A Encefalopatia arteriosclerótica subcortical (Doença de Binswanger) é, provavelmente, uma forma de demência multi-infarto*, com alterações arterioscleróticas induzidas pela hipertensão, em artérias penetrantes medulares longas, induzindo a lesões isquêmicas secundárias, na substância branca periventricular. Em casos mais graves há demielinazação também da substância branca central e infartos múltiplos nos núcleos basais, tálamos, ponte e núcleos relacionados ao cerebelo, mas com envolvimento limitado do córtex. Veja figura

Caracteriza-se por déficit de memória associado a outros distúrbios cognitivos lentamente progressivos e déficits neurológicos focais recentes. As alterações estruturais cerebrais incluem várias áreas de infartos isquêmicos da substância branca e infartos lacunares na projeção dos núcleos da base, de distribuição bilateral simétrica ou não. A microscopia revela acentuada arteríolosclerose na substância branca associada a áreas de desmielinazação e lesão axonal.

A tomografia computadorizada (TC) e Ressonância Magnética (RM) revelam múltiplos infartos acometendo principalmente a substância branca e núcleos da base com relativa preservação do córtex cerebral. Essas lesões aparecem à TC como múltiplas áreas hipoatenuantes da substância branca periventricular e dos centros semiovais, e à RM como áreas correspondentes de hipo-sinal nas imagens pesadas em T1 e de hiper-sinal nas imagens pesadas em T2. Dilatação ventricular e acentuação dos sulcos corticais são achados inespecíficos comumente associados.

A avaliação de pacientes com quadro clínico mais severo através de neuroimagem funcional revela hipoperfusão cerebral difusa, sugerindo possibilidade de correlação entre a severidade da demência e o grau de redução do fluxo sangüíneo cerebral.

* O termo demência multi-infarto (ocasionada por múltiplos infartos - derrames - cerebrais) acabou sendo sinônimo de todas as demências de origem vascular. Pode trazer dificuldades no diagnóstico diferencial com as demências neurodegenerativas, porém a história é muitas vezes positiva para múltiplos infartos e a tomografia computadorizada cerebral mostra mais infartos corticais e subcorticais, ventrículos e sulcos corticais alargados, e uma maior prevalência de áreas hipodensas na substância branca que nos controles da mesma idade.

Pacientes com Demência Vascular apresentam lapsos mentais caracterizados por distúrbios de memória, manutenção da personalidade, conhecimento da doença atual até o estágio final, com déficits neurológicos focais, emoções lábeis, sonambulismo e pequenos AVCs (acidentes vasculares cerebrais) repetidos.

As principais doenças que causam demência têm sua prevalência e incidência aumentadas nos pacientes idosos, tornando essa síndrome particularmente importante nesta parcela da população. Os critérios diagnósticos empregados atualmente têm permitido a identificação de grupos mais homogêneos de pacientes com demências de causas tanto degenerativas quanto vasculares. Entretanto, um diagnóstico mais preciso destas doenças ainda depende do desenvolvimento de critérios clínicos e neuropatológicos mais claros, e da realização de estudos prospectivos com grupos de pacientes representativos da comunidade.

Referência:

Bennet DA, Wilson RS, Gilley DW, Fox JH. Clinical diagnosis of Binswanger disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1990;53:961-965.

Interpretação

• Homem de 76 anos é trazido ao pronto socorro devido a início abrupto de dormência no lado direito da face e no lado esquerdo do corpo, e incoordenação dos membros do lado direito. Também se sente nauseado.
  O exame neurológico mostra diminuição das sensibilidades dolorosas e térmicas no lado direito da face e no lado esquerdo do corpo. Há também fraqueza do palato do lado direito e a fala mostra-se disártrica. Apresenta ataxia do lado direito e a pupila direita está menor que a esquerda.

Como entender este caso?

O quadro clínico apresentado pelo paciente é sugestivo de isquemia cerebral causada por obstrução da artéria vertebral ou, menos freqüentemente, obstrução da artéria cerebelar inferior posterior. Os sintomas resultam do dano causado ao bulbo dorsolateral e inclui perda ipsilateral (do mesmo lado) da sensibilidade dolorosa e térmica da face e perda contralateral da sensibilidade dolorosa e térmica do corpo. Estes sintomas constituem a síndrome de Wallenberg, ou síndrome bulbar lateral.

Os sintomas faciais são devidos à lesão do trato espinal descendente e do núcleo do quinto nervo craniano, e os sintomas corporais são causados pela lesão do trato espinotalâmico.

Os outros sintomas incluem síndrome de Horner ipsilateral causada por lesão das fibras simpáticas descendentes, ataxia ipsilateral por lesão dos tratos cerebelares inferiores no pedúnculo cerebelar e fraqueza ipsilateral do palato e das cordas vocais devido à lesão dos núcleos ou fibras dos nono e décimo nervos cranianos.

A avaliação neste paciente deve ser direcionada para a circulação posterior. o exame inicial deve ser um angiorressonância, um Doppler transcraniano ou uma angiotomografia para determinar a estenose e a área da lesão. Não pode ser esquecida um ampla avaliação do sistema cardiovascular em busca de fonte embólica.

