14
Out

 Estudo de caso - ICC aguda

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico, Infectologia

Interpretação

  • Homem de 52 anos, que se exercita com regularidade é trazido pela esposa no pronto socorro por apresentar náuseas e vômitos persistentes há 1 dia.  Ao exame físico bom estado geral, temperatura de 36,6 ˚C. Pulso de 140 bpm, PA de 80/40 mmHg. Sem estase jugular à 45 graus. A mucosa oral estava seca. Os pulmões estavam limpos. Ausculta cardíaca com ritmo de galope ventricular (presença da terceira bulha). O abdomem estava difusamente flácido e o fígado, macio e medindo 14 cm além da borda esternal. Não havia edema periférico.
  • O Rx de tórax, na admissão, mostrou uma silhueta cardíaca moderadamente aumentada. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal, com ondas R altas nas derivações V5 e V6.
  • Exames laboratoriais - Contagem de leucócitos de 8.700/ul; uréia de 60 mg/dL; creatinina de 1,5 mg/dL; sódio de 140 mEq/L; potássio 3,8 mEq/L; cloreto 93 mEq/L; bicarbonato 30 mEq/L. Hemoculturas estavam pendentes.
  • Um ecodopplercardiograma, solicitado no dia da internação, mostrou dilatação das quatro câmaras e fração de ejeção estimada de 10% a 15%.

Qual o possível diagnóstico e com agir?

O paciente apresenta cardiomiopatia dilatada com sinais de baixo débito cardíaco e, hepatomegalia. A náusea e o vômito podem ser manifestações da ICC. A etiologia mais provável para esse caso é de miocardite aguda.

Tratamento emergencial

Dobutamina -A utilização por um curto período de tempo de um agente inotrópico (dobutamina) pode melhorar o débito cardíaco e pressão sangüínea e permitir a administração de um inibidor da ECA.

Diurético - O paciente apresenta sinais de depleção volumétrica com azotemia (uréia elevada) pré-renal e, por isso, o uso de diurético está contra-indicado.

Nitroprussiato - o redutor do débito cardíaco, isoladamente, pode reduzir a resistência vascular periférica e aumentar o débito cardíaco, porém a hipotensão pode não permitir a sua utilização.

Beta-bloqueador - A utilização de um betabloqueador com a finalidade de diminuir a freqüência cardíaca está formalmente contra-indicado. A taquicardia é resultante tanto da depleção volumétrica como da liberação de catecolaminas, secundárias a insuficiência cardíaca.

Cardiotônicos - Digital pode provocar arritmias e sua indicação é reservada.

Veja miocardites virais nos idosos

Referência:

Leier CV, Binkley PF - Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:207-224.

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Veja Também:
Estudo de caso - Infarto do miocárdio com pericardite aguda
Estudo de caso - Cisto pancreático
Estudo de caso - Enxaqueca

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13
Out

 Estudo de caso - Insuficiência mitral

Categoria(s): Cardiogeriatria, Caso clínico

Interpretação

  • Homem de 65 anos, portador de miocardiopatia dilatada, está sendo avaliado por apresentar crescentes sintomas de insuficiência cardíaca. Ao exame físico apresenta pulso de 86 bpm, frequência respiratória de 26 mrpm e PA de 115/75 mmHg. Ausculta pulmonar com estertores crepitantes em ambas bases, pressão venosa jugular de 15 cm de água, ictus difuso e sopro holossistólico de grau 3/6+ no ápice.
    Ecocardiografia mostrou crescimento das quatro câmaras, com disfunção sistólica importante (fração de ejeção de 22%). Insuficiência mitral importante apesar dos folhetos normais, átrio esquerdo volumoso e hipertensão pulmonar moderada.
Como tratar esta insuficiência cardíaca?

O paciente apresenta insuficiência mitral secundária secundária a dilatação ventricular e disfunção sistólica. Nesse caso, o mecanismo causador da insuficiência mitral parece ser um deslocamento dos músculos papilares, ocasionando uma inadequada coaptação dos folhetos da valva mitral. A terapia de redução da pós-carga, com inibidor da enzima conversora da antiotensina, resultará em diminuição da dimençãos ventricular esquerda e melhoria do alinhamento dos músculos papilare, de tal forma que, em muitos pacientes, ocorre redução substancial na gravidade da insuficiência. Veja  figura.

A digoxina não reduz a gravidade da insuficiência mitral.

A correção da valva mitral (valvoplastia) para esses casos é controversa.

A troca da valva mitral leva a uma piora da função sistólica ventricular e está contra-indicada quando a disfunção ventricular é grave, como nesse caso.
Veja - Insuficiência cardíaca - prognóstico

Referência:

Levine HJ, Gaasch WH - Vasoactive drugs in chronic regurgitant lesions fo the mitral and aortic valves. J Am Coll Cardiol 1996;28:1083-1091.

Junker A, Thayssen P, Nielsen B, Andersen PE - The hemodynamic and prognostic significanceof echo-doppler-proven mitral regurgitation in patients with dilated cardiomyopathy. Cardiology 1993;83:14-20.

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Veja Também:
Estudo de caso - Ruptura de músculo papilar
Estudo de caso - Prolapso da valva mitral
Estudo de caso - Acidente vascular isquêmico

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13
Out

 Poemas da Dalva Saudo - Dança de Salão

Categoria(s): Contos e Poemas

Emoções

Colaboradora: Dalva Saudo *

* Poetisa Paulista


DANÇA DE SALÃO

Homenagem ao Túnel do tempo

Lindos musicais aos turbilhões de ilusões

Conduzem-nos ao túnel subconsciente,

Espelhando reflexos conscientes de paixões!

No lirismo poético, lembranças e esperanças,

Vão refletindo trajetórias de histórias.

Emoções nas canções, lampejos de desejos,

Em eras das noites de paqueras.

Meteoros da noite, luzes e refletores oscilam,

Estrelando cintilantes cores de brilhos,

Riscando e distribuindo rebrilhos num vaivém,

Encantando freqüentadores sonhadores.

Um vento brando suaviza…dando leveza e beleza

Aos movimentos da dança e luzes do “firmamento”

Tornamo-nos personagens desse cenário,

De musicais essenciais. Na dança de salão,

Transportamo-nos aos sonhos…existenciais.

Na “arte de se divertir dançando”

Vive-se um sonho, esquecendo o pesadelo.

Vive-se a alegria, esquecendo a tristeza.

Prova de que Deus está em todos os lugares

Igrejas, lares, bailes, bares…

A dança é anestésico temporário

Fragmentos de esquecimentos, receituário…

Para nos auxiliar a chegar ao fim do itinerário,

Até o fechar do cenário.

Veja Também:
Poemas da Dalva Saudo - Tempos
Poemas da Dalva Saudo - Equilíbrio
Poemas da Dalva Saudo - Amor, Vida e Morte

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12
Out

 Estudo de caso - Anticoagulante

Categoria(s): Caso clínico

Interpretação

  • Homem de 68 anos, em acompanhamento cardiológico por ter valva mitral mecânica, implantada há 4 anos, e fibrilação atrial, sofreu fratura do colo do femur direito após queda e necessita de procedimento cirúrgico eletivo. Está tomando warfarina, para manter um índice internacional normalizado (RNI) de 2,5 a 3,5. O paciente foi instruído a interromper a warfarina 72 horas antes da cirurgia e seu RNI era de 1,6 a admissão hospitalar.
Qual forma ideal da anticoagulação durante o período pré-operatório?    

Em pacientes de alto risco, como o desse caso, a heparina deve ser utilizada para minimizar o período de tempo durante o qual o nível de anticoagulação é subterapêutico, para prevenir a trombose ou embolismo valvar. Sempre que possível, os procedimentos odontológicos e as pequenas cirurgias devem ser realizados sem a interrupção da warfarina, desde que a hemostase local possa ser conseguida e verificada.

As orientações atuais são para que a warfarina seja suspensa 72 horas antes da operção, uma vez que esse é o intervalo para que o RNI volte aos valores normais. Quando o RNI cai abaixo (como no caso) a heparina intravenosa é utilizada para dar continuidade à anticoagulação, dentro de seis horas da cirurgia. A heparina é, então, reiniciada dentro de 24 horas pós-operatórias (após ter sido assegurada a hemostase cirúrgica) e deve ser continuada até que o RNI alcance 2,0 ou mais.

Nos pacientes de baixo risco, a warfarina pode ser interrompida 72 horas antes do procedimento e recomeçada na tarde do mesmo dia.

A utilização da vitamina K para reverter a anticoagulação está abolida, exceto nos pacientes com sangramento que representam risco de vida ou para aqueles que necessitam de cirurgia de emergência, uma vez que a administração dessa vitamina torna mais difícil reassumir o emprego da warfarina no pós-operatório.

Veja mais -

Anticoagulação oral nos idosos 

Fratura de colo de femur 

Referências:
    

The Seventh (2004) ACCP Consensus Conference on Antithrombotic and Thrombolitic Therapy. Chest 2004, supp 126:163S-696S.

Vongpatanasian W, Hillis LD, Lange RA - Prothetic herat valves. N Engl J Med 1996;335:407-416. 

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Veja Também:
Iatrogenia - Perigo dos anticoagulantes orais
Estudo de caso - TRH e trombose venosa
Anticoagulação oral nos idosos

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12
Out

 Contos do Bié - O que vinha a ser a guerra?

Categoria(s): Contos e Poemas

Sabedoria

Colaborador: Gabriel Araújo dos Santos *

* Poeta Mineiro

_______Parecia estar indo tudo muito bem em nossa pacata cidadezinha, com os preparativos para a celebração do “Dia da Família”, em homenagem a São José, Nossa Senhora e o Menino Jesus. Cresceu meu relacionamento com outras crianças. A amizade com Lindolfo, meu companheiro de carteira, estreitava-se sempre mais. Freqüentávamos a casa um do outro, trocávamos confidências, falávamos de nossos segredos, de nossas dúvidas, de nossos projetos. Apresentei-o à Sa Maria e Isaltina, e o levei a conhecer o buraco do tatu, que ali ainda fazia morada. Narrei-lhe toda a história durante os recreios na escola, e ele ficava curioso, me agradava, me oferecendo doce de canudo, que trazia de casa. 

             De fato, tudo estava indo muito bem, até que, em determinado dia, ao entrarmos no salão de canto, notamos uns quadros grandes de papel, colados na parede de frente para o salão, um ao lado do outro, onde se via a figura de Mussolini a montar uma pessoa, e Hitler, o braço erguido e a dizer: “Eu farei deste continente mestiço um domínio alemão!”.  Perfilamos, fizemos as orações e nos dirigimos para a sala de aula. Não levou tempo, e logo feita a chamada fomos dispensados, sem atinar com o que estava acontecendo. Novamente perfilados ali no salão de canto, além de muitas orações, houve discurso da parte de seu Eloy, o Diretor, que falou sobre o alastramento da peste que os dois monstros mandavam lá do estrangeiro.

               As conversas sobre a guerra estavam já em todas as rodas, não importando o grau de instrução e a classe social.  

              Observei que seu Virgolino, antes brincalhão e sorridente, não apresentava mais aquele mesmo espírito, agora calado e pensativo.  Nem do tatu falava mais. Aparentava-se estranho, diferente daquele homem que eu queria ser quando um dia crescesse. E o mesmo sucedeu à Sa Maria, preocupada, o olhar perdido, sem muito ânimo para fazer suas quitandas. Nas orações, pedia a Nossa Senhora paz para o Brasil e o mundo.

              Silenciosamente, eu sofria com todos eles, sempre rezando cada vez mais. Eu queria ser grande e forte, para ir à guerra. Não suportava a idéia de ver meu pai nem Seu Virgolino e os três filhos metidos naquela coisa doida, que diziam ser a guerra.

              Mas por incrível que pareça eu não sabia ao certo o que vinha a ser a guerra. Imaginava ser apenas e tão somente os dois quadros colados na parede do Grupo, aqueles dois homens, um com o braço levantado e o outro a montar uma pessoa.

              Nas minhas andanças solitárias pelos altos da Chapada, lançava o olhar para além das montanhas, e ficava a imaginar onde se localizavam a tal Alemanha e a Itália. Mas era tudo tão calmo que eu não chegava mais a acreditar no que todo mundo estava tanto a falar.  Dava uma confusão das maiores em minha cabeça.

              Havia ainda um nome sempre presente nas conversas que eu escutava, e que me deixava encafifado: Polônia!  Passei a relacioná-la com polaina.

              Meu irmão mais velho, entre muitos bicos que fazia, era também engraxate. Vez por outra chegava a casa com uns níqueis a mais, a dizer que tinha engraxado a polaina do Dr. Rafael. Eu ouvia seu comentário, guardava-o na mente e elaborava um emaranhado de conclusões confusas, chegando à certeza de que a guerra já estava na casa do Dr. Rafael, porque ali havia a tal “Polaina” ou Polônia, que meu irmão havia engraxado. Coincidentemente, Dr. Rafael, advogado emérito, grande tribuno, elegante e bem vestido, tinha, para mim, grande semelhança com um dos “monstros” do quadro do grupo escolar: Hitler. Até o cabelo e o bigode eram parecidos.

              E dia a dia a confusão ia crescendo em minha cabeça. Procurei me desabafar com o Lindolfo. Estava em piores condições do que eu, pois achava ele que a tal “guerra” morava no porão da casa de Seu José Reis,  marido de Maria Wanderlei, onde, já fazia tempos, tinha estado presa numa jaula uma onça pintada, que vivia a acordar e  a incomodar toda a vizinhança com seus urros.

______________________________

               O mestre José Braga entrou na classe dando um animado “boa-tarde”. Com dificuldade no andar, dirigiu-se para a mesa, e, de pé, fez o nome do padre, acompanhado no gesto por todos nós, que, contritos, recitamos as costumeiras três ave-marias, com pedido do mestre para a paz no Brasil e no estrangeiro. Era engraçado como ele fazia o sinal do “nome do padre”. Eu ficava a prestar atenção no seu gesto, para ver se conseguia fazer como ele. Oramos. No momento do “nome do padre” prestei bastante atenção, e parecia que eu tinha aprendido.

               Pedi licença para ir à latrina, e ali, sem saber que estava sendo observado, comecei a me benzer conforme fazia o mestre.   Com a pressa que tinha no intuito de imitá-lo, esqueci a porta aberta, e D. Georgina, uma solteirona de idade, religiosa como ela só, funcionária da casa, percebeu meus gestos, e a escola em peso, por parte das beatas e santas professoras, passou a ver em mim um virtuoso e bem comportado menino,  digno de um outro nome que não José Dirigível,  mas quem sabe Gabriel, “o  anjo que anunciou a Maria”.

              Naquele dia, o mestre fez a leitura da página 67, “O Recruta”, a história de um rapaz:   “Anselmo, que aos 22 anos tinha sido chamado para lutar na Guerra do Paraguai. Dizia, ainda, que ele, desde pequeno, habituara-se à vida ao ar livre. Que mal rompia a aurora, já andava,  ao sol e à chuva, descalço e correndo, como cabrito montês. Aos oitos anos, já montava em pelo os cavalos mais bravos. Com essa existência de exercícios fortes, fizera-se um colosso. Tinha a face corada, os cabelos negros, uma musculatura possante, espáduas largas, pulso  de abater um touro com um soco”.

               Nos comentários a respeito da lição, o mestre José Braga falou sobre a necessidade de levarmos vida sadia, ao ar livre, levantar-se e deitar cedo, alimentar-se adequadamente e evitar as estripulias, para que, quando crescêssemos, fôssemos fortes de corpo e mente, para o bem de nossa pátria, nosso querido Brasil. Tínhamos que ser uma raça pura, mas pura de mente e de coração, livre da ganância e da prepotência. Não como aquele monstro do estrangeiro, o tal Hitler, a querer criar uma raça apenas baseado na força física, homens sem alma, sem sentimento nobre e sem amor ao próximo.  “Vocês, crianças - continuou o mestre - são o futuro desta grande nação. Não queiram seguir o exemplo daqueles monstros do estrangeiro, que tencionam expulsar Deus de nossos lares. Eles são a guerra em pessoa, a destruição e o caos”.

              Compenetrado, as mãos cruzadas sobre o abdômen, como em postura clerical, o professor, tom solene e sério, insistiu, uma vez mais, que cuidássemos da saúde, pois que ele, infelizmente, apesar dos bons exemplos que recebera dos mais velhos, não soube conservar a sua, “e agora vejo o quanto fui irresponsável, esbanjando o que de mais sagrado existe em nós, e que hoje está fazendo falta tanto a mim, à minha família e à nossa amada pátria”.

              Nunca, acredito, nenhuma das inúmeras crianças, testemunhas daquela sincera confissão, comentou com quem quer que fosse o que acabara de ouvir. Não porque nada entendessem, mas porque muito forte o senso de discrição e, acima de tudo, de respeito ao mestre.

Veja Também:
Contos do Bié - O Francês
Poemas do Silas Corrêa - A Identidade da Dor
Terapia Ocupacional na Geriatria - Parte 1. Breve História da TO

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