte: aspectos da relação médico-paciente em cancerologia. In: Cassorla RMS (org). Da Morte: Estudos brasileiros. Campinas SP. Papirus, 1991. p.25-50.

- Rosa CAP. A morte e o ensino médico. Revista. Brasileira de Educação Médica. Rio de janeiro, V.23, n.23, p52-67, mai/dez.1999.

- Perdicaris AAM – A semiótica da morte e do morrer: um desafio à comunicação institucional. In Rezende VL (org). Reflexões sobre a vida e a morte: abordagem interdisciplinar do paciente terminal. Campinas SP. Editora da UNICAMP, 2000. Cap 8, p.107-17.

Entendendo o assunto

Reportagem Terra.com - 15 de janeiro de 2007,

Uma americana de 28 anos foi encontrada morta em sua casa após participar de competição promovida por uma rádio cujo prêmio era um videogame Nintendo Wii. Jennifer Strange participou da competição intitulada “Segure seu xixi (wee em inglês) por um Wii”, onde os concorrentes tentavam beber o máximo de água possível.Segundo a polícia, uma investigação preliminar indicou que a mulher, mãe de três filhos, morreu de intoxicação por água. Após participar, ela afirmou que se sentia mal, com intensa dor de cabeça.

A intoxicação por água é comum, principalmente em pacientes internados. Embora nossos rins tenham a capacidade de eliminar até 20 litros de água, evidente que ingestões agudas de grandes volumes podem intoxicar. É possível afirmarmos que só haverá intoxicação por água se houver dificuldade de eliminá-la (insuficiência renal). Após 48 horas, podemos afirmar que a intoxicação por água é crônica, ocasião em que osmolitos deixam a célula, para que ela (célula) pare de receber água por diferença osmolal. Esta é a base do tratamento. Na fase aguda, até 48 hs, podemos tratar a hiponatremia em ritmo rápido, a alterar em até 2mEq/h, a natremia. Após este tempo, como a célula perdeu força osmolal, corre-se o risco de “puxar” mais água de dentro da célula, para um meio que vai se tornar hipertônico (pela extrusão de água ou infusão de solutos) e desencadear a a síndrome de desmielinização pontina, com suas graves sequelas: quadriplegia e até morte.

A rápida correção de uma superhidratação no idoso que se apresenta hiponatrêmico há mais de 48 hs, pode levar a esta doença e ser a causa do óbito. Ou seja, a ingestão exagerada de líquidos ou administração intempestiva de soro glicosado (que é água!), pode provocar a síndrome de desmielinização osmótica (SDO), que pode ser entendida como mielinólise pontina central (MPC) ou, mielinólise extrapontina (MEP).

Esta síndrome é uma doença desmielinizante (perda da bainha de mielina dos neurônios), aguda, causada por oscilações abruptas na osmolalidade sérica, resultando em lesão simétrica da parte central da base da ponte (estrutura cerebral).

Sua apresentação clínica inclui tetraparesia inicialmente flácida e depois espástica, paralisia pseudobulbar, alterações agudas no estado mental com depressão da consciência, coma, síndrome de encarceramento, podendo progredir para morte. Comumente surge 2 a 7 dias após a correção da hiponatremia. A MPC foi inicialmente descrita em pacientes alcoolatras; em seguida, observou-se sua associação aos distúrbios eletrolíticos, em particular hiponatremia, e o risco aumentado
em pacientes submetidos a rápida correção da hiponatremia. Essas observações levaram a modificações nas recomendações para o manejo de desses pacientes.

Por tanto, a correção do sódio sérico deve ser realizada de forma cuidadosa e lenta, respaldada em cálculo meticuloso do déficit de sódio, para minimizar o estresse metabólico e evitar a ocorrência dessa complicação em potencial, a qual, na grande maioria das vezes, cursa com evolução catastrófica. Não existe tratamento eficaz comprovado da mielinólise e, nos casos graves, o prognóstico geralmente é reservado.

Alguns distúrbios parecem acarretar predisposição ao desenvolvimento dessa complicação, como insuficiência hepática, transplante hepático, cirurgia de ressecção de tumor da hipófise, queimaduras graves, insuficiência renal crônica, hemodiálise, linfoma, carcinoma, desnutrição, infecções bacterianas graves, desidratação nos idosos, desequilíbrios eletrolíticos (hiponatremia, hipernatremia, hiperglicemia, hipocalemia, diabetes), pancreatite hemorrágica aguda e alcoolismo crônico, entre outros.