Referências:

Nelles G, Contois KA, Valente SL, Higgins JL, Jacobs DH, Kaplan JD, Pessin MS - Recovery following lateral medullary infarction. Neurology 1998;50:1418-1422.

MacGowwan DJ, Janal MN, Clark WC et al - Cengtral poststroke pain and Wallenberg’s lateral medullary infartion: frequency, character and determinants in 63 pacients. Neurology, 1997;49:120-125.

Emoção

Colaboradora: Silvia Cristina Martins Trevisani *

* Poetisa Paulista

ACRÓSTICO CIDADÃO

Cada olhar, um reflexo e uma virtude,

Indicando os direitos e deveres de cada cidadão…

Decidir por cumpri-los com atitude,

Avaliando os fatos com precisão.

Diretrizes, crescimento e prosperidade,

Ainda que os recursos sejam fracos

Não discriminando nem por sexo nem por idade,

Intensificando os projetos e desafiando os “ratos”,

Assim se faz a riqueza da Nação.

União, aliança, pacto e junção…

Melhoram a vida da população!

Dignidade, justiça e soberania,

Integram os povos e as nações

Resultado de um dever cumprido

Envolvem sentimentos e emoções

Imperiosos são os deveres do povo nato,

Travando um desequilíbrio íntimo,

O cidadão só quer seus direitos de fato.

Deveres, obrigações, precariedade, educação…

Essa revolta do povo é mais que indignação…

Tráfico, crime, suborno e corrupção…

O povo faz uma parte, e qual é a parte da nação?

Direitos e deveres são para todos.

Onde há quem “fura a fila”, dá margem para a projeção.

Sem ordem não há progresso e nem projeto cidadão.

Interpretação

• Mulher de 52 anos, viúva, descobriu ter taxa de glicose plasmática de 160 mg/dl durante o exame anual com o ginecologista. Exame ginecológico normal e menstruação normal. Tem forte história familiar de diabetes mellitus em ambos os lados da  família, e um de seus 4 filhos pesou 4,5 kg ao nascimento. Uma vez que todos os seus filhos já deixaram a casa, seu estilo de vida é sedentário. A obesidade tem sido um problema desde a segunda gestação. Seu peso tem variado de 90 a 103 kg. Ao exame, peso de 98 kg e altura de 162 cm, hemodinâmicamente estável, porém com PA de 170/95 usando captopril 25 mg, duas vezes ao dia.
• Exames laboratoriais - Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL =  35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl; ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl.
• Como medida inicial, fêz consulta com nutricionista e recebeu orientações com enfermeira orientadora. Iniciou dieta hipocalórica e programa de exercícios sob supervisão de um preparador físico; após seis semanas, pesou 90,2 kg e sua glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%

Qual seria a melhor medicação hipoglicemiante para essa paciente?

O quadro clínico da paciente é sugetivo de síndrome metabólica, ou seja, dislipidemia, obesidade, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensão arterial.

A insulina e as sulfaniluréias diminuem a glicemia, mas não ajudam na perda do peso nem previnem o seu ganho. A insulina deve ser a medicação de primeira escolha em pacientes sintomáticos, especialmente aqueles com peso normal ou com sobrepeso. Também, está indicada nos casos de problemas clínicos importantes, infecções e cirurgias.

As sulfaniluréias provavelmente iriam diminuir a glicose sérica deste paciente, mas o ganho de peso seria um complicação. Deve se lembrado que em aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados as sulfaniluréias são ineficazes com agente hipoglicemiante. A causa deste insucesso terapêutico é desconhecido.

Os agentes glitazona como monoterapia também aumentam o peso, como também aumentam os níveis de colesterol sangüíneo.

A acarbose é reservada para pacientes com diabetes mellitus tipo2 nos quais a hiperglicemia pós-prandial é o problema principal. Nos pacientes com níveis de glicose em jejum elevados a acarbose tem efeito limitado.

Portanto, nos pacientes obesos portadores de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, o agente hipoglicemiante ideal é a metformina.

Referências:

Bailey CJ, Turner RC - Metformin N. Engl. J. Med. 1996;334:574-579.

DeFronzo RA - Phaarmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281-303.

Interpretação

• Homem de 52 anos  se apresenta para exame periódico anual da empresa onde trabalha. Tem estado de saúde bom e atualmente sente-se bem. Não tem praticado atividades físicas. Ao exame, altura de 167cm, peso de 73 kg, frequencia cardíaca de 80 bpm e pressão arterial de 160/100 mmHg. Voltou ao ambulatório da empresa nos dois dias subsequentes e a PA manteve-se neste mesmo nível.
• Os exames laboratoriais mostraram, sódio = 140 mEq/l; potásso = 3,3 mEq/l, creatinina = 0,8 mg/dl, uréia = 12 mg/dl, glicemia = 87 mg/dl, cálcio = 8,5 mg/dl e fósforo = 3 mg/dl.