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16 - set

Ortotanásia e Eutanásia – Aplicação dos princípios morais e éticos

Categoria(s): Enfermagem, Psicologia geriátrica, Sociologia, Tanatologia

Ortotanásia e Eutanásia - Aplicação dos princípios morais e éticos

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

Um anteprojeto de lei a respeito da ortotanásia e da eutanásia, que faz parte do novo Código Penal, brevemente será analisado pelos senadores na Comissão de Constituição, Justiça e Cidadania (CCJ). Assim, é importante para a sociedade brasileira conhecer e deabater sobre o que rege os casos dos pacientes terminais. A ortotanásia é a não interferência médica no processo natural de morte, deixando este processo ocorrer naturalmente, sem retardar e nem acelar. O Código de Ética Médica desaconselha ações diagnósticas ou terapêuticas inúteis ou obstinadas em casos de doença incurável e terminal. A eutanásia é o aceleramento do processo de morte por meios artificiais, por ação omissiva ou comissiva. Uma comissão composta por 15 juristas prevê que a prática da ortotanásia não constitui crime e a prática da eutanásia é crime, mas deve ter atenuantes.

Observamos na área da saúde, o benefício com o avanço tecnológico, como o aumento do tempo médio de vida, a preservação e erradicação de algumas doenças. O aumento da eficácia e a segurança de novas terapias também levam a questionamentos quanto ao aspecto econômico, ético e legal em pacientes cuja indicação nem sempre são apropriadas, indicando que o emprego de tais medidas de tratamento possam ser inadequadas.

Nas unidades de terapia intensiva existe um grupo de pacientes que por mais que você utilize todo o arsenal tecnológico a evolução da doença levará a morte (inevitável) e no entanto prolongou-se o sofrimento do paciente.

Na ultima década foram testados inúmeros escores clínicos com o objetivo de identificar aqueles pacientes com alta taxa de mortalidade e os mais aceitos foram o TISS, APACHE, MOF e em pediatria o PRISM. Porém esses escores não se aplicam a casos individuais, eficazes em grupos de pacientes.

Hoje a finalidade do médico é fornecer o melhor cuidado possível junto com a melhor evolução e com os recursos disponíveis, dentro da ética médica e respeitando o paciente.

Conceituação de paciente terminal

Na evolução de uma doença, em um determinado momento mesmo dispondo de todos os recursos observamos que o paciente não é mais salvável, ou seja, a morte é inevitável. Neste momento as medidas terapêuticas não aumentam a sobrevida, apenas prolongam o processo lento de morrer.

O momento em que o paciente deixa de ser salvável e passa a um quadro de morte inevitável é impreciso, variável e depende de uma série de fatores.

A identificação do período de inversão de expectativas envolve um processo de racionalização, levando a uma postura crítica, neutra, isenta de preconceitos, avaliando as opções terapêuticas de acordo com o estágio da doença.

Essa racionalização leva em conta pelo menos três grandes critérios:

1- Objetivos- através de imagens, exames laboratoriais, anatomo-patológicos;

2- Subjetivos- exame clínico, ausência de interação com o meio ambiente, etc;

3- Intuitivos- avaliados pelo grupo médico e do paciente.

Após a aplicação desses critérios obtemos uma concepção do paciente como um todo e o atual estágio da doença. Agora com a aplicação deste conceito mais os princípios de moral e ética, podemos adotar as medidas adequadas para cada paciente, individualmente.

Aplicação dos princípios morais e éticos

A atuação médica é movida por dois grandes princípios morais: a preservação da vida e o alívio do sofrimento. No caso do paciente ser salvável procuramos a preservação da vida, no entanto quando o paciente não é mais salvável procuramos o alívio do sofrimento.

A aplicação dos princípios éticos: beneficência, não maleficência, autonomia e justiça, deve ser realizada em uma seqüência de prioridades. Os princípios de beneficência e não maleficência são prioritários sobre a autonomia e a justiça.

A fase salvável indica um período de beneficência, onde aplica-se medidas salvadoras como exemplo diálise, transplante, com o objetivo de preservação da vida. Porém, quando a morte é inevitável e a cura já não é mais possível, o objetivo visa a não maleficência, onde as medidas tomadas são para aliviar o sofrimento.

