Interpretação clínica

• Homem de 52 anos se apresenta na consulta pedindo sildenafil (Viagra ) para impotência já durando 2 anos, associa perda da libido. Refere ser hipertenso sob controle com verapamil há 8 anos. No exame físico, altura de 178 cm, peso de 84 kg, PA 150/95. Exame cardiopulmonar normal.
• O check up laboratorial mostrou testosterona de 18 ng/dL (normal, 300 a 1.200 ng/dL) FSH (hormônio folículo-estimulante 2mU/ml (normal, 3 a 15 mU/ml); prolactina sérica 3.652 ng/ml (normal menor que 15 ng/ml).
• A Ressonância Magnética da cabeça mostra massa selar de 2 cm, estendendo-se superiormente e comprimindo o quiasma óptico. A avaliação dos campos visuais mostra quadrantanopsia superior bitemporal.

Como orientar este caso?

A avaliação das queixas de impotência, deve ser apartir de minuciosa história clínica, como mostrou esse caso as queixas visuais chamaram a atenção para uma investigação mais profunda. Infelizmente, a venda discriminada dos medicamentos para ereção tem causando retardo nos diagnósticos anatômicos e fisiológicos das disfunções de ereção.

Este caso demonstra a avaliação do hipogonadismo masculino (baixa produção de testosterona). A baixa concentração do FSH (hormônio folículo estimulante) indica uma anomalidade central (no hipotálamo ou hipófise), não no nível testicular, ou seja, os testículos não estão produzindo testosterona por falta de estímulo vindo do FSH.

A alta concentração sérica de prolactina (hiperprolactinemia) sugere prolactinoma, que pode ser confirmado com exame de RM da cabeça.

Prolactinoma

No corte histológico o prolactinoma, corado pela hematoxilina-eosina (HE), em pequeno aumento, é constituído por células poligonais regulares em arranjo cordonal. Em aumento maior, chama a atenção a abundância do citoplasma e o aspecto claro, como que microvacuolado, dos grânulos citoplasmáticos. Difere do observado nos adenomas eosinófilos, em que os grânulos de secreção são corados fortemente. também é distinto dos adenomas cromófobos, que têm citoplasma escasso.

Este paciente tem um único subtipo de tumor pituitário, para o qual a medicação é a terapia primária. O tratamento de escolha para o macroprolactinoma é a terapia com agonista dopaminérgico (bromocriptina ou cabergolina). Este tratamento normaliza a concentração de prolactina sérica e testosterona sérica, assim como diminui o tumor na maioria dos pacientes. Veja mais sobre a histologia e função das células da adenohipófise.

Se o comprometimento visual for de curta duração, ele pode se resolver e melhorar após a primeira dose do medicamento. A simples presença de anormalidade no campo visual não é indicação de cirúrgia do prolactinoma.

A cirurgia do prolactinoma é necessária quando ocorre intolerância ou falta de resposta a todos os agonistas dopaminérgicos, hemorragia súbita dentro do tumor pituitário (associado a perda rápida da visão), estado mental alterado (apoplexia pituitária), uso de medicações neurolépticas ou grande componente cístico do tumor. A terapia radioativa é a última opção.

Diagnósticos diferenciais

A hiperprolactinemia pode resultar de outras causas além dos adenomas hipofisários secretores de prolactina. Este fato pode ocorrer quando existe interferência na inibição normal da secreção de prolactina pela dopamina. Isso pode ocorrer com resultado de uma lesão dos neurônios dopaminérgicos do hipotálamo de secção do infundíbulo hipofisário (nos casos de trauma craniano) oude drogas que bloqueiam os receptores de dopamina como as drogas neurolépticas (fenotiazinas, haloperidol).

A hiperprolactinemia, também, pode ocorrer na insuficiência renal, no hipotireoidísmo e no excesso de estrógenos.