Referência:

Brito AR e cols Central pontine e extrapontine myelinolysis: report fo a case with tragic out come. Jornal de Pediatria Vol 82 N. 2:157-160, 2006. [on line]

Resenha

Colaboradora : Talita Gameiro Ribeiro *

* Fisioterapêuta e Gerontóloga

O sistema vestibular requer movimento para a recuperação das lesões. Essa premissa deve ser primária ao educar pacientes sobre o retorno à atividade cotidiana, tanto na forma de diretriz geral para a sua recuperação, como no exercício independente em casa. O sistema vestibular não irá melhorar sem estimulação. O desafio dos médicos e do fisioterapeuta que trabalha com pacientes internados ou ambulatoriais é determinar a quantidade de esforço que o paciente pode tolerar, criando uma forma efetiva de estimulação vestibular sem causar efeitos prejudiciais.

A reabilitação vestibular (RV) procura restabelecer o equilíbrio por meio de estimulação e aceleração dos mecanismos naturais de compensação, induzindo o paciente a realizar o mais perfeitamente possível os movimentos que estava acostumado a fazer antes de surgir a tontura. Este termo significa um trabalho não apenas com o sistema vestibular, mas com inúmeras estruturas que fazem parte do nosso sistema de equilíbrio. É uma opção de tratamento para pacientes portadores de distúrbios vestibulares que envolvem estimulações visuais, proprioceptivas e vestibulares.

O uso de exercícios para o tratamento de indivíduos com doenças vestibulares começou na década de 1940 quando Cawthorne (Otorrinolaringologista) e Cooksey (Fisioterapeuta) introduziram exercícios físicos no tratamento de pacientes com doença de Ménière que haviam sido operados, tendo observado uma aceleração na recuperação destes pacientes.

Exercícios vestibulares de Cawthorne e Cooksey implementam subsídios para que novos rearranjos das informações sensoriais periféricas aconteçam, permitindo-se que novos padrões de estimulação vestibular necessários em novas experiências, passem a serem a ser realizados de forma automática. Este treino do equilíbrio promove melhoras nas reações de equilíbrio com conseqüente diminuição na possibilidade de quedas.

Estes exercícios caracterizam-se por um programa de reabilitação vestibular e envolvem movimentos de cabeça, pescoço e olhos; exercícios de controle postural em várias posições (sentado, em apoio bipodal e unipodal, andando); uso de superfície de suporte macio para diminuição do input proprioceptivo; exercícios com olhos fechados para abolição da visão.

Um fator importante da reabilitação vestibular de Cawthorne e Cookey é a oferta de um programa domiciliar no controle e monitorização diária da vertigem crônica produzindo efeito positivo na mudança de hábitos do paciente e na relação da equipe médica, cliente e familiares.

A reabilitação vestibular é a melhor opção terapêutica nos pacientes portadores de vestibulopatias, porque além de melhorar sobremaneira o equilíbrio do doente, tem ainda a função profilática, ajudando-o a restabelecer a confiança em si mesmo, reduzindo a ansiedade e melhorando o convívio social.

No entanto, embora bem conduzida, algumas vezes a reabilitação vestibular não surte os efeitos desejados e inicialmente propostos podendo falhar. Em outros casos os pacientes apresentam limitações de deambulação e, os exercícios de marcha não podem ser realizados, comprometendo o resultado do tratamento.

Uma das principais diretrizes que o médico deve respeitar na indicação da RV é tratar a etiologia desencadeante da vestibulopatia. Para haver resposta adequada, é preciso que o processo seja estável, ou seja, não aconteça em surtos ou crises. Portanto, mesmo nos casos onde a melhora dos sintomas não foi evidente, a reabilitação vestibular funcionou como ferramenta auxiliar.