O princípio da autonomia esta secundária em relação a beneficência e a não maleficência. Exemplo um paciente com câncer em uso de quimioterapia, que desenvolve pneumonia bacteriana e por estar depressivo não quer internar para antibióticoterapia. O motivo da recusa pode precipitar a morte e estaria sendo utilizado acima dos conceitos de beneficência e não maleficência.

Em alguns casos os pacientes (3 a 23%) podem apresentar distúrbios cognitivos, tornando impossível uma decisão e nesses casos, são os familiares que usam o princípio da autonomia.

Mesmo a família passa pelos princípios já citados de racionalizacão e no caso do paciente terminal, após este período a família pode participar das decisões junto com a equipe médica. O papel da equipe com a família é o de apresntar de forma imparcial a evolução do caso, discutir pormenorizadamente as possíveis opções, sempre de acordo com a moral e a ética.

O princípio da justiça deve ser levado em conta na decisão final.

Conduta em pacientes terminais

Em primeiro lugar é indispensável haver um consenso em relação ao paciente terminal para depois discutirem as possíveis condutas. Os objetivos devem ser comuns entre familiares e equipe médica, sempre visando a mais conforto e menos sofrimento do paciente.

As condutas empregadas ou não, ao paciente terminal, é polêmica, incluindo a não adoção e/ou retirada de medidas de suporte de vida, ordem de não reanimar, interrupção de tratamento fútil, suspensão de cuidados ordinários ou extraordinários, distanásia e eutanásia.

Uma das recomendações do Task Force on Ethics da SCCM, sugere que uma vez tomada a decisão de suspensão do suporte de vida, a atenção da equipe deve ser de aliiviar o sofrimento do paciente e a atenção da família deve ser de assegurar uma morte mais digna. A equipe deve manter os cuidados de higiene e conforto, tratamento para a dor, depressao, ansiedade.

Veja mais em Cuidados Paliativos

Referências:

Ferrel BR, Coyle, N. An overview of palliative nursing care. American Journal Nursing, V 102, n.5 p.26-32,2002.

Twycross, R. Medicina Paliativa: filosofia y consideraciones éticas. Acta Bioethica, v.6, n.1, p.27-46, 2000.

Figueiredo MTA – Educação em cuidados paliativos: uma experiência brasileira. O Mundo da Saúde, São Paulo, v.27, n1. p165-170. jan/mar. 2003.

Caponero, R. Muito além da cura de uma doença, profissionais lutam para humanizar o sofrimento humano. Prática Hospitalar, São Paulo, n.21, p. 29-34, mai-jun, 2002.

http//www.medicinaintensiva.com.br/eutanásia1.htm

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27 - jul

Morte do cônjuge – Causa de doenças

Categoria(s): Gerontologia, Notícia, Psicologia geriátrica, Tanatologia

Morte do cônjuge – Causa de doenças

A morte de um familiar ou amigo causa um grande efeito negativo em nossa saúde. Este efeito é devastador quando ocorre morte do cônjuge que vivem muito tempo juntos. Estudo com base no Medicare (sistema de saúde dos EUA), onde foram selecionados 518.240 casais com 65 anos ou mais, acompanhados entre janeiro de 1993  até janeiro de 2002, morando no mesmo endereço, mostrou que 383.480 (74%) esposos e 347.269 (67%) esposas foram hospitalizados pelo menos uma vez, e 252.557 (49%) esposos e 156.004 (30%) faleceram neste período.

Estudos têm demonstrado que a doença do cônjugue está associada a um decréscimo na saúde do companheiro, e o prejuízo mental é mais intenso que o físico. Após a internação e morte da esposa, o risco de morte nos esposos é de 22% e, no caso de internação e morte do homem, o risco de morte da esposa é de 16 %.

Referência:

Christakis NA, Allison PD – Mortalidade após hospitalização do cônjuge N Engl J Med 2006;354:719-730.

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15 - abr

Terminalidade – Parte 10. Úlcera de pressão e nutrição

Categoria(s): Enfermagem, Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Joana Luísa Fernandes Souza

* Nutricionista, Pós-graduanda do Curso Saúde e Medicina Geriátrica – METROCAMP

A pele não é apenas um envoltório protetor. É um sistema orgânico que regula a temperatura corpórea, detecta os estímulos dolorosos e agradáveis, impede a entrada de substâncias no organismo e provê um escudo protetor contra os efeitos nocivos do sol. A cor, a textura e as pregas da pele ajudam a caracterizar os indivíduos. Qualquer alteração da função ou do aspecto da pele pode acarretar conseqüências importantes para a saúde física e mental.

Desde a época pré histórica se sabe do uso de cataplasmas e ervas para a cicatrização de feridas. Com a evolução da ciência e da Medicina, principalmente pelos egípicios começa o conceito de ferida limpa e ocluída. Com a evolução desse conceito surge a fitoterapia nos monastérios da civilização grega e romana, onde a manutenção da ferida limpa e a retirada de corpos estranhos e tecidos necróticos e controle de hemorragias.

As úlceras de pressão resultam de uma complexa interação entre inúmeros factores de risco externos e internos – força mecânica excessiva, imobilidade, incontinência, idade avançada, entre outros. As consequências da imobilidade são frequentemente vistas como o principal fator que predispõe ao inicio do desenvolvimento das úlceras de pressão, mas é também sabido que existe uma relação causal entre a nutrição e o desenvolvimento das úlceras de pressão.

O distúrbio nutricional mais importante observado nos idosos é a desnutrição protéico-calórica (DPC), que está associada ao aumento da mortalidade e da susceptibilidade às infecções e à redução da qualidade de vida. Entretanto, a DPC é vista, erroneamente, como parte do processo normal de envelhecimento, sendo com freqüência ignorada.

Na DPC ocorre uma diminuição do trofismo intestinal com diminuição do fluxo sangüineo e privação do oxigênio e nutrientes orgânicos como o principal substrato dos enterócitos – a Glutamina, ocorrendo uma alteração na permeabilidade intestinal e uma redução na defesa imune, pela redução da barreira mucosa.

A redução da resposta imune em idosos está fortemente associada a deficiências nutricionais, não constituindo uma resposta biológica generalizada associada ao processo de envelhecimento.
Sempre que o corpo fica exposto a bactérias ou a outros microorganismos (devido a uma exposição real ou a uma imunização) pode haver uma formação menor ou mais lenta de anticorpos protetores. As alterações na estrutura da pele aumentam o risco de lesões, facilitando a entrada de bactérias pela pele danificada. Uma doença ou uma cirurgia podem, mais tarde, enfraquecer o sistema imune, deixando o organismo mais suscetível a infecções subseqüentes.

Além da ligeira redução da imunidade, o envelhecimento também afeta a cicatrização de inflamações e de feridas. Muitos idosos levam mais tempo e têm mais problemas no processo de cicatrização.

Nutrição e Imunidade

Chandra, em estudo duplo-cego controlado, demonstrou que indivíduos com idade superior a 65 anos com deficiências nutricionais e tratados com suplementos vitaminicos e minerais apresentaram resposta imunológica significativamente maior, e resposta similar as obtidas em adultos jovens.

Krause et al, seguindo os critérios “SENIEUR” demonstrou outro conceito da resposta imune associada à idade, diferente dos trabalhos anteriores, que associavam senescência com decréscimo generalizado no número de células no sistema imune.

Logo, as modificações na resposta imune que ocorrem no envelhecimento estão relacionadas principalmente à mudanças qualitativas nos tipos celulares, enquanto mudanças quantitativas estariam associadas a indivíduos com comprometimento do estado nutricional.
Referências:

Candido LC: Nova abordagem no tratamento de feridas. São Paulo: Editora SENAC-SP, 2001.

Carvalho Filho Et al. Avaliação de imunidade celular e humoral em individuos idosos.

Petrolino HMBS. Úlcera de pressão em pacientes de unidade de terapia intensiva: incidência, avaliação de risco e medidas de prevenção. (Dissertação) São Paulo (SP) Escola de Enfermagem/USP; 2002.

Rabeh, SAN. Úlcera de pressão: a construção do conceito e identificação de estratégias para divulgação do conhecimento na enfermagem. (Dissertação): Ribeirão Preto (SP): Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto/USP; 2001.

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14 - abr

Terminalidade – Parte 9. Hidratação

Categoria(s): Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

HIDRATAÇÃO

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A perda de água intracelular, durante o processo de envelhecimento, relacionada com a diminuição da massa magra muscular, contribui para o declínio da quantidade de água corporal em idosos, fato que pode ser agravado pelo uso de drogas diuréticas ou por alteração significativa do volume hídrico intracelular. Pode ser explicada pelo aumento da gordura corporal mediante mudanças hormonais. (FRANK,2004).

Em idosos o limiar para o desequilíbrio estreita-se por redução da água total corporal, percepção diminuída de sede,menor capacidade de reter água, somados a presença constante de polipatologia .

