Resenha

Colaboradora : Roberta Inacio Couto

* Enfermeira - Pós-graduanda em Saúde e Medicina Geriátrica - Metrocamp

PROGRAMAS DE ATENÇÃO PSIQUIÁTRICA

As atenções psiquiátricas no Brasil colônia

Os programas de políticas brasileiras - História até o séc XVIII os doentes mentais eram vistos como seres possuídos pelos demônios, as pessoas tinham medo deles e os mantinham isolados, tratando os como criminosos (Teixeira 1997). Portanto, durante muito tempo o universo da loucura gerou polêmica e estes doentes por sua vez estiveram à margem da sociedade isolado de diversos sinais e sintomas de sua patologia (Lino 2006). Isso perpetuou se durante épocas e o indivíduo com transtorno mental era desprovido de qualquer escolha, sofrendo a negação imposta pela comunidade (Lino 2006). Reformas nos programas de atenção psiquiátricas. Foi então que no ano de 1978 que se deu início ao movimento social pelos direitos dos pacientes psiquiátricos no Brasil.

De acordo com este movimento, diversos campos de luta se protagonizou a denúncia da violência dos manicômios, da mercantilização da loucura, da hegemonia de uma rede privada de assistência e a construir coletivamente uma critica ao chamado saber psiquiátrico e ao modelo hospitalocêntrico na assistência as pessoas com transtornos mentais (Brasil 2004).

Todo esse movimento se deu início as Reformas Psiquiátricas, sendo um processo político e social complexo, compreendido como um conjunto de transformações de práticas saberes e valores culturais e sociais tendo diversos impasses como de tensões, conflitos e desafios.

Em 1989, se deu à entrada no congresso nacional do Projeto de Lei do Deputado Paulo Delgado propondo a regulamentação dos direitos da pessoa com transtorno mental e a extensão progressiva dos manicômios do país.

Em 2001-a Lei Paulo Delgado foi sancionada, um substituto do Projeto de Lei original com modificações.

A Reforma foi imposta para propor a humanização das relações entre os sujeitos nas instituições que vinham para substituir o asilo, através de uma mudança na organização dos processos de trabalho e na estrutura dos serviços psiquiátricos e pelo desenvolvimento de culturas e outros lugares sociais onde se tolera com ética e solidariedade a diversidade da loucura (Oliveira 2003).

A partir da Lei Federal 10216/01 redirecionou a assistência em saúde mental, privilegiando o oferecimento de tratamento em serviços de base comunitária (proteção e direitos), mas não institui mecanismos claros para a progressiva extinção dos manicômios.

De acordo com esta lei, foram criadas diversas diretrizes e ações para os indivíduos com transtornos mentais pudessem ter recurso para voltar à sociedade, ou seja, que fosse desinstitucionalizado.

A adentrarmos neste assunto, achei como pertinente ressaltar uma breve contextualização sobre a atenção domiciliar, sendo novas práticas de cuidado e política de saúde, é claro com o intuito da inserção das residências terapêuticas como um projeto que visa o atendimento domiciliar.

Essa atenção domiciliar aponta um potencial que concretiza uma nova modalidade substitutiva do cuidado, pois mostra o envolvimento das pessoas, como cuidadores e pacientes, dando uma produção de cuidado mais individualizado, com esse trabalho tem proporcionado as equipes um modo de conduzir o cuidado de forma menos tecnicista do que dentro dos hospitais.

Freire 2006 observou que esses movimentos iniciais podem vir a ser uma outra transição tecnológica, do que inversamente Foucault mostra como uma substituição de lógica do cuidado hospitalar ou ambulatorial, transferindo para o domicílio, vale ressaltar que não se trata de uma desassistência, nem tão pouco de uma desospitalização irresponsável e prematura, mas de uma possibilidade de reestruturar o modo de operar o cuidado, tanto no que se refere ao seu espaço físico, quanto na lógica do cuidado.

Referências:

Lino,M A. A convivência de Pessoas com Transtorno Mentais e seus Familiares no Contexto do Domicílio. Dissertação (Mestrado, curso de mestrado em Assistência de Enfermagem, Universidade Estadual) p. 35-62, São Paulo: USP, 2006.

BRASIL. Lei nº 10.216, de 06 de abril de 2001. Doc. sobre a proteção e os direitos das pessoas portadoras de transtorno mentais e redireciona o modelo assistencial em saúde mental. LEX: Legislação em Saúde Mental, Brasília, 2004.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Programa de volta para casa. Brasília.MS. 2006.

BRASIL. MINISTÉRIO DA SAÚDE. Residências Terapêuticas. Brasília: MS 2004.

Brasileiro, M. Enfermagem na Saúde do Idoso. In: A Organização da Unidade de Saúde e Domiciliar para o idoso, Ed. Cultura Brasileira, Goiânia-GO; pág 15-18; ano 2005.

