Dores nas mãos – Lesão por Esforço Repetitivo (LER)

Distúrbio Osteomuscular Relacionado ao Trabalho (DORT).

O homem é o produto de três características fundamentais: um grande cérebro, a postura ereta e as mãos multifuncionais.� Assim, a mão é o principal instrumento por meio do qual o homem atua e transforma o mundo � sua volta. Para cumprir esse papel, a mão apresenta uma estrutura complexa, responsável por atividades que requerem precisão e fazem com que ela esteja sujeita a lesões que podem levar � dores e incapacidade funcional.

O� trabalho repetitivo pode ocasionar lesões agudas e crônicas no sistema musculoesquelético das mãos produzindo dores limitantes � s suas funções do dia-a-dia. Estes distúrbios constituem a chamada lesão por esforço repetitivo (LER) e o distúrbio osteomuscular relacionado ao trabalho (DORT).

O esforço repetitivo pode produzir dois tipos de lesão: a causada de forma aguda, que pode ser traumática ou por instalação de fadiga muscular, que ocorre quando o nível de força aplicada é baixo, mas considerado acima da capacidade adaptativa do sistema muscular, e as lesões crônicas são consequências de sobrecargas musculoesqueléticas a longo prazo.

Uso do computador

O computador, o video-game e o telefone celular mudaram nossas vidas, porém com alto custo para as nossas mãos. Posturas estáticas e atividade muscular sustentada têm sido referidas como as mais importantes contribuições para as lesãoes nas mãos, entre usuários de computadores,em razão do fato de as atividades exercidas não estarem relacionadas a cargas pesadas, mas com cargas leves ou moderadas, porém repetitivas.

Fisiopatologia da lesão

Algumas evidências têm apontado para o acometimento de um tipo de fibra muscular em pacientes com DORT, sugerindo uma relação com a proporção de fibras musculares rápidas e lentas. Em indivíduos com mialgia foram encontradas fibras rápidas danificadas (sugerindo dano mitocondrial) no músculo trapézio superior, fibras lentas também danificadas, mas em maior quantidade, e níveis reduzidos de adenosina trifosfato (ATP) e adenosina difosfato (ADP). A hipótese de aumento na incidência de fibras lentas e de atrofia de fibras rápidas pode ser decorrente de uma resposta muscular � circulação prejudicada. Essa hipótese tem suporte no reduzido conteúdo de ATP e ADP na mialgia.

Fadiga de Baixa Freqüência (FBF)

Uma nova visão sobre o desencadeamento dos DORTs foi proposta como sendo relacionada a um tipo especial de fadiga chamado fadiga de baixa freqüência (FBF), que parece acometer as fibras de contração lenta (ou tipo I).

Estudo científicos tem mostrado uma relação entre movimentos repetitivos e a instalação de FBF.� Durante um dia simulado de trabalho� foi observada a existência de FBF em exercícios repetitivos de flexão de punho, sendo que o índice de FBF se mostrou abaixo dos níveis de controle 16 horas após encerrado o dia simulado de trabalho, demonstrando que a FBF ainda estava presente no início do segundo dia. O acúmulo da FBF no dia seguinte pode ser prejudicial e, após cinco dias, podendo resultar em sobrecarga sobre os tecidos, fator de risco para o estabelecimento dos DORTs� das mãos.

Tratamento

Órteses – A indicação de órteses é uma das formas mais eficazes de tratamento da lesão de repetição e seu princípio está baseado na redução dos movimentos extremos da articulação do punho. A prescrição desse equipamento está indicada em casos moderados, com pequeno bloqueio de condução nervosa. Deve ser usado sempre � noite e durante o trabalho.

Fisioterapia – A associação de exercícios fisioterápico com a administração de medicamentos, como antiinflamatórios não esteróides, diuréticos, vitamina B6 têm surtido bons resultados no controle da doença.

Referências:

BRASIL. Ministério da Saúde. Doenças relacionadas ao trabalho:manual de procedimentos para os serviços de saúde. Brasília, Ministério da Saúde, 2001.

Barr AE, Barbe MF. Pathophysiological tissue changes associated with repetitive movement: a review of the evidence. Phys Ther 2002; 82: 173-87.

Síndrome Pré-menstrual

Tratamento

A SPM pode ser tratada em diferentes níveis, de acordo com as necessidades da paciente. Primeiro, a paciente deve entender o processo pelo qual está passando. Em segundo lugar, conforme os sinais e sintomas predominantes, algumas medidas gerais podem ser úteis para aliviar os quadros mais leves, como a atividade física e atividades relaxantes, como dança e Yoga. Deve-se usar roupas adequadas leves, ter repouso suficiente, alimentação leve e variada, menor ingestão de sódio e água, visando reduzir a retenção hidrossalina.

A maioria dos estudos sistemáticos tem avaliado a eliminação das flutuações hormonais e supressão da ovulação ou a “correção” da desregulação dos neurotransmissores com medicamentos antidepressivos ou ansiolítico como a fluoxetina, a sertralina e a paroxetina.