A deficiência de volume ocorre quando há uma depleção do volume de água e de sódio. Os principais sintomas da desidratação se manifestam com: perda de peso, diminuição do turgor cutâneo, membranas mucosas ressecadas, diminuição do suor e hipotensão. Os sinais bioquímicos mais perceptíveis são: a uréia elevada e a hiponatremia. Por outro lado, a desidratação, consiste na perda de água com uma relativa preservação do volume, levando a um quadro de hipernatremia. Neste caso, o sintoma mais comum é a sede, e, caso não ocorra a reposição suficiente de água, a hiperosmolaridade levará a confusão mental, fraqueza, letargia, obnubilação, coma e morte.

Pacientes em cuidados paliativos com baixa ingestão de líquidos, manifestam sinais e sintomas de desidratação como secura de pele e boca, diminuição da produção urinária e sede ocasional. O entorpecimento geralmente progride para uma morte pacífica.
O objetivo da terapia de hidratação é restaurar o paciente a um estado de equilíbrio hemodinâmico e osmolalidade normal do corpo, no entanto, quando falamos em paciente terminal, o objetivo da hidratação se restringe a fornecer conforto ao doente.

A necessidade de ingestão hídrica para o idoso pode ser calculada em torno de 30 a 35 ml / Kg de peso/ dia, sendo no mínimo 1500ml/dia ou 1 a 1,5ml/ Kcal. No entanto, estes valores não podem ser preconizados em situações de paliação, ou seja, quando o objetivo é manter o conforto do paciente, devemos fornecer o suficiente para que os sintomas da desidratação não se manifestem.

Neste momento o papel do nutricionista não é forçar a família, cuidador ou o próprio paciente, a ter uma ingestão hídrica semelhante ao preconizado, mas sim dar opções para que esta seja feita da forma mais confortável possível. Desmistificar conceitos como “se ele não tomar a quantidade correta de líquidos vai desidratar…” ou “por que não pedimos um soro ao médico…”, é função de toda a equipe, bem como do nutricionista. Algumas sugestões como:

- Utilizar líquidos com sabor, como sucos, chás ou água de coco, melhoram a aceitação;
– Oferecer alimentos ricos em água: frutas como melancia, melão, laranja, pêra, sempre que possível;
– Gelatina nos intervalos;
– Bebidas isotônicas são indicadas quando há sinais de desidratação;
– Adaptar os utensílios para a oferta de líquidos, como: canudos, copos com bico, seringas ou até mamadeira;
– Atentar ao volume infundido quando o paciente estiver em uso de sonda gástrica, pois a oferta, se excessiva, poderá gerar complicações, principalmente em pacientes com quadro de caquexia ou desnutrição.
– Quando houver disfagia, verificar a necessidade do uso de espessantes.

Quando a ingestão não é possível por V.O. ou via sonda gástrica, pode-se recorrer a correção através da soroterapia, a qual, como qualquer procedimento, deve obedecer alguns critérios pois pode causar alterações de ordem hidroeletrolítica no paciente, principalmente nos quadros de desnutrição e hipercatabolismo. Esta reposição pode ser feita por via endovenosa, ou através de um procedimento muito utilizado em pacientes com doenças em evolução para um quadro terminal, a hipodermóclise. Após a via oral, a hipodermóclise é a via mais indicada para a reposição de fluídos e medicamentos para pacientes em fase terminal. Consiste na administração de fluídos pela via subcutânea. Apresenta baixo risco de complicações, é indolor e eficaz, desde que feita por profissional, médico ou enfermeiro, devidamente treinado.

Referências:

Dutra de Oliveira, I.E., Marchini, J.S.;Ciências nutricionais. ed. Sarvier, São Paulo, 1998.

Escott-Stump, S., Mahan, L.K. Alimentos, nutrição e dietoterapia. Ed.Roca, 9°de, São Paulo, 1998.

Frank, A.A, Soares, E.A. Nutrição no envelhecer. Ed. Atheneu, São Paulo, 2004.

Freitas, E.V., et al. Tratado de geriatria e gerontologia, ed. Guanabra Koogan, 2° ed, Rio de Janeiro, 2006.

