Revisão

Colaboradora: Angela Terezinha Faveri Fornari *

* Nutricionista e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O Diabetis mellitus é uma doença crônica caracterizada por uma elevada taxa de glicose (açúcar) no sangue e por uma falta parcial ou total de insulina. Esta doença é bastante freqüente na população idosa e pouco diagnosticada e tratada nesta idade. A grande maioria dos diabéticos tem mais de 45 anos e no Brasil existem em torno de 5 milhões de diabéticos. O aumento do diabetes no envelhecimento se deve principalmente a obesidade e a falta de atividade física, a maior ingestão de carboidratos (massas, pães, batatas) e uso de remédios como corticóides.

Papel da hormonal

A glicose é uma das principais fontes de energia para nossas células, mas para as células do sistema nervoso, é a única fonte. Para essas células, ficar sem energia por tempo prolongado pode produzir danos severos e irreversíveis. Para garantir o bem estar e o bom funcionamento do organismo, como um todo, a glicemia deve ser mantida dentro de limites estáveis, o que se consegue através da interação entre ingestão de glicose, sua liberação de depósitos endógenos e a liberação de vários hormônios. Hormônios da família dos glicocorticóides, adrenalina, glucagon, hormônio de crescimento e a insulina participam da regulação dos níveis de glicose sérica.

Insulina

Dentre os hormônios, o mais importante é, sem dúvida nenhuma, a insulina. A insulina é produzida pelas células beta, localizadas nas ilhotas de Langerhans, no interior do pâncreas, e tem a função de regular a quantidade de glicose existente no organismo.

A glicose penetra nas células graças à ação da insulina. No diabetes há falta de insulina e portanto a glicose não penetra nas células permanecendo na circulação. O nível normal de açúcar no sangue é de 70 a 110 mg/dL. Acima de 110 e até 126 mg fala-se em intolerância à glicose e após 126mg - diabetes mellitus.

Ações da insulina

insulina tem importantes ações na econômica energética, tais como:

1. Aumento da síntese do glicogênio - a insulina força o armazenamento da glicose nas células do fígado (e dos músculos) na forma do glicogênio; os níveis baixos de insulina faz com que as células do fígado convertam o glicogênio em glicose e excrete para o sangue. Esta é a ação clínica da insulina que é diretamente útil em reduzir níveis elevados do glicose do sangue como no diabetes.

2. Aumento da síntese do ácido graxo - a insulina força as células gordurosas a recolher os lipides do sangue que são convertidos nos triglicerides; a falta da insulina causa efeito ao contrário.

3. Aumento da esterificação dos ácidos graxos - a insulina força o tecido adiposo a sintetizar gorduras (isto é, triglicerides) a partir dos esteres do ácido graxo; a falta da insulina causa o efeito inverso.

4. Diminuição da proteinolise - a insulina promove a redução da degradação das proteínas; a falta da insulina aumenta a degradação da proteína.

5. Diminuição da lipólise - a insulina reduz a conversão dos estoques lipídicos das células gordurosas em ácidos graxos sangüíneos; a falta da insulina tem efeito inverso.

6. Diminui a gliconeogenese - diminui a produção da glicose oriundas de vários substratos, no fígado; a falta da insulina causa a produção da glicose de vários substratos no fígado e em outras partes do corpo.

7. Aumento da “captura” de amino-ácido - forças células à absorver aminos-ácido circulantes; a falta do insulin inibe essa absorção.

8. Aumento da “captura” do potássio - a insulina força as células a absorver potássio sérico; a falta da insulina inibe esta absorção.

9. Ação no tônus do músculo das artérias - a insulina promove o relaxamento dos músculos das arterias, aumentando o fluxo sangüíneo, especialmente nas artérias da microcirculação; a falta da insulina reduz o fluxo sangüíneo permitindo que estes músculos se contraiam.

Diabetes e seu controle nos idosos

No idoso o diabetes não é só dependente da insulina sendo de mais fácil controle e em geral é benigno, evoluindo muito bem quando o tratamento for bem administrado.