Referência:

Molitch ME - Medical treatment of prolactinomas. Endocrinol Metab Clin North Am 1999;28:143-169.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos apresentou disúria há 3 dias, urgência e retenção de pequenas quantidades de urina. Tem apresentado retenção urinária e nictúria nos últimos 12 meses e já teve três episódios de infecção do trato urinário (o último ocorreu há dois meses). Cada episódio respondeu ao tratamento de uma semana com sulfametaxazol-trimetoprima. Os três episódios prévios foram causados por Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae e E. coli.
• Ao exame físico o paciente estava afebril. Não foram encontradas áreas de sensibilidade nos flancos ou na região suprapúbica. A glândula prostática estava aumentada, mas não havia flutuação ou sensibilidade. A cultura de urina mostrou crescimento E. coli, sensível a todos os antibióticos testados, exceto sulfametoxazol-trimetoprima. Essa resistência também havia sido verificada em seu último exame urinário.

Como identificar prostatite crônica?

As infecções urinária recorrentes nos idosos, causadas pela mesma espécie de bactéria, tanto podem ser devido à infecção ascendente recorrente associada com retenção crônica de urina quanto com foco residual de infecções na glândula prostática. çomo a duração do tratamento difere para estes dois tipos de infecção do trato urinário, a avaliação com amostras fracionadas de urina é apropriada para fazer ou excluir o diagnóstico de prostatite.

Pacientes com prostatite crônica usualmente têm pouca ou não têm sensibilidade prostática e não têm flutuação, a menos que esteja presente um abscesso.

O ultra-som, a pielografia intravenosa e a cistoscopia não fornecem subsídios para o diagnóstico de prostatite.

Referências:

Pewitt EB, Schaeffer AJ - Urinary tract intection in urology, including acute and chronic prostatitis. Infect Dis Clin North Am 1997;11:623-646.

Lipsky BA - Prostatitis and urinary tract infection in men: what’s new; what’s true. Am J Med 1999;106:327-334.

Interpretação clínica

• Senhor de 69anos, com diabetes mellitus há 20 anos, atualmente bem controlado com metformina. Portador de hiperplasia prostática benigna em uso de bloqueador do receptor alfa-adrenérgico. Há 2 dias sente dificuldade para urinar. A exame físico constatou-se “bexigoma”.

Que orientação tomar?

Se a retenção urinária for causada pelo aumento da próstata, o tratamento cirúrgico (prostatectomia transuretral) é, quase sempre, a terapia indicada. O objetivo da terapia é a drenagem da bexiga para evitar a hidronefrose e lesão renal. Tratamentos que não resultam em drenagem vesical não são apropriados.

A drenagem da bexiga, por longo período, pode ser conseguida apenas com a cateterização, quando o caso não permite a correção completa da obstrução. Existem, três opções de cateterização disponíveis: a cateterização intermitente, cateterização de demora e colocação de um cateter suprapúbico.

Cateterização intermitente - a cateterização intermitente é a terapia padrão para todas as formas de retenção urinária causadas por contrações inadequada do detrusor. Não deve ser usada no tratamento de pacientes com obstrução grave ou total da bexiga, por causa da dificuldade em passar o cateter através da uretra obstruída.

Esse tipo de procedimento pode ser feito pelo próprio paciente (autocateterísmo) ou por um cuidador. O uso de cateter limpo é suficiente e não aumenta o porcentual de infecção urinária que fica entre 1 a 4 episódios por 100 dias de cateterização intermitente. Dispensando-se o emprego de cateter esterilizados. Não há necessidade de antibióticoterapia supressiva. A freqüencia de cateterização é cada 3 a 6 horas.

As possíveis complicações são, uretrite, trauma uretral, estreitamento e infecção do trato urinário.

Cateterização de demora - A cateterização uretral de demora (Foley) é uma terapia apropriada para a retenção urinária irreversível, até a desobstrução definitiva.

Cateterização suprapúbica - Esse método envolve a colocação de um cateter no interior da bexiga através de uma abertura cirúrgia (punção) na parede abdominal. Em geral, é, o tratamento de escolha quando a obstrução uretral impede a passagem do cateter.

Referências:

Terpenning SM, Allada R, Kauffman CA: Intermittent uretral catheterization in the elderly. J Am Geriatr Soc. 1989;37:411.

Weiss Incontinência urinária Cap6. In Adelman AM, Daly MP 20 problemas + comuns Geriatria, Ed Revinter Rio de janeiro trad. Fioravanti I. - 2004 p.79

Resenha

A doença de Peyronie (DP) é caracterizada pelo surgimento de uma placa fibrosa na túnica albugínea peniana que pode causar curvatura peniana durante a ereção. A ereção costuma ser dolorosa e, às vezes, é acompanhada de disfunção erétil (veja a figura).