Tire suas dúvidas acessando as 10 páginas - Vertigem - 200 dúvidas a respeito

Referências:

Ribeiro ASB; Pereira JS - Melhora do equilíbrio e redução da possibilidade de queda em idosas após os exercícios de Cawthorne e Cooksey. Rev. Bras. Otorrinolaringol. vol.71 no.1:36-48 São Paulo Jan./Feb. 2005 [on line]

Protocolo de Exercícios de Cawthorne e Cookey

De acordo com RIBEIRO e PEREIRA (2005),

A) Movimento de olhos e cabeça, sentado - primeiro lentos, depois rápidos:
1- Olhar para cima e para baixo;
2- Olhar para a direita e para a esquerda;
3- Aproximar e afastar o dedo, olhando para ele;
4- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para a direita e para a esquerda com os olhos abertos;
5- Mover a cabeça (lentamente e depois rapidamente) para cima e para baixo com os olhos abertos;
6- Repetir 4 e 5 com os olhos fechados.
B) Movimentos de cabeça e corpo, sentado:
1- Colocar um objeto no chão. Apanhá-lo e elevá-lo acima da cabeça e colocá-lo no chão novamente (olhando para o objeto o tempo todo);
2- Encolher os ombros e fazer movimentos circulares com eles;
3- Inclinar para frente e passar um objeto para trás e para frente dos joelhos.
C) Exercícios em Pé:
1- Repetir A e B2;
2-Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente;
3- Sentar e ficar em pé; sentar e ficar em pé novamente com os olhos fechados;
4- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a direita) enquanto de pé;
5- Ficar em pé, mas girar (dar uma volta para a esquerda) enquanto de pé;
6- Jogar uma bola pequena de uma mão para outra (acima do nível do horizonte);
7- Jogar a bola de uma mão para outra embaixo dos joelhos, alternadamente.
D) Outras atividades para melhorar o equilíbrio:
1- Subir e descer escadas (corrimão, se necessário);
2- Enquanto de pé, voltas repentinas de 90 graus (com olhos abertos e, depois, com os olhos fechados);
3- Enquanto caminhando, olhe para a direita e para a esquerda (como em um mercado lendo rótulos);
4- Pratique ficar em um pé só (com o pé direito e depois com o pé esquerdo), com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
5- Em pé, em superfície macia:
A) Ande sobre a superfície para se acostumar;
B) Andar pé-antepé com os olhos abertos e depois com os olhos fechados;
C) Pratique o exercício 4 em superfície macia;
6- Circular ao redor de uma pessoa que está no centro, que joga uma bola grande (que lhe deve ser devolvida);
7- Andar pela sala com os olhos fechados.

Entendendo o assunto

As fraturas de quadril e as suas complicações de curto e longo prazo, assim como o seu tratamento (cirúrgico ou imobilização no leito) trazem muita preocupações a classe médica, pois, 24% dos pacientes falecem dentro do primeiro de ano.

Quando superado os riscos inerentes � intervenção cirúrgica, desfechos clínicos como trombose venosa profunda, embolia pulmonar, úlceras de decúbito, acidente vascular cerebral, úlceras pépticas pelo estresse, infecções urinárias, entre outros, representam desafios contra os quais os pacientes se defrontam após sobreviverem � fratura. Estudos norte-americanos mostram que aproximadamente 50% dos sobreviventes ficam com algum nível de incapacidade e 25% passaram a requerer cuidados especiais. Como mostra o gráfico ocorre um crescimento exponencial da incidência de fraturas do fêmur proximal na sétima década nas mulheres e na oitava nos homens.

Dada as graves complicações das fraturas do fêmur inúmeras campanhas são feitas para conscientizar as mulheres e a classe médica visando a sua prevenção mas, em relação aos homens pouco se tem feito a este respeito. Acreditando-se que a osteoporose tem baixa incidência entre os homens.

Os novos conhecimentos da fisiopatologia da osteoporose , a disponibilidade crescente de terapêutica eficazes para o tratamento e a redução do risco de fraturas ainda não nos permite grandes celebrações, pois, lamentavelmente pouco se tem feito em relação aos pacientes do sexo masculino.

Esperamos, no futuro, se formos capazes de sensibilizar os médicos, pacientes e autoridades da área da saúde que, da mesma forma que estamos investimos na prevenção da fratura osteoporótica pós-menopausa, o fazemos na prevenção da osteoporose do idoso do sexo masculino.

