Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jovê Motti

* Médica Geriatra

O tratamento da pneumonia do idoso começa pelas medidas de suporte como a hidratação, a nutrição e a oxigenação, bem como, preservação as funções cardiovascular e renal. Quando o paciente está hospitalizado, as medidas de prevenção das úlceras de pressão, da trombose venosa profunda, do delírio e do declínio funcional devem ser instituídas precocemente.

No tratamento das pneumonias bacterianas, preconiza-se a administração de antibióticos nas primeiras 24hs, mesmo não sendo especificado o agente etiológico. A escolha baseia-se na idade do paciente, o local onde a infecção é adquirida, a possibilidade de aspiração, a presença de comorbidades, as condições imunológicas do paciente, e no caso dos hospitais nos germes mais comuns.

Este fatores determinam a evolução do quadro e os riscos de gravidade. Neste sentido é muito importante conhecermos os fatores de risco para o bom prognóstico e a prevenção das complicações.

Fatores de risco

a) Idade>65anos;

b) Presença de doenças coexistentes e/ou outros achados:
- Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), incluindo doenças estruturais crônicas do pulmão (bronquiectasias, fibrose cística, etc);
- Diabetes Mellitus (DM);
- Insuficiência Renal Crônica;
- Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC);
- Doença Hepática Crônica;
- Hospitalização prévia dentro de um ano do início da Pneumonia Comunitária;
- Estado Mental Alterado;
- Desnutrição ou Alcoolismo.

c) Fatores clínicos preditores de morbi-mortalidade:
- acima de 30 inspirações respiratórias por minuto
- Pressão arterial menor que 90 x 60 mmHg
- Temperatura axilar maior que 38,5 graus centígrados
- Presença de doença extra pulmonar (meningite, artrite séptica, etc)
- Queda do nível de consciência

d) Fatores laboratoriais:
- Eritropenia ou eritrocitose ou leucopenia;
- Pressão arterial de oxigênio (PaO²) menor que 60mmHg ou gás carbônico PaCO² maior que 50mmHg (em ar ambiente);
- Necessidade de ventilação mecânica;
- Função renal anormal, manifestada por creatinina menor que 1,2 mg/dl ou uréia nitrogenada maior que 20mg/dl;
- Hematócrito menor que 30% ou Hemoglobina menor que 9mg/dl;
- Outras evidências de sepse ou disfunção orgânica como: manifestações de acidose metabólica, aumento do tempo e atividade da protombina (TAP) e tempo de protombina parcial (PTT), diminuição das plaquetas, ou a presença de produtos de fibrina.

e) Achados radiológicos desfavoráveis como envolvimento de mais de um lobo, presença de cavidades, presença de derrame pleural, etc.

Referências:

Abitbol,R.A. - Pneumonia Comunitária em Adultos, Rotinas de Clínica Médica, Medstudants, 2000. Costa, E.F.A., Pneumonias,Tratado de Geriatria e Gerontologia, cap.42, pg.353 a 361,2002.

Almada-Filho, C.M.A.;Gagliardi,A.M.Z.;Trembuch,M. - Infecções In: Ramos L.R. & Toniolo-Neto J (Cord) - Guia de medicina da UNIFESP - Geriatria e Gerontologia, cap 9, pg 121 a 127,2005.

Revisão

Autores:
Antonio Carlos Leitão de Campos Castro
Armando Miguel Junior

Resumo

O progresso das ciências da saúde aumentou a sobrevida média; como conseqüência, 12% da população têm idade superior a 65 anos e o grupo que mais cresce é o das pessoas com mais de 80 anos. É importante, do ponto de vista médico, considerar a avaliação do estado cardíaco e hemodinâmico, pois o envelhecimento do coração ocorre de uma forma lenta e progressiva, limitando as funções dos idosos. Seu tratamento deve ser particularizado, onde a fisioterapia reabilitatória é fundamental.
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Resenha

A manutenção do tamanho de um orgão ou tecido é mantida às custas do equilíbrio entre a formação e destruição das células. Fisiologicamente a apoptose é um dos principais participantes ativos da homeostase no controle do equilíbrio entre a taxa de proliferação e morte em um tecido, o que auxilia na manutenção do tamanho e forma dos tecidos e órgãos adultos e em desenvolvimento. É fácil imaginar que para uma determinada taxa de proliferação celular, deverá existir uma mesma taxa de morte celular. Quando a taxa de proliferação for exagerada ou a taxa de morte for baixa, ocorrerá o aparecimento de uma neo(novo)plasia(tecido)=câncer.

O conhecimento da atuação dos proto-oncogenes, dos genes supressores de tumor e agentes extracelulares, que levam a morte celular programada, será muito importante para o conhecimento da senescência (envelhecimento natural do indivíduo) e como retarda-la.

Indutores de apoptose
Existem muitos agentes que podem induzir o processo apoptótico, dentre eles podem ser citados alguns ativadores fisiológicos como fatores de crescimento, neurotransmissores, glicocorticóides e o cálcio, e outros. Fatores ambientais também podem ser considerados indutores de apoptose, como, por exemplo, os choques de temperatura, toxinas bacterianas, radicais livres, agentes oxidantes, agentes genéticos, dentre outros. Muitos agentes farmacológicos podem também induzir a apoptose, como, por exemplo, os quimioterápicos, antibióticos, radiações, peptídeos beta-amilóide e o etanol.

Inibidores da apoptose
Dos agentes que inibem a apoptose, citam-se principalmente os hormônios esteroides, zinco, fatores da matriz extracelular, alguns aminoácidos.

O conhecimento da biologia celular moderna tem revelado a cada dia que a morte celular programada e seus indutores e inibidores podem ser a chave da compreensão e entendimento de muitas doenças.

Nos cânceres, a quebra do mecanismo que regula a população celular pode levar a um acúmulo de células neoplásicas. Quase todas as drogas quimioterápicas levam à morte da célula tumoral através da ativação do programa de morte celular apoptótica.

O entendimento dos processos bioquímicos e genéticos da apoptose será de extrema importância na geriatria, na cura e prevenção de muitas doenças e compreensão do envelhecimento celular.

Referência:

Thompson CB. Apoptosis in the pathogenesis and treatment of disease. Science, 1995; 267:1456-62.

Molina FD et al - Apoptose em otorrinolaringologia e cabeça e pescoço. Rev. Bras. Med . V.60 N.6 Julho de 2003: 365-369.

Resenha

Colaborador : Dr Antonio Cesar Antoniazzi

* Médico Pós-graduando Curso Saúde e Medicina Geriátrica Metrocamp

Lipotímia ou síncope é relato comum na prática médica, correspondendo a aproximadamente 1 a 6% das internações hospitalares e 3% dos atendimentos nos Pronto Socorros. Segundo o estudo Framinghan, 3% dos homens e 3,5% das mulheres apresentaram o quadro pelo menos uma vez em suas vidas, sendo que o primeiro episódio ocorreu geralmente por volta dos 50 anos. Pode ocorrer em qualquer faixa etária, porém sua incidência aumenta com a idade.

Estudos específicos com idosos institucionalizados demonstram incidência anual de 6%. A recorrência é bastante elevada, e uma vez constatado um episódio, a probabilidade de recidiva é de 30%. A mortalidade é variável e está diretamente relacionada com a causa subjacente e a idade, sendo que as maiores taxas estão relacionadas com a síncope cardiogênica e mais de 60 anos. Deve-se ressaltar que a grande maioria dos episódios de síncope, apesar de evoluir com bom prognóstico, pode acarretar comprometimento na qualidade de vida e traumatismos, especialmente em indivíduos idosos.

A lipotímia é definida como a perda ou diminuição súbita e transitória da consciência, associada a perda do tônus postural (queda), seguida de uma recuperação espontânea depois de um tempo variável, dependendo da causa e outros fatores, sendo determinante a diminuição brusca do fluxo sanguíneo cerebral.