O diagnóstico da doença de Peyronie tem se tornado muito mais freqüente recentemente, porém esse aumento pode refletir muito mais a busca dos homens por tratamento do que um aumento real da incidência dessa doença. De qualquer forma, a incidência aumenta de acordo com a idade, de 4,3 por cem mil homens entre 20 e 29 anos até o pico de incidência de 66 por cem mil homens entre 50 e 59 anos. Cerca de dois terços dos pacientes se encontram entre os 40 e 60 anos de idade.

O envelhecimento, a hipertensão e a diabetes estão associados à DP e à DE, embora não existam correlações entre a severidade da curvatura peniana e essas comorbidades. A doença de Dupuytren, caracterizada por nódulos fibróticos na fascia palmar, que deixa fletidos os dedos 4 e 5 da mão (veja figura ao lado), é diagnosticada em 15% a 20% dos pacientes com DP.

Os sintomas da doença de Peyronie são: presença de placa ou fibrose; curvatura peniana durante a ereção, dor peniana e disfunção erétil.

Etiologia

Embora a exata etiologia da doença de Peyronie ainda seja desconhecida, microtraumas repetidos durante a relação sexual são aceitos como a causa mais provável. Contudo, existem fortes evidências de uma predisposição genética para a doença de Peyronie.

É possível que na DP ocorra fibrose no músculo liso dos corpos cavernosos e na artéria peniana média, o que levaria à disfunção venoclusiva ou à insuficiência arterial, provocando disfunção erétil.

Diagnóstico

Na maioria dos pacientes o diagnóstico é clínico. A curvatura pode ser tão grave que impede ou dificulta muito a penetração. Muitas vezes, a dor peniana também é importante e interfere na ereção. O paciente também refere flacidez peniana distal à placa, com o segmento proximal sem alterações.

Tratamento

O tratamento da DP é essencialmente cirúrgico (veja a figura acima), pela remoção da placa fibrosa ou plicatura da túnica, já que a maioria dos tratamentos clínicos não corrige a curvatura nem minimiza a placa. Tratamentos medicamentosos podem melhorar a dor e são mais eficazes nas fases iniciais da doença.

Tratamentos alternativos

Muitas vezes, apesar dos ótimos resultados das cirurgias para o tratamento da doença de Peyronie, o paciente se recusa a submeter-se a qualquer tipo de cirurgia. Até recentemente não havia nenhum tipo de tratamento alternativo com resultados comprovados e aceitáveis. Contudo, há cerca de dez anos a terapia extracorpórea por ondas de choque tem sido utilizada com sucesso.À semelhança da litotripsia extracorpórea por ondas de choque utilizada no tratamento dos cálculos renais, essa técnica tem demonstrado alto índice de sucesso no tratamento da doença de Peyronie.O método é ambulatorial, não invasivo, realizado sem qualquer tipo de anestesia ou analgesia, porém exige um litotripdor que permita a localização da placa de Peyronie por ultra-som.

Referências:

Usta MF at al. - Relationship between the severity of penile curvature and the presence of comorbities in men with Peyronie’s disease. J Urol 2004;171:775-779.

Gholani SS at al.- Peyronie’s disease: A review. J Urol 2003; 169:234-241.

Devine CJ JR et al.- Proposal: Trauma as the cause of the Peyronie’s lesion. J Urol 1997;157:285-290.

Sikka SC and Hellstrom WJ - Role of oxidative stress and antioxidants in Peyronie’s disease. Int J Impot Res 2002;14:353-360.

Resenha

Câncer de Próstata representa 15,6% dos óbitos por câncer no estado de São Paulo.
O câncer de próstata é o tumor mais comum entre os homens com mais de 50 anos, depois do câncer de pele. De acordo com o Presidente da Sociedade Brasileira de Urologia, Aguinaldo Nardi, estima-se 540 mil novos casos de câncer de próstata no mundo em 2005.