Oliveira, A G B, Alossi,N P. O Trabalho de Enfermagem em Saúde Mental: Contradições e Potencialidades Atuais. Rev. Latino-Americana Enfermagem, Brasília (DF), vol. 11, nº 3: 333-340, maio./jun. 2003.

Teixeira, M.B. Manual de Enfermagem Psiquiátrica. São Paulo: Atheneu, 1997.

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

As demências constituem síndromes clínicas caracterizadas pela perda das habilidades cognitivas e emocionais adquiridas, suficientemente graves para interferirem na vida diária de seus portadores (APA, 1994 e 1995). São mais prevalentes em idosos, incidindo de forma crescente com o aumento da idade, tornando-se um problema de saúde pública na medida em que aumenta a longevidade das populações, merecendo, desta forma, cada vez mais uma abordagem ampla e responsável (CANINEU, 2003).

Além do grande impacto da doença sobre a vida dos pacientes e de seus familiares, temos observado um enorme custo financeiro para a sociedade (WHO,1997). O relatório sobre a Saúde do Mundo em 2001 considera que: “os dados epidemiológicos são essenciais para a determinação de prioridades no âmbito da saúde mental, bem como para projetar e avaliar intervenções de saúde pública” (OMS 2001). Ainda que se reconheça a importância de investigar a prevalência da demência na comunidade, e o impacto na economia, são raros os estudos disponíveis no Brasil. Estima-se cerca de 66% dos casos de demência no mundo estejam nos países em desenvolvimento e, no entanto, apenas 10% das pesquisas populacionais sobre esta doença dirigem-se às populações desses países (SCAZUFCA e cols 2002; CERQUEIRA 2003).

As demências podem ser causadas por uma série de doenças subjacentes, relacionadas às perdas neuronais e danos à estrutura cerebral. O padrão central da demência é o prejuízo da memória. Além disso, pode-se observar prejuízo de pelo menos uma das seguintes capacidades de cognição: atenção, imaginação, compreensão, concentração, raciocínio, julgamento, afetividade, percepção (CANINEU, 2003), bem como se verifica afasia, apraxia, agnosia e perturbações nas funções de execução como, planejamento, organização, seqüência e abstração (SANTANA, 2003).

A incidência e a prevalência das demências aumentam exponencialmente com a idade, dobrando, aproximadamente, a cada 5,1 anos, a partir dos 60 anos de idade. Após os 64 anos de idade, a prevalência é de cerca de 5 a 10%, e a incidência anual é de cerca de 1 a 2%, passando, após os 75 anos de idade, para 15 a 20% e 2 a 4%, respectivamente (MACHADO, 2002. In: FREITAS et al, 2002).

A causa mais comum das demências em idosos continua sendo a Doença de Alzheimer (DA), responsável por mais de 50% dos casos de demências na maior parte dos países (CANINEU, 2003). Os primeiros sintomas da Demência de Alzheimer aparecem usualmente após os 65 anos. Nos estágios iniciais da doença, o paciente demonstra dificuldade em pensar com clareza, tende a cometer lapsos e a se confundir facilmente, além de apresentar queda em seu rendimento funcional em tarefas complexas. Observa-se tendência ao esquecimento de fatos recentes e dificuldade para registrar novas informações. À medida que a doença progride, o paciente passa a ter dificuldades para desempenhar as tarefas mais simples, como utilizar utensílios domésticos, ou ainda para vestir-se, cuidar da própria higiene e alimentar-se. Na doença mais avançada, o indivíduo acaba por perder a capacidade de funcionar de modo independente, tornando-se dependente de um cuidador. Em cada uma destas etapas sucessivas, pode-se observar gradativa perda da autonomia, e conseqüente aumento das necessidades de cuidados e supervisão de terceiros para os portadores da doença (ENGELHARDT et al, 1997).

As demências podem ter as mais variadas etiologias, podendo ser metabólicas, degenerativas, endocrinológicas, nutricionais, infecciosas, cardiovasculares, tóxicas e sensoriais. O comprometimento intelectual nas demências se desenvolve ao longo do tempo, com perda das funções mentais anteriormente adquiridas, de forma progressiva e irreversível na maioria das vezes (CANINEU, 2003). O diagnóstico específico das demências depende do conhecimento das diferentes manifestações clínicas e de uma seqüência específica e obrigatória de exames complementares (hematologia, bioquímica e exames de imagem) (CARAMELLI e BARBOSA, 2002).

Diagnóstico

O diagnóstico de demência é eminentemente clínico, necessitando-se, para isso, observação atenciosa, análise da história do paciente e dos familiares, além de uma avaliação abrangente que engloba o exame físico geral, neurológico e psiquiátrico, avaliação neuropsicológica, laboratorial e, se possível, exames de neuroimagem (CANINEU, 2003). Quando o diagnóstico for duvidoso, deve-se utilizar a avaliação neuropsicológica completa, sendo necessário, às vezes, uma nova avaliação a cada três meses.

A síndrome demencial pode ser dividida didaticamente, em fases, mas na prática estas fases ou estágios não são bem delimitados, podendo haver sintomas sobrepