Resenha
Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jovê Motti

* Médica Geriatra

Pneumonia significa inflamação aguda no parênquima pulmonar, causada por agentes bacterianos, viróticos, fúngicos, químicos ou físicos (1). Classificamos as pneumonias dos idosos de acordo com o local da aquisição, a presença de co-morbidade e a condição imunológica do hospedeiro, a partir desta classificação o tratamento com antibioticoterapia é escolhido, visto que o diagnóstico etiológico (o agente causador) só é diagnosticado em 50% dos caso.

Conforme o local de aquisição, as pneumonias, são classificadas em: adquiridas na comunidade; adquiridas no hospital e as adquiridas nas instituições asilares.

A definição de pneumonia adquirida na comunidade é aquela que acomete o indivíduo fora do ambiente hospitalar ou nas primeiras 48hs após a internação do paciente (2).

A incidência de pneumonias nos idosos aumenta durante os surtos de gripe, o que leva a um maior número de internações, por isso a importância da vacinação do idoso. Alguns estudos mostram que os idosos com pneumonia internam 3 a 4 vezes mais do que os adulto jovens com pneumonia adquirida na comunidade. Já as pneumonias em asilos são de 2 a 4 vezes mais freqüentes do que as adquiridas na comunidade.

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Conceitos

Peso - Com o avanço da idade, a massa corporal (MC=Peso em kg) e a estatura apresentam alterações. Para os homens, de acordo com a Organização Mundial de Saúde, a MC tende a alcançar um platô por volta dos 65 anos de idade, diminuindo a partir daí. Nas mulheres, geralmente, o aumento persiste até cerca dos 75 anos, quando, então, a MC começa a apresentar redução.

Estatura - A estatura sofre uma redução com a idade, que parece ser de 0,5 a 2 cm/ década, após os 60 anos, acentuando-se nas idades mais avançadas, em ambos os sexos. Além disso, em algumas situações como, por exemplo, em problemas posturais, incapacidade ou o fato de algum indivíduo estar acamado ou em cadeira de rodas, pode ser difícil ou até mesmo impossível medir a estatura da forma convencional.

Com os valores de massa corporal e estatura, foi calculado o índice de massa corporal (IMC = massa corporal(kg)/estatura (m)2), que é um dos indicadores mais utilizados em estudos epidemiológicos, associado ou não a outras variáveis antropométricas, para identificação de indivíduos em risco nutricional e vem sendo usado inclusive em idosos com idade mais avançada. Segundo a WHO, nos países industrializados, os indivíduos tendem a apresentar aumento do IMC a partir da meia-idade, mantendo se estável até por volta dos 65 anos nos homens e 75 anos nas mulheres, quando se observa redução nessa medida.

Composição corporal - Além das alterações do peso e da estatura, outras modificações ocorrem nos compartimentos corporais, sendo verificado aumento progressivo e redistribuição na gordura corporal (GC). Há maior deposição da GC na região do tronco, com acúmulo de gordura corporal na região abdominal. Geralmente, essa deposição ocorre mais precocemente nos homens, provavelmente por volta da meia-idade, e nas mulheres após o período da menopausa. A medida da circunferência da cintura (CC) e a razão cintura/quadril (CC/CQ) têm sido utilizadas para identificar adiposidade visceral (fornecendo informações dos estoques de GC) e risco para doenças cardiovasculares e distúrbios metabólicos, como o diabetes.

Com o envelhecimento, observa-se, também, declínio na massa corporal magra (MCM), principalmente em relação � diminuição da massa muscular (MM), que é a maior reserva de proteínas do corpo. A redução da MM pode ser verificada através da diminuição na circunferência da panturrilha e da circunferência muscular do braço, que fornecem estimativas das reservas protéicas.

Deve-se ter cautela na comparação antropométrica entre populações distintas. Apesar de algumas modificações, tais como diminuição estatural, redução no peso, alterações na textura da pele e perda de tecido muscular, serem consideradas universais, sua expressão e incidência podem variar consideravelmente dentro e entre os grupos de idosos de genética similar ou não. Vários fatores tais como genéticos, étnicos, geográficos, ambientais e socioeconômicos, muitos dos quais refletem as diferenças no estilo de vida, podem justificar a diferença nos valores do IMC, observada entre as várias regiões de um e entre os países. Por tanto, cabe aos profissionais da área da saúde, ter o cuidado clínico para não considerar um idoso bem ou mal nutrido.

Referencia:
Anjos L.A.; Índice da massa corporal (massa corporal . estatura-2) como indicador do estado nutricional de adultos: revisão da literatura. Rev Saúde Pública, 1992; 26(6): 431-6.
Tavares E.L.; Anjos L.A. Perfil antropométrico da população idosa brasileira. Resultados da Pesquisa Nacional de Saúde e Nutrição. Cad Saúde Pública, 1999; 15(4):759-68.

World Health Organization (WHO). Physical status: the use and interpretation of anthropometry. Geneva: World Health Organization; 1995. (Technical Report Series,854)

A doença foi descrita em 1877 por James Paget e é denominada osteíte deformante. Consiste de uma doença esquelética crônica, causada por um distúrbio da remodelação óssea. Incide principalmente em homens, na proporção de 3:2 e estudos genéticos demonstram uma possível agregação familiar. Estima-se que 2% da população mundial acima de 60 anos tenha a doença. Em algumas regiões da Europa Ocidental esse número chega a 7%. No Brasil, estima-se que 80.000 pessoas sofram da doença de Paget, que ainda é subdiagnosticada.

Etiologia

A etiologia da doença permanece desconhecida. Dados de diferentes áreas de investigação estabelecem algumas hipóteses. A doença parece ter um significante componente patogenético, 15% a 30% dos pacientes têm história familiar positiva e análises genéticas de famílias acometidas estabelecem um padrão autossômico dominante de herança. Um outra hipótese refere-se a intervenção de agentes virais.

Uma teoria mais recente tenta “unificar” estes achados prévios e sugere que osteoclastos (células “destruidoras” de tecido ósseo) hiperativos funcionalmente são o produto de uma fusão de células (osteoclastos e células progenitoras de osteoclastos) mediada por uma infecção viral e que migram para os locais da lesão óssea. Muitos investigadores acreditam que uma infecção viral durante a infância, num indivíduo geneticamente suscetível, predispõe a lesão no osteoclasto que deverá manifestar-se durante a vida adulta.

Patogênese

O evento inicial da DP é o aumento da reabsorção óssea em associação com a presença de osteoclastos anormais nos sítios afetados. Os osteoclastos da doença de Paget são mais numerosos e contêm mais núcleos (mais de 100 núcleos por célula) que os normais. Em resposta ao aumento na reabsorção óssea, numerosos osteoblastos (células produtoras de tecido ósseo) são recrutados para os locais da doença em que ocorre uma tentativa de reparação com aumento de tecido osteóide, fibrose medular e hipertrofia vascular, resultando em perda da arquitetura normal do osso trabecular e cortical, os quais se tornam menos compactos, mais vascularizados e suscetíveis a deformidades e fraturas patológicas.

Manifestações clínicas

Cerca de 80% dos pacientes são assintomáticos e, quando ocorrem sintomas, estes são devido a complicações neurológicas ou ósseas. O exame físico dos pacientes portadores de Paget pode ser totalmente normal ou, nas fases de atividade da doença, pode manifestar-se com maior velocidade de crescimento ósseo e de aumento de temperatura no segmento ósseo acometido, secundário a um maior fluxo sangüíneo nestas localizações. As anormalidades encontradas no exame físico da coluna lombar podem incluir a retificação da coluna e presença de escoliose.A coluna lombossacra é o sítio mais acometido sendo a dor de início insidioso, de intensidade moderada, não relacionada com o movimento, podendo irradiar-se para a região glútea, coxa, perna e pés, não sendo totalmente aliviada com o repouso nem com utilização de analgésicos e antiinflamatórios não hormonais.

Diagnóstico

A imagem radiológica é de um osso denso e desestruturado. Veja o aumento da densidade óssea na região sacral da figura.
Aumento na excreção urinária dos marcadores bioquímicos que refletem um estado hiper-reabsortivo (hidroxiprolina, por exemplo) pode ser visto ao lado da elevação dos níveis de fosfatase alcalina, a qual demonstra aumento da atividade osteoblástica.
Os níveis séricos de cálcio são usualmente normais. Ocasionalmente pode haver hiperparatiroidismo secundário (15%-20% dos casos) mesmo com cálcio sérico normal.

Além de úteis na comprovação do diagnóstico, as dosagens seriadas da fosfatase alcalina e hidroxiprolina urinária ou de outros marcadores da reabsorção, como os interligadores do colágeno tipo 1 (piridinolina e deoxipiridinolina) e os fragmentos amino (NTx) e carboxi (CTx) do colágeno tipo 1, são utilizadas na monitorização dos efeitos do tratamento.

Tratamento

O desenvolvimento de inibidores específicos da reabsorção óssea mediada pelos osteoclastos, particularmente os bisfosfonatos de última geração tais como o alendronato,
risedronato e o ácido zoledrônico, permitiu maiores chances de sucesso no tratamento da doença de Paget nos últimos anos.

Referência:

Duarte DG, Santana MVS, Nobrega GMM, Azevedo E. Doença óssea de Paget. Temas de Reumatologia Clínica Setembro Vol.3 N.3 - 82-85. 2002 [on line]

Griz L, Colares V, Bandeira F - Tratamento da Doença Paget Óssea: Importância do ácido zoledrônico.Arq Bras Endocrinol Metab. Vol.5 N.5 Outubro 2006. 845-851 [on line]

Conhecendo o assunto

Num período de dois anos, 65% da população geral fica sofrendo de alguma forma de astenia, e em 30 % dos casos, sua duração supera um mês.

Tem sido demonstrado que as mulheres são mais sensíveis � astenia e que a idade acima de 40 anos é a de maior risco.

A astenia afeta muitos aspectos da vida diária, sobretudo, causando sonolência, dificuldade de concentração, prejuízo na função de memorização, impotência, frigidez, queda da resistência física e inapetência.