Na fase inicial do câncer de próstata, o paciente não sente nada. Nesta fase, o tumor só é detectado através de exames clínicos e laboratoriais de rotina (toque retal e a dosagem de antígeno prostático específico ou PSA). É nesta fase, também, que o tratamento é mais eficiente. Porém, muitos homens deixam de fazer o exame por preconceito e acabam por serem diagnosticados numa fase mais sintomática da doença, dificultando o tratamento.

Na fase sintomática, os pacientes se queixam de dificuldade de urinar, jato urinário fraco, sensação de bexiga cheia sempre, mesmo após urinar, e raramente sangramento na urina. Dores nos ossos podem ser sinal de uma doença mais avançada (metástase). Além disso, a anemia, a perda de peso e o aparecimento de ínguas no pescoço e região inguinal podem ser a primeira manifestação da doença.

É recomendado a todo homem a partir dos 45 anos realizar o toque retal e a dosagem do PSA, principalmente aqueles com histórico familiar de câncer, independente de sintomas. No caso de toque anormal e ou PSA elevado, o paciente deverá ser submetido a uma ecografia transretal com biópsia prostática. Os fragmentos obtidos serão levados ao exame anátomo-patológico, e uma vez confirmado o diagnóstico, o tumor deverá ser estagiado, a fim de que se possa saber se o tumor está confinado à próstata ou se já invadiu órgãos adjacentes (bexiga, vesículas seminais, reto) ou se já enviou metástases. A cintilografia óssea é o exame mais útil nessa fase e nos dá informações quanto a metástases no esqueleto. Exames como a fosfatase alcalina, tomografia computadorizada de abdômen, radiografias de tórax e radiografias do esqueleto, podem ser pedidos eventualmente.

O tratamento é baseado na classificação e no estadiamento do tumor (mais ou menos malignas e localização). Para os tumores localizados dentro da glândula, a prostatectomia radical e a radioterapia são as primeiras opções e consideradas curativas. Tumores que avançam para fora da próstata, mas sem evidência de metástases, são geralmente tratados com radioterapia. Os tumores metastáticos são paliativamente controlados com hormônios femininos, orquiectomia, drogas anti-androgênicas ou análogos do LHRH.

Entretanto, o tratamento é controverso por apresentar muitas variáveis como a idade do paciente, níveis de PSA, estágio do tumor e tipo histológico. Além disso, Dr. Armando lembra que deve-se discutir com o paciente as complicações do tratamento, já que pode causa impotência, incontinência urinária, diminuição do libido, problemas psicológicos, entre outros.

O prognóstico depende do estádio (extensão) e grau histológico (Gleason), principalmente. Se o câncer é localizado e se o paciente realizar uma prostatectomia radical, a sobrevida em dez anos pode atingir 90%, sendo equivalente à da população normal. O índice de recorrência local após cinco anos é de 10% contra 40% da radioterapia. A radioterapia utilizada no câncer de próstata localizado ou localmente avançado (fora da próstata, mas sem metástases) apresenta biópsias positivas de 60% a 30% dos casos quando realizadas seis meses e dois anos respectivamente após o tratamento. Nos casos metastáticos, o tratamento é paliativo e o prognóstico bem mais reservado.

Seja qual for a doença, a prevenção sempre é o melhor remédio e no câncer não é diferente. Por isso, um diagnóstico precoce, uma dieta pobre em gordura, principalmente de origem animal, e rica em frutas, legumes e verduras parecem estar associados a uma diminuição no risco para esse tipo de câncer. Algumas substâncias têm sido apontadas como responsáveis por esse fator de proteção. Os estudos com Vitamina E, Vitamina D, Selenium e Lycopene (esse último presente nos tomates) na sua forma natural ou como suplementação dietética são os mais consistentes em demonstrar essa associação. A raça também é considerada um fator que deve ser elevado em conta na prevenção do câncer de próstata. Aparentemente, essa diferença racial se dá pelo nível de testosterona circulante em cada raça. Porém, outros fatores que podem estar distribuídos de forma diferente nas raças podem ser responsáveis por essa diferença na distribuição desse tipo de câncer. De qualquer forma, homens da raça negra devem dar uma atenção especial para esse risco elevado e fazer os exames de detecção precoce rotineiramente.

Referência:
INCA - Instituto Nacional de Câncer [on line]