A prevenção é feita principalmente em pessoas com antecedentes familiares. O tratamento do diabetes na 3ª Idade em geral é feito com dieta pobre em carboidratos, atividade física e às vezes, com o uso de medicamentos que diminuem os níveis de glicose no sangue. Eventualmente faz-se uso da Insulina .

O controle do diabetes está na dependência de importantes mudanças de hábitos alimentares e atividade física, principalmente. A dieta é muito importante e se baseia na restrição de carboidratos, incluindo-se aí o açúcar, a batata, a beterraba, etc. O controle de peso é fundamental pois a obesidade pode desencadear o diabetes.

Apesar da dieta ser de grande importância no tratamento do diabetes, é de difícil aplicação nos indivíduos idosos pela dificuldade de modificar o hábito alimentar praticado há anos. Nos idosos que freqüentemente apresentam-se desnutridos, deve-se suprimir os açúcares de absorção rápida como balas, doces, refrigerantes, bombons, chocolates, mel, melados, bolos, tortas, pudins, geléias, biscoitos, bolachas doces, leite condensado, sorvetes e manter os amidos (pães, massas, arroz, batata) associados a fibras (grãos e leguminosas, cascas e bagaço de frutas), frutas , proteínas (carne, leite, ovos e derivados), legumes e verduras. Fazer no mínimo 4 refeições ao dia (sendo que o ideal é de 5 a 6 refeições/dia).

Complicações do diabetes nos idosos

É muito importante seguir à risca a orientação médica pois o diabetes mellitus pode levar a complicações tanto crônicas como agudas.

As complicações agudas do diabetes são aquelas que se instalam rapidamente, em horas ou dias. As mais graves são o coma ceto-acidótico, o coma hiperosmolar e a hipoglicemia. Todas elas são graves e implicam risco de vida, caso o paciente não seja tratado a tempo. As complicações agudas do diabetes em geral são dramáticas, pois os pacientes estão bem e, em pouco tempo, parecem estar gravemente enfermos.

Referências:

ALBUQUERQUE Reginaldo. Hipoglicemia. Sociedade Brasileira de Diabetes. [on line]

Diabetes Mellitus. [on line]

FAJANS, Stefan S. Diabetes Mellitus; Hipoglicemias. Manual Merck, Seção 13 - Distúrbios Hormonais, Capítulo 148 – Hipoglicemia. [on line]

Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia. Seção Conteúdo Público. O que é Diabetes? [on line]

Sociedade Brasileira de Geriatria e Gerontologia. Diabetes Mellitus. [on line]

Resenha

Colaboradora : Maíra Silva Mamana

* Naturologa, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

O termo ritmo circadiano provém do Latim circa diem, que significa “por volta de um dia”. O ritmo circadiano regula todos os ritmos do corpo desde a digestão até ao processo de eliminação, desde o crescimento ao renovar das células, assim como a subida ou descida da temperatura.Quando há distúrbios do ciclo circadiano, ocorrem diversas alterações, como déficit de atenção, alterações na qualidade do sono, concentração e performace no trabalho e exigências sociais.

Os ciclos circadianos são controlados nos mamíferos pelos núcleos supraquiasmáticos (NQS) (relógios) do hipotálamo anterior e este, por sua vez, estão sob controle temporal por agentes sincronizadores, como a luz.

Qualidade do sono

Com a chegada do processo de envelhecimento ocorrem alterações no ritmo circadiano, provavelmente na qualidade da transmissão da informação ótica pela retina ou ao nível do marcador central – NSQ –, que perde a capacidade de resposta � informação. Isso ocasiona modificações na quantidade e qualidade do sono, as quais afetam mais da metade dos adultos acima de 65 anos de idade.

O sono tem sido definido como um estado fisiológico complexo, que requer uma integração cerebral completa, durante a qual ocorrem alterações dos processos fisiológicos e comportamentais, como mobilidade relativa e aumento do limiar de respostas aos estímulos externos. É um estado descontínuo organizado em fases que se diferenciam por traçados eletroencefalográficos específicos. os estudos cronobiológicos descrevem dois sistemas neuroanatômicos que se inter-relacionam sincronicamente na manutenção do ciclo sono-vigília: o Sistema Indutor do Sono e o Sistema Indutor da Vigília. O primeiro mantém os estados de alerta e a capacidade de concentração; o segundo, é responsável pelos diferentes estágios do sono.