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13 - abr

Terminalidade – Parte 8. Cuidando da Obstipação intestinal

Categoria(s): Nutrição, Tanatologia

Tanatologia

Colaboradora : Marcia Cerqueira Boteon *

* Nutricionista e Pós-graduanda em Medicina e Saúde Geriátrica da METROCAMP

OBSTIPAÇÃO INTESTINAL E SUAS COMPLICAÇÕES

Os episódios de obstipação ou constipação intestinal devem ser observados nesta fase, uma vez que, o idoso por sua condição fisiológica, já apresenta, naturalmente, um trânsito intestinal lentificado. Isto se dá pelo consumo insuficiente de alimentos fontes de fibras, baixa ingestão hídrica, uso de medicações, imobilidade física e tônus muscular reduzido. O tratamento da obstipação deve ser feito, sempre que possível, através de mudanças no hábito alimentar do indivíduo, com a adequação da dieta e da ingestão hídrica. No entanto, pacientes idosos em situações mais graves, apresentam quadros tão severos de obstipação intestinal, que o uso de laxantes se faz necessário.

Porém, devemos ter alguns cuidados quando o uso de laxantes for indicado:
- Manutenção da hidratação através da ingestão hídrica;
- Ficar atento a quadros de depleção de potássio e vitaminas hidrossolúveis;
- Iniciar com doses menores e aumentar, se necessário;

O auxílio nutricional se faz através da ingestão de alimentos estimulantes do intestino (tanto por via oral como por via enteral) bem como o aumento da ingestão hídrica.
Porém, como relatado anteriormente, o uso de determinados medicamentos, podem potencializar a constipação intestinal, dentre eles podemos destacar: os antiácidos, anticolinérgicos, antiparkinsonianos, antidepressivos, opióides e antiarrítmicos. Estes fármacos são utilizados, agrupadamente ou isolados, com bastante freqüências por pacientes sob cuidados paliativos, uma vez que, fazem parte do protocolo para amenizar os sinais e sintomas. Neste momento se faz necessário o uso de laxantes mais potentes, pois a obstipação leva a uma piora do estado geral do doente por provocar desconforto abdominal, piora na aceitação alimentar (sensação de plenitude gástrica) e dor. Cabe aqui ressaltar que, os agentes laxativos dividem-se em duas classes: os “purgantes”, cuja ação é rápida e drástica (1ª 3 horas), e os laxantes, que provocam uma eliminação mais lenta e suave do bolo (6 horas a 3 dias).

Alimentos laxativos

A lignina encontrada nas paredes de células de plantas maduras (grãos, ervilhas, cenouras, aspargos); a celulose, encontrada na camada de farelo de cereias, cascas das frutas e sementes; e hemicelulose existente no trigo e centeio em grãos, alimentos com amido e soja – reduzem a constipação intestinal, aumentando a massa fecal, a maciez das fezes e o trânsito intestinal. Promovem a renovação de células saudáveis e intensificam a proteção contra infecçõs bacterianas.

As pectinas, encontrada nas cascas de frutas cítricas e especialmente na maçã; as gomas, existentes no farelo de aveia e cevada; as mucilagens, encontradas em sementes e algas marinhas – Modulam a motilidade intestinal, auxiliam a fromação do bolo fecal nas diarréias, fornecem energia a mucosa intestinal, formam barreiras de proteção e garantem a imunidade das células intestinais contra infecções bacterianas patogênicas.

A inulina, existente na raiz de chicória, cebola, alho, algumas frutas e legumes; os frutooligossacarídeos (FOS) existentes na raiz de chicória, cebola, alho, tomate, banana,cevada, trigo, aveia e mel – ajudam à recuperar a flora intestinal, aumento da absorção de água melhorando os quadros de obstipação.

Alimentos formadores do bolo fecal – farelo, psilium, plantago, goma guar, surfactantes, lactulose.

Laxativos estimulantes – derivados do difenilmetano: fenolftaleína, biscodil; e derivados antraquinonicos: sene, cáscara sagrada, ruibarbo e aloe.

Laxativos osmóticos – fosfato de sódio, sulfato de magnésio, cirtato de magnésio, sorbitol, manitol, óleos surfactantes, óleo de rícino

Referências:

Santos Jr JCM.Laxantes e Purgativos – O Paciente e a Constipação Intestinal. Rev bras Coloproct, 2003;23(2):130-134.

Shils,M.E. et all;Tratado de nutrição moderna na saúde e na doença, ed. Manole, 9° ed. São Paulo, 2003.

Silva, S.M.C., Mura, J.D.P.;Alimentação, nutrição e dietoterapia, ed Roca, São Paulo, 2007.

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