O fluxo sanguíneo cerebral (50 a 60ml/100g de tecido) é normalmente mantido por mecanismos intrínsecos cerebrovasculares, periféricos, e por mecanismos cardíacos compensatórios. Entretanto, em determinadas ocasiões, seja por redução do débito cardíaco, vasodilatação arterial ou depleção grave de volume (Ex.sangramentos, desidratação), a capacidade desses mecanismos pode ser excedida e a lipotímia ocorre.

Outro fator que merece atenção é a Hipotensão arterial ortostática, definida como a queda da pressão sistólica de 20mmHg ou mais e a pressão diastólica de 10mmHg ou mais, dentro dos 3 minutos após adotar a postura ortostática. A Hipotensão ortostática devida a falhas no sistema nervoso autonômico simpático, conhecida como Hipotensão neurogênica, decorre da incapacidade de aumentar a freqüência cardíaca e os níveis de noradrenalina ao adotar a posição ereta, o que ocorre em patologias neurodegenerativas e neuropatias periféricas que afetam as fibras autonômicas (Diabetes mellitus, Alcoolismo, Amiloidose, etc). As causas primariamente neurológicas relacionam-se aos ataques epiléticos, hipertensão intra-craniana e doenças vasculares cerebrais.

Na história clínica especial investigação deve ser feita quanto a presença de possíveis fatores desencadeantes do episódio de lipotímia, tais como, esforço físico, estresse emocional, mudança postural, como também o sexo, idade, a identificação de antecedentes, tipo de sintomas, sintomas premonitórios e durante o período de recuperação, o uso de medicamentos hipotensores, antidepressivos, hipoglicemiantes ou antecedentes mórbidos como diabetes, cardiopatia, epilepsia ou doenças vasculares cerebrais. A história clínica, portanto, deve ser a mais detalhada possível, com dados obtidos tanto do paciente como do acompanhante ou cuidador. Estes podem oferecer informações importantes com respeito a movimentos involuntários, palidez, sudorese ou cianose, freqüência do pulso ou valores da pressão arterial, confusão ou transtornos motores ou da linguagem depois da episódio, etc.

É de suma importância a avaliação clínica detalhada dos pacientes, visto que causas cardiovasculares, metabólicas e neurológicas devem ser descartadas nestes indivíduos.
A avaliação cardiológica é muito importante, pois a associação de lipotímia e doença cardiológica tem grande valor prognóstico, já que a mortalidade dos pacientes com lipotímia de causa cardíaca é de 18 a 33% se comparada com a mortalidade de 0 a 12% em pacientes com lipotímia sem cardiopatia, e de 1 a 6% nos casos de etiologia desconhecida. Na avaliação deve-se buscar doença estrutural do coração, quadros de arritmias mediante ECG (Holter eletrocardiográfico de 24 horas), estudos eletrofisiológicos e prova de esforço, e por último, a suspeita do seio carotídeo. O risco de morte súbita varia de 3 a 5%, maior nos casos de falência cardíaca avançada e menor nos casos de lipotímia de etiologia desconhecida.

Em grande porcentagem dos pacientes, a causa da lipotímia permanece indefinida, apesar dos esforços diagnósticos. Na maioria destes casos, trata-se de lipotímia neurocardiogênica (vasovagal), podendo ser detectado pelo teste da inclinação (Tilt table test).

Episódios de lipotímia são recorrentes em cerca de 30% dos pacientes com mais de 65 anos.

Sintetisando:

1. A Lipotímia ou Síncope é uma síndrome clínica que pode ter causas neurológicas, cardiovasculares e metabólicas.

2. Os mecanismos fisiopatológicos mais importantes são a diminuição brusca da pressão arterial, a queda do volume/minuto cerebral e transtornos metabólicos.

3. A hipotensão ortostática é outro mecanismo menos freqüente, mas de igual importância.

4. A correta avaliação clínica constitui a pedra angular para o diagnóstico.

5. Na avaliação do paciente, o médico se encontra envolvido em 4 problemas fundamentais: diagnóstico diferencial entre lipotímia e crise epilética, avaliação de doença cérebro-vascular, possibilidade de hipertensão intra-craniana e avaliação da hipotensão ortostática neurogênica.