Os mecanismos neurofisiológicos que induzem os estados devigília encontram-se no Sistema Reticular Ativador Ascendente (SRAA), formado por neurôniosnoradrenérgicos, catecolaminérgicos, serotonérgicos, glutamatérgicos e gabaérgicos, entre outros, particularmente ativos durante o estado de vigília. O SRAA conecta-se com todo o diencéfalo e ativa o córtex cerebral. Esses mecanismos funcionam de acordo com o ritmo circadiano. Assim, quando aumenta a temperatura corporal, aumenta a atividade metabólica, com maior produção de catecolaminas, substâncias indutoras da vigília; quando a temperatura cai, a liberação de catecolaminas diminui. Por outro lado, no Sistema Indutor do Sono, os neurônios promotores do sono “tornam-se ativos, diminuindo a atividade cortical através da inibição dos neurônios do SRAA”. O sono pode também ser facilitado pela diminuição de estímulos sensoriais como ruídos e claridade.

O ciclo claro-escuro é o mais importante fator ambiental sincronizador dos ritmos biológicos. A luz muda a fase do relógio circadiano por uma cascata de eventos no interior das células do núcleo supraquiasmático (NSQ), incluindo a ativação do gene mPer1. A informação da claridade/escuridão é transmitida, via trato retino-hipotalâmico, da retina (único receptor da informação) para o núcleo supraquiasmático (NSQ) e deste para a glândula pineal, que regula a secreção de melatonina.

A melatonina exerce um efeito de sincronização no marcador circadiano, sendo fortemente suprimida na presença de luz, aumentando até um determinado platô durante o sono e diminuindo novamente com o despertar.

Existem inúmeras causas potenciais de distúrbios de sono na terceira idade. No intuito de facilitar o seu reconhecimento e manejo na prática clínica, elas foram sistematizadas e classificadas. Uma dessas classificações, elaborada pela Associação Americana dos Distúrbios do Sono, agrupa os principais transtornos em três categorias: dissonias, parassonias e distúrbios médico-psiquiátricos.

Além dos distúrbios relacionados ao ritmo circadiano, transtornos ambientais, tais como higiene inadequada de sono e consumo de substâncias psicoativas, interferem no padrão normal de sono.

Na higiene inadequada do sono, incluem-se tanto as expectativas acerca do sono quanto as condições para dormir (luminosidade, ruídos, temperatura, companheiro de quarto, atividades inapropriadas na cama, ingestão de alimentos e líquidos precedendo o horário de ir para a cama, horário de uso de diuréticos), assim como as alterações comportamentais ou psicossociais.

A adequada avaliação e planejamento das rotinas diárias e de rituais de sono poderão auxiliar o profissional de saúde a selecionar os sincronizadores eficazes.

As condições para dormir devem envolver sempre a preocupação com um ambiente físico confortável e seguro.

Entre os fatores psicossociais, responsáveis pelos distúrbios de sono no idoso, estão o luto, a aposentadoria e as modificações no ambiente social (isolamento, institucionalização, dificuldades financeiras). A morte do cônjuge tem um forte impacto na velhice, podendo estar associada ou não � depressão. A aposentadoria e as modificações no ambiente social, quando rompem com os hábitos regulares do idoso, contribuem para reduzir a amplitude do ritmo circadiano, produzindo fragmentação do sono noturno e, freqüentemente, cochilos diurnos usados como fuga � monotonia.

Os fatores comportamentais com maior interferência sobre os distúrbios de sono na velhice são a redução da atividade física e da exposição � luz solar. A atividade física regular parece resultar em aumento da profundidade e duração do sono. Contudo, alguns cuidados devem ser observados: os exercícios devem ser adequados � s condições de saúde do idoso (leve ou moderada intensidade); realizados várias horas antes de dormir, evitando-se o período da manhã quando ocorrem as alterações da pressão arterial, da viscosidade sanguínea e da agregabilidade plaquetária, o que aumentaria o risco de acidentes vasculares cerebrais e cardiovasculares. A exposição ao sol contribui para a regularização do ritmo circadiano e a liberação de melatonina ajusta a temperatura central do corpo e a consolidação do sono.