A astenia parece constituir um sinal de sobrecarga das capacidades de reconstituição do organismo e um manuseio precário dos recursos do corpo pelo sistema reticular ativador (SRA)*, que é composto de uma vasta rede de pequenos neurônios altamente ramificados, que se estende desde a medula oblonga até o diencéfalo, onde se projeta no hipotálamo.

O SRA esta envolvido na coordenação da atividade motora voluntária, em funções autônomas e endócrinas, percepção sensorial, memorização e ativação de todo o córtex. O SRA pode ser ativado por qualquer modalidade sensorial, vias aferentes hipotalâmicas e corticais.

A astenia é um quadro que merece uma rápida intervenção terapêutica, pois pode cronificar-se com lesões difícil controle.

Por suas múltiplas faces clínicas, geralmente leva ao paciente recorrer a auto-medicação. Os fármacos com ação pró-colinérgicas que atuam sobre tudo nos receptores muscarínicos parecem produzir boa resposta clínica.

CID - F.480 = Neurastenia

* SRA - O sistema reticular ativador é uma rede de neurônios localizados no tronco cerebral responsáveis pela manutenção da vigília. O SRA leva impulsos do tronco cerebral para todo o cérebro.Sua lesão portanto,leva ao estado de sono. Recebe os estímulos provenientes do meio exterior. Seleciona e filtra, para que somente os estímulos necessários e suficientes atinjam o hipotálamo. O hipotálamo funciona como um segundo filtro selecionando os estímulos, enviando posteriormente para a hipófise que comanda as glândulas endócrinas, e para o córtex cerebral que é o terceiro filtro, onde o excesso de estímulos é novamente conduzido ao hipotálamo.

Referência

Abhey S, Garfinkel PE: Neurasthenia and chronic fatigue syndrome: The role- of culture in making of a diagnosis. Am J Psyciam- 148: 1638-1646, 199 1.

Shafran S: The chronic fatigue syndrome. Am J Med 90:730-739. 199 1.

Resenha

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

“Desnutrição é todo desvio da nutrição normal, tanto para menos, subnutrição, como para excesso, hipernutrição”(1).

Ao longo dos anos, a desnutrição tem merecido destaque como causa relevante de doença e morte, manifestada principalmente em crianças de países em desenvolvimento. No entanto, o papel da desnutrição como causa de morte na população idosa, tem sido pouco considerada nos estudos brasileiros (2).

No idoso, o risco da subnutrição é motivo de grande preocupação para os profissionais da saúde, uma vez que, diversos fatores facilitam seu aparecimento nesta população: a depressão, o uso excessivo de fármacos, problemas odontológicos, doenças que afetam diretamente a aceitação alimentar bem como o metabolismo e fatores sócio econômicos em geral, (3).

Com o envelhecimento, diversas alterações fisiológicas ocorrem, contribuindo para uma diminuição da função orgânica do indivíduo: disfunções sensoriais, xerostomia, hipocloridria, diminuição da capacidade renal e a substituição da massa corpórea magra por gordura. Todos estes fatores, somados a uma má nutrição, levam o indivíduo idoso a um estado de saúde bastante frágil.

Uma alimentação falha e desbalanceada, irá fornecer, não só, uma dieta pobre em calorias e proteínas, bem como carente em micronutrientes, fibras e alimentos funcionais e, a falta destes elementos, nem sempre é percebida. Os sinais clínicos apresentam baixa especificidade para identificação de problemas nutricionais no indivíduo idoso. Isto ocorre porque muitos sinais podem ter como causa alterações fisiológicas decorrentes do processo de envelhecimento ou, ainda, a instalação de algum processo patológico não-nutricional (4). A esta carência, quase que imperceptível, chamamos de “fome oculta”. Seus efeitos, que aparecem com o passar do tempo, podem levar desde alterações na composição óssea pela carência de cálcio, até quadros de anorexia pelo baixo consumo de zinco, passando pelas hipovitaminoses. A investigação dos sinais de carência ou excesso, assim como dos indicadores de deficiência nutricional específica, deve fazer parte da avaliação do estado nutricional do idoso; entretanto, este exame necessita ser interpretado a partir da história clínica e em associação com indicadores bioquímicos, antropometria e/ou qualquer outro método apropriado (4).

Em suma, a desnutrição inaparente, é um estágio que antecede um comprometimento nutricional mais intenso, e se, percebido e tratado a tempo, poupará o idoso de quadros mais complexos e extremos, aos quais a desnutrição pode levar.

Referências:
1. ANGELIS, R., Fome Oculta, editora Atheneu, 2000.

2. OTERO, U.B.; ROZENFELD, S.; GADELHA, A. J. - Óbitos por desnutrição em idosos,São Paulo e Rio de Janeiro. Análise de séries temporais. 1980-1996. Revista Brasileira de epidemiologia,vol 4,n° 3. 191-205. [on line]

3. KRAUSE, M., Alimentos, nutrição e dietoterapia, 9° ed., editora Roca, 1998.

4. SAMPAIO, L. R. - Avaliação nutricional e envelhecimento. Revista de Nutrição, Campinas,17(4):507-514, out./dez., 2004 [on line]