Referências:

Cooper C, Melton LJ 3ed. Epidemiology of osteoporosis. Trends Endocrinol Metab 1992;3:224-229.

Resenha

Colaboradora : Dra Beatriz Carvalho Vida da Silva

* Nutricionista

A desnutrição no idoso é causa e conseqüência de inúmeros fatores, que funcionam como um círculo vicioso. Exemplo, a perda de dentes leva a desnutrição e, a desnutrição causa mais cáries e mais perda de dentes.

A nutrição depende de fatores sócio-econômico culturais, fisiopatológicos, psicológicos e cognitivos. O idoso necessita adaptar seu hábito alimentar a sua nova condição imposta pela idade, ou seja, ele deve se alimentar, não de mesma forma que o fazia quando moço, porém, modificando o seu cardápio para alimentos funcionais, que contenham substâncias com propriedades nutritivas e mesmo terapêuticas e, pouco para alimentos hipercalóricos (chocolates, bolos, refrigerantes, etc).

Entende-se como fatores sócio-econômicas e culturais, a aposentadoria com o declínio da sociabilização, gerando o isolamento que prejudica o acesso a obtenção de alimentos e, a nova composição familiar (familias menores, e muitas vezes com filhos desempregados) onde o idoso é o provedor financeiro que vê os seus parcos rendimentos sendo usados para manter despesas diversas da família, em prejuízo da aquisição de alimentos e até medicamentos necessários para a sua saúde.

A desnutrição pode ser decorrente de fatores fisiopatológicas causados pela idade ou por doenças devem ser rapidamente reconhecidos e tratados revertendo o quadro de desnutrição do idoso. Fazem parte desse descontrole as alterações gastrointestinais; como a gastrite atrófica, a hipocloridria (diminuição do ácido clorídrico) e diminuição do fator intrínseco, que pode ocorrer em 20% dos casos, resultando em má absorção de cálcio, vitamina B12 e ferro; a fibrose e atrofia das glândulas salivares, a perda de dentes, atrofia de papilas gustatórias, a diminuição da sensibilidade de receptores associados ao controle da sede e conseqüentemente, menor ingestão de água (hipodipsia) que leva � desidratação.

Um classe especial de fatores fisiopatológicos é a provocada pela iatrogenia, onde diversos fármacos interferem negativamente na nutrição das pessoas, em especial dos idosos. O uso de múltiplos medicamentos podem influenciar a ingestão, a digestão, a absorção, o metabolismo e a excreção de nutrientes. Inúmeros são os exemplos das interferências medicamentos na nutrição, como, os antiácidos diminuindo a absorção de ferro, cálcio e vitamina B 12, as resinas ligadoras de colesterol ou óleo mineral podem induzir a má absorção de vitamina A, D, E e K.

Os fatores psicológicos aparecem de forma insidiosa até atingir proporções, cuja único tratamento é mediante internações e alimentação enteral. A perda do conjugue pode causar a anorexia relacionada com a depressão. O alcoolismo associado ao isolamento, leva a desnutrição inaparente, onde desta as deficiências de tiamina, folato e magnésio. Alguns autores, chamam a este estado metabólico de desnutrição oculta.

Os fatores cognitivos, são representados pela deterioração da função cognitiva, como acontece no mal de Alzheimer e doença de Parkinson, resultando em inabilidade para obtenção do alimento, esquecimento ou incapacidade de se alimentar.

A má nutrição no idoso causa repercussões em muitos orgãos e sistemas do corpo humano, levando a um declínio da capacidade funcional, causado pela atrofia muscular (sarcopenia) e disfunção em orgãos vitais como os pulmões, coração e rins.

A baixa taxa de metabolísmo, diminui a produção de proteínas especialmente albumina, globulinas, enzimas, neurotransmissores, hormônios. Com isso, pode ocorrer insuficiência cardíaca (Beri-beri cardíaco), diabetes, deficiência imunológica e hematológica, expondo o idoso a infecções graves e até fatais.

Referência:

Marchini JS, Ferriolli E, Moriguti JC - Suporte nutricional ao paciente idoso: Definição, Diagnóstico, Avaliação e Intervenção. Medicina, Ribeirão Preto, 31:54-61 Jan-Mar 1998. [on line]