Ainda que tenham efeito mais lento do que o uso de medicamentos, essas intervenções melhoraram o sono em 70-80% de pessoas jovens. No entanto, sua eficácia diminui com a idade, o que sugere um permanente monitoramento dos efeitos para avaliar a necessidade de combinar estratégias não farmacológicas com terapia medicamentosa.

Os transtornos do sono decorrem também do uso de drogas e álcool. Estima-se que 90% dos idosos utilizam pelo menos uma medicação e que a maioria deles consome dois ou mais medicamentos de uma só vez. Em decorrência, muitos idosos apresentam distúrbios de sono como efeito colateral ou cumulativo dessas drogas, devido � diminuição do metabolismo e excreção nesta faixa etária. Em relação aos hipnóticos, largamente consumidos pelos idosos, ressalta-se o efeito depressor sobre o sono REM, necessário para o alívio do estresse mental, tais como tensão e ansiedade.

Além disso, o uso crônico de hipnóticos, sedativos e álcool pode induzir a insônia e, conseqüentemente, hipersonolência diurna, perda do equilíbrio, prejuízos na cognição e no desempenho psicomotor.

Prevenção e tratamento

A prevenção e o tratamento dos distúrbios de sono na terceira idade podem ser feitos por meio de medidas terapêuticas não medicamentosas, destinadas a melhorar a qualidade e quantidade de sono.

Entre essas medidas, está a Terapia Cognitiva e Comportamental, que inclui:
1) a educação sobre a higiene do sono;
2) o controle de estímulos;
3)o relaxamento muscula;
4) a restrição do sono;
5) a terapia cognitiva para a insônia.

Referências:

(1) APARECIDA. F, CALDEIRA. C. J, KOGA. A, MORIOKA. R, NEVES. W, JÚNIOR. J. Cronobiologia e suas Aplicações na Prática Médica. Revista HB Científica – vol.7 n° 1 –Jan/Fev/Mar/Abril, 2000.

(2) ARAÚJO, J.F. Introdução ao Tema Cronobiologia. Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN) –RN, 1999. Disponível em: <http://www.ufrn.cb.br>. Acessado ás 21:30 dia 22.06.2007.

(3) GEIB, L.T.C; NETO,A.C; NUNES, M.L; WAINBERG, R. Sono e Envelhecimento. Revista Psiquiatria. RS, 25′(3): 453-465, set./dez. 2003. Disponível em: <http://www.scielo.br>

(4) GMDRM: Grupo Multidisciplinar de Desenvolvimento e Ritmo Biológico. <http://www.crono.icb.usp.br/>. Acessado ás 15:07 dia 24.06.2007.

Resenha

Colaboradora : Sandra Chiavegato Perossi

* Fisioterapêuta, especializada no método Pilates, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica - METROCAMP

A osteoporose é um grande inimigo oculto de toda a humanidade, causando dores e invalidez nos mais idosos e encargos financeiros para os mais jovens. Este fragelo acomete sobretudo as mulheres na idade pós-menopausa. A pedra fundamental no combate � osteoporose é a abordagem terapêutica e preventiva sem o emprego de medicamentos. Esta abordagem visa:

1. Modificar de hábitos de vida

a) Dieta
Otimizar a ingestão de cálcio, presente principalmente em alimentos lácteos e verduras verde-escuras (couve-flor, brócolis, agrião, alface), é a medida mais utilizada e mais aceita por pacientes com baixa massa óssea.
Atualmente, acredita-se que a maior ingestão de proteínas, animal ou vegetal, implica em melhor saúde óssea. O aconselhamento para diminuir a oferta protéica nesses pacientes, pelo risco de ocasionar balanço negativo de cálcio, não encontra mais respaldo na literatura. Recomenda-se, ainda, redução do excesso de sal de cozinha.

b) Diminuição da ingestão de bebidas alcoólicas e cafeinadas, bem como redução do fumo

c) Atividade física
Recomenda-se exercícios físicos, principalmente aqueles realizados contra a gravidade, caminhadas e corridas leves. Caminhadas de 40 minutos por dia, quatro a cinco vezes por semana, é o mínimo necessário para a manutenção da densidade óssea.