Uma vez confirmado o diagnóstico, modificações no estilo de vida, suplemento de cálcio, vitamina B12 e Vitex agnus castus são opções não farmacológicas.

Referências:

Silva CML, Gigante DP, Carret MLV, Fassa AG. Population study of premenstrual syndrome. Rev. Saúde Pública. 2006;40(1):47-56.

Valadares GC, Ferreira LV, Correa Filho H, Silva MAR. Transtorno disfórico pré-menstrual revisão: conceito, história, epidemiologia e etiologia. Rev. psiquiatr. clín. 2006;33(3):117-23.

Lipotímia ou Síncope na Doença cardíaca

A Lipotímia ou Síncope é uma síndrome clínica de perda momentânea� dos sentidos, que pode ter causas neurológicas, cardiovasculares e metabólicas.� Os mecanismos fisiopatológicos mais importantes são a diminuição brusca da pressão arterial, a queda do volume/minuto cerebral e transtornos metabólicos. A mortalidade do paciente com lipotímia de causa cardíaca é maior que a de pacientes por outras causas. Pois, a mortalidade dos pacientes com lipotímia de causa cardíaca é de 18 a 33% se comparada com a mortalidade de 0 a 12% em pacientes com lipotímia sem cardiopatia, e de 1 a 6% nos casos de etiologia desconhecida. O risco de morte súbita varia de 3 a 5%, maior nos casos de falência cardíaca avançada e menor nos casos de lipotímia de etiologia desconhecida.

Na avaliação do paciente, o médico se encontra envolvido em 4 problemas fundamentais: diagnóstico diferencial entre lipotímia e crise epilética, avaliação de doença cérebro-vascular, possibilidade de hipertensão intra-craniana e avaliação da hipotensão ortostática neurogênica.

Episódios de lipotímia são recorrentes em cerca de 30% dos pacientes com mais de 65 anos.

Diagnóstico – Na avaliação deve-se buscar doença estrutural do coração, quadros de arritmias mediante ECG (Holter eletrocardiográfico de 24 horas), estudos eletrofisiológicos e prova de esforço.

Em grande porcentagem dos pacientes, a causa da lipotímia permanece indefinida, apesar dos esforços diagnósticos. Na maioria destes casos, trata-se de lipotímia neurocardiogênica (vasovagal), podendo ser detectado pelo teste da inclinação (Tilt table test).

Tratamento – O tratamento da lipotímia depende do controle da cardiopatia de base que está motivando o quadro de desmaio.

Referências:

Villamisar AB, Gómez JAR, Suárez ME, Cué MC – Síncope. Consideraciones diagnósticas. Revista Cubana de Medicina Militar vol.31, n.2 134-139, Ciudad de La Habana, abr-jun. 2002 [on line]

Sotolongo PC, Vilas LA, Mómpo GL, Carrillo PC, Carrillo CC – Manejo del síncope vasovagal en la atención médica primaria. Revista Cubana de Medicina General Integral, vol.19, n.3, Ciudad de La Habana, mayo-jun.2003 [on line]

Perda da força muscular

A força muscular é força que determinado músculo utiliza para a realização de qualquer tarefa física, em graus variados e para membros específicos. Nos indivíduos idosos, a diminuição da força é um fenômeno que pode levar ao declínio na execução das atividades diárias normais (levantar-se de uma cadeira, do vaso sanitário, carregar compras) e/ou na intensidade dessas atividades.

Essa redução também está relacionada � alta prevalência de quedas e dificuldades na mobilidade dos indivíduos, podendo conduzi-los � dependência de terceiros para a realização das tarefas do dia-a-dia.

Alguns estudos apontam para redução da força muscular com o avanço da idade, diferenciada entre os membros inferiores e superiores, devido � s alterações diferenciais nos padrões de movimento no envelhecimento, sendo necessários testes específicos aos membros.

Avaliação dos braços – A forma mais utilizada em estudos clínicos e epidemiológicos para verificar a força de membros superiores é através da preensão manual, conhecida como dinamometria. Durante a execução do teste, o idoso permanece sentado, com o cotovelo apoiado em uma mesa, antebraço estendido � frente, palma da mão para cima e exercia a maior preensão possível. Esse procedimento deve ser realizado duas vezes, com pequeno intervalo entre as execuções (1 minuto).

Avaliação das pernas – Observando que a potência máxima da extensão das pernas era correlacionada com a velocidade de levantar-se de uma cadeira, Bassey et al foram os primeiros a demonstrar o valor prático da manutenção da força muscular nas tarefas diárias. Posteriormente, vários estudos epidemiológicos têm utilizado o tempo gasto pelo indivíduo idoso para levantar-se e sentar-se em uma cadeira (número de vezes seguidas) como uma medida da força de membros inferiores em indivíduos idosos. A força e a resistência muscular dos membros inferiores foi verificada através de medida tempo dependente. O indivíduo iniciava o teste na posição sentado, braços cruzados sobre o peito, devendo se levantar cinco vezes, o mais rápido possível, sem fazer nenhuma pausa. O teste é considerado concluído com êxito quando realizado em tempo igual ou inferior a 60 segundos.