6. A mortalidade do paciente com lipotímia de causa cardíaca é maior que a de pacientes por outras causas.

Referências:
1. Villamisar AB, Gómez JAR, Suárez ME, Cué MC - Síncope. Consideraciones diagnósticas. Revista Cubana de Medicina Militar vol.31, n.2 134-139, Ciudad de La Habana, abr-jun. 2002 [on line]
2. Sotolongo PC, Vilas LA, Mómpo GL, Carrillo PC, Carrillo CC - Manejo del síncope vasovagal en la atención médica primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral, vol.19, n.3, Ciudad de La Habana, mayo-jun.2003 [on line]
3. Atualização Terapêutica 2003, Manual Prático de Diagnóstico e Tratamento, 21 edição, Editora Artes Médicas.

Editorial

Muitas vezes, ouvimos os profissionais da “área da saúde pública”, afirmarem que - “Existe uma correlação direta entre os processos de transição demográfica e epidemiológica de uma população”. O que isso significa?

Os avanços médicos das últimas décadas promoveram a queda da mortalidade entre as doenças infecciosas, beneficiando os grupos mais jovens da população. Estes “sobreviventes” passam a viver mais e expostos a fatores de risco para doenças crônico-degenerativas e, na medida em que cresce o número de idosos e aumenta a expectativa de vida, tornam-se mais freqüentes as complicações destas moléstias.

Esse quadro descrito acima mostra uma modificação no perfil da população, ou seja mais idosos, e menos crianças e jovens (transição demográfica); ao invés de processos agudos que “se resolvem” rapidamente através da cura ou do óbito, tornam-se predominantes as doenças crônicas e suas complicações, que implicam em décadas de utilização dos serviços de saúde (transição da epidemiologia - tipos de doenças).

Este tipo de transição epidemiológica obrigará a readequar os programas de saúde pública, com prioridade para as medidas assistenciais e preventivas para as doenças não transmissíveis, como a hipertensão, diabetes, doenças cardiovasculares, pulmonares e saúde mental; e programas sociais com forte ação na socialização do idoso e seu retorno a vida ativa no mercado de trabalho.

A tabela ilustra o fato, com o aumento, ano a ano, da expectativa de vida e a redução da taxa de fecundidade dos brasileiros, mostrando o rápido envelhecimento da população.

Este quadro tem sido acompanhado por mudanças dramáticas nas estruturas familiares, com urbanização - migração dos jovens para as cidades à procura de mercado de trabalho - familias menores, e mais mulheres compondo a força de trabalho, o que significa menos pessoas disponíveis para cuidar dos parentes idosos. Muitos jovens, sem qualificação para o trabalho engrossam as fileiras de marginalizados, pioram o quadro social das grandes cidades.

Para cuidarmos dos idosos que as atuais conjunturas populacionais estão criando, necessitamos de profissionalizar os jovens prevendo para as próximas décadas o seu ingresso no futuro contingente de idosos. Pois, como sabemos, o emprego, é um fator determinante por toda a vida adulta, tendo grande impacto sobre a preparação, sob o aspecto financeiro, da pessoa para a velhice.

- Não adianta criar emprego, se não tiver pessoa habilitada para ocupá-lo.

Se mais pessoas puderem dispor, o quanto antes em suas vidas, de oportunidade de trabalho digno, com remuneração adequada, irão atingir a velhice ainda capazes de participar ativamente no progresso do País. Estes novos cidadãos poderão incluir no seu projeto pessoal para a velhice, pensão de aposentadoria, poupança e fundos compulsórios. Cabe aos governantes promover reformas políticas que favoreceram estes benefícios pessoais com incentivo a poupança voluntária, programas de seguro ao desemprego e rápido retorno ao mercado de trabalho, encorajar o trabalho por mais tempo e a aposentadoria gradual, como preconiza a Organização Mundial da Saúde no seu projeto “Envelhecimento Ativo”.

Os processos de transição demográfica e epidemiológica da população brasileira prevê para 2050, um grande caos social, se não houver um grande investimento na formação profissional e novas medidas para o emprego e previdência.

Referência:

IBGE. Informações estatísticas e geocientíficas. [on line]

OMS _ Envelhecimento ativo [on line]