Exercícios para promover uma melhora no equilíbrio, força muscular, coordenação, condicionamento físico, melhora na amplitude de movimento também são recomendados, além de exercícios de extensão da coluna.Mais recentemente, a prática da musculação e de Pilates com exercícios contra resistência, associados a caminhadas, também tem se revelado útil para a manutenção da massa óssea e melhora do equilíbrio. Exercícios contra a gravidade são também importantes.

Embora os mecanismos não sejam claros, parece que as cargas mecânicas estimulam as células ósseas (osteoblastos e osteócitos) nos ossos carregados a alterarem o fluxo de cálcio para aumentar a produção de prostaciclina, prostaglandina E2, óxido nítrico, glicose-6-fosfato desidrogenase (G6PD),além de aumentar a síntese de RNA, com subseqüente liberação de crescimento (Frontera 1999).

d) Exposição solar
A exposição ao sol diária por pelo menos 15 minutos fornece a quantidade mínima necessária para a adequada conversão da vitamina D pelos raios ultravioleta. O uso concomitante de protetor solar pode prejudicar essa conversão.

2. Emprego da fisioterapia
Objetivos:
1. Alívio da dor;
2. Melhora da mobilidade;
3. Auxílio para enfrentar os efeitos psicossociais da doença;
4. Prevenção de perdas ósseas adicionais, tendo em vista a redução do risco de fratura.

Métodos:
1. Hidroterapia
2. Massagens
3. Reeducação Postural
4. Exercícios

Efeito dos exercícios:
1. Promover uma melhora no equilíbrio, força muscular, coordenação, condicionamento físico, na amplitude de movimento;

2. Diminuir a dor; visando sempre a prevenção de quedas e conseqüentemente risco de fraturas.

Tratamento da osteoporose em homens

Devido a menor prevalência da osteoporose em homens, poucos estudos têm analisado sua terapêutica.

Em homens portadores de osteoporose primária e secundária, um terço dos quais era portador de hipogonadismo, observou-se aumento da massa óssea e redução da incidência de fraturas após administração de 10 mg de alendronato diariamente.

A administração de testosterona durante 12 meses em homens hipogonádicos, eugonádicos e em tratamento com corticoesteróide, determinou aumento de 5% da massa óssea.

Prevenção

Para a prevenção é importante considerar os fatores de riscos da população e principalmente os hábitos de vida, que deverão ser mudados conforme já descrito acima.
As orientações higieno-dietéticas gerais são recomendadas como medidas preventivas. Entre elas, destacam-se o aumento da ingestão de cálcio (leite e derivados), redução do excesso de sal de cozinha, otimização da atividade física e a exposição solar, reposição hormonal, parar de fumar e redução da ingestão de bebidas alcoólicas e cafeinadas.

Referências:

1. Carvalho Filho, E.T.;Papaléo Neto, M. – Geriatria: Fundamentos, Clinica e Terapêutica –2. edição - Ed. Atheneu – São Paulo, SP, 2006.

2. Fernandes, C. E. e col. – Osteoporose: Como diagnosticar e tratar - Revista: Revista Brasileira de Medicina – Edição: Dez 00 V 57 N 12 – Osteoporose - Disponível em http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp acessado em 27/06/07 � s 23:51 hs.

3. Frontera, W.R.; Dawson, D.M.; Slovik, D.M. – Exercício Físico e Reabilitação – Artmed – Porto alegre, RS, 1999.

4. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld, V.L. - Osteoporose: noções gerais e epidemiologia – Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - Tema: Revisão Disponível em http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp acessado em 26/06/07 � s 22:22 hs.

5. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld, V.L. - Osteoporose: quadro clínico, qualidade de vida e diagnóstico - Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - Tema: Revisão Disponível em http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp acessado em 26/06/07 � s 24:00 hs.

6. Pinheiro, M.M.; Szejnfeld - Tratamento da osteoporose - Revista: Sinopse em Reumatologia - Edição: Out 01 A 3 N 4 - Tema: Revisão Disponível em http://www.cibersaude.com.br/revistas.asp acessado em 27/06/07 � s 22:31 hs.

Ponto de vista

Sempre nos profissionais da área da saúde nos perguntamos - O câncer é parte do envelhecimento?

A resposta tem que ser afirmativa, pois, quanto mais tempo vivemos mais tempo de exposição aos agentes carcinógenos* teremos. Além disso, a senescência imunológica (envelhecimento do sistema de defesa humano), as alterações na composição dos tecidos (principalmente quanto � proporção entre os tipos de colágeno), as mutações genéticas, um maior período de latência levando a um aumento na detecção dos cânceres, são alguns fatores que devem considerados.

Os conhecimentos da biologia molecular do câncer fazem-nos acreditar que o fator mais importante é o próprio tempo de vida, que permite a gradual mudança do genótipo (nosso gene) e aparecimento do fenótipo (aspecto anatômico) canceroso.

Para que o câncer se desenvolva é necessário que haja um desarranjo em vários pontos de controle da divisão celular e do controle do arranjo arquitetural tecidual. A nível celular é preciso que a célula se imortalize, inibindo o fenômeno da apoptose (chamada de morte célular programada); que ocorra uma desregulação nas vias de transdução do sinal mitótico do citoplasma ao núcleo; e que sejam inibidos (ou deletados) genes supressores de tumores.

Na arquitetura tecidual é necessário que a célula possa crescer independentemente da adesão ao substrato; que haja proliferação dos vasos sangüíneos que possam manter a viabilidade tumoral.

* O agente carcinógeno que pode ser substâncias químicas (arsênico, asbesto, aminas aromáticas, benzeno, cromatos, níquel, cloreto de vinil, álcool, nozes de betel, tabaco, agentes alquilantes, dietilestilbestrol, oximetolona, torotrast), vírus, radiação ou luz solar .

Editorial

Colaborador : Ruy Barbosa Oliveira Neto *

* Biólogo e pós-graduando do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

“Se deve tratar com respeito o idoso vítima de crimes, dando imediata atenção a seus reclamos e apurando com rigor os delitos”, Tal frase acredito que resuma bem o contexto abordado na cartilha, pois na maior parte das vezes não se apura com seriedade os abusos contra os idosos renegando assim a autenticidade da sua palavra. Em outras palavras essa já seria uma forma de “violência” contra os mesmos. Esses abusos podem ser de várias maneiras e dentre elas podemos citar:
1.abusos físicos,
2.psicológicos,
3.sexuais,
4.abandono,
5.negligências nas informações por eles declaradas,
6.abusos financeiros,
7.autonegligência

Esses fatos somados a marginalização feita pelos jovens e adultos para com os idosos e a não colaboração socio econômica dos orgão governamentais, agravam ainda mais o quadro.

Com o aumento do número de idosos, assim como o da violência urbana, o que se percebe é que Os idosos acabam ficando nas mãos de familiares ou cuidadores despreparados para o trato com esta população, uma rápida atuação nesse sentido fazer-se-ia necessária, envolvendo principalmente a parte cultural do processo, com palestras e auxílios in locus, tentando assim minimizar essa falta de concientização populacional.

A falta de educação no trânsito ocasiona por negligência dos condutores muitas mortes em idosos em nosso país.

Maus tratos e quedas elevam ainda mais esses números, seja pelos ambientes residenciais ou públicos, que não proporcionam ambientes propícios aos idosos.

A fratura de colo de fêmur é uma das principais causas de hospitalização e metade dos idosos que sofrem esse tipo de lesão falece dentro de um ano e uma outra parcela significativa torna-se dependente do cuidados de outras pessoas.

Enfim o problema é muito complexo, mas não insolúvel, e envolve a sociedade como um todo, e se não começarmos a mudar esse quadro através de medidas sociais, culturais e econômicas, com certeza os frutos dessas negligências serão colhidos por nós mesmos.

Referências:

Cartilha do idoso – [on line]

Gaiolli, CCLO - Ocorrência de maus tratos em idoso no domicílio (Teste de Mestrado - USP) [on line]