Antes da realização do teste, após demonstração pelo examinador, deve perguntar ao idoso se ele se sente confiante para levantar-se rapidamente de uma cadeira cinco vezes seguidas. No caso de resposta afirmativa, pede-se para ele demonstrar. Após esse procedimento, perguntava-se ao idoso se ele sente confiança para levantar-se de uma cadeira e sentar-se cinco vezes seguidas, agora, com os braços cruzados � frente do peito. No caso de resposta afirmativa, era, então, realizado o teste. Se o idoso demonstrasse cansaço, era dado um pequeno intervalo (1 a 3 minutos).

Avaliação muscular global – As medidas da força muscular são� obtidas utilizando-se o Teste Muscular Manual (TMM) e são classificados de acordo com a tabela abaixo. Os grupos musculares normalmente testados são das articulações dos ombros, quadris e joelhos.

Escala de Força Muscular (Miller & Hahn,1996)

Grau 5 …….. Força normal
Grau 4++ …. Capaz de vencer a força da gravidade e uma resistência significativa, mas com um força abaixo do normal
Grau 4+ …… Capaz de vencer a força da gravidade contra uma resistência moderada
Grau 4 …….. Capaz de vencer a força da gravidade contra uma resistência pequena
Grau 3 …….. Capaz de vencer a força da gravidade sem resistência
Grau 2 …….. Incapaz de vencer a força da gravidade, mas capaz de se mover em um plano
Grau 1 ……… Esboço de contração ou contração muscular discreta sem movimentação articular
Grau 0 …….. Paralisia total do músculo

Referência

Bassey E.J.; Fiatarone M.A.; O’Neill E.F.; Kelly M.; Evans, W.J.; Lipsitz L.A. Leg extensor power and functional performance in very old men and women. Clin Sci 1992; 82: 321-7.

Miller DW, Hahn JF – Chapter !: General methods of clinical examination. pags 31-32. IN Youmans JR – Neurological Surgery $ edition. WB Saunders Company,1996.

Brill P.A.; Macera C.A.; Davis D.R.; Blair S.N.; Gordon N. Muscular strength and physical function. Med Sci Sports Exerc, 2000; 32(2): 412-6.

Ostchega Y.; Harris T.B.; Hirsch R.; Parsons V.L.; Kington R.; Katzoff M. Reliability and prevalence of physical performance examination assessing mobility and balance in older persons in the US: data from the third National and Nutrition Examination Survey. J Am Geriatr Soc 2000; 48(9): 1136-41.

Orientações

O idoso demente, no curso da sua doença pode, em algumas ocasiões, apresentar um comportamento sexual inadequado levando ao constrangimento� do familiar que o esta acompanhado, embora isso não seja comum. Tal comportamento pode ser tirar a roupa em público, acariciar os genitais ou tocar alguém de maneira inadequada.

Como agir nestas ocasiões?

A melhor resposta é tentar não reagir e lembrar-se que este comportamento é decorrente da doença e não por vontade própria. Assim, de maneira calma e tranquilatente tente distrair a pessoa com outra atividade.

Quando o familiar (esposo ou esposa) quer fazer sexo várias vezes no mesmo dia, como agir?

Este desvio também faz parte do quadro demencial e a pessoa nem se lembra que havia acabado de fazer sexo e volta a sentir “desejo” novamente. Este comportamento sexual pode ser causado por excitação do sistema límbico (região do sistema central do responsável pela emoções e sexualidade) pela doença ou� por medicamentos utilizados. Assim, a necessidade de uma consulta com médico que está acompanhando o paciente no sentido de achar uma maneira de controlar a situação sem deixar o paciente agressivo. Muitos cônjuges optam por dormir em quarto separados, porém esta decisão é difícil e particularizada a cada familia.

Devemos lembrar que o sexo na terceira idade ainda é, nos dias de hoje, tema de tabu e preconceito. Tudo isso porque antigamente não se podia discutir este assunto em família. As informações eram poucas e se tinha uma visão prejudicada do sexo. O que acontece hoje é que boa parte dos idosos e, principalmente, das famílias ainda não aceita que se fale abertamente sobre o assunto. Uma herança religiosa e cultural, que tinha como principal aspecto a reprodução e preservação da espécie e não o prazer.

Quando estes distúrbios estão ocorrendo é muito importante relatar o fato ao médico, pois existem casos de câncer do sistema nervoso central que se manifestam com estes distúrbios.

Efeitos adversos de alguns medicamentos: Priapismo do clitóris (nefazodona e fluvoxamina), aumento na libido (fluvoxamina, bupropiona e trazodona) e orgasmos espontâneos (clomipramina e fluoxetina).

Referência:

Kristensen, E. – Sexual side effects induced by psychotropic drugs. Dan Med Bull 49 (4): 349-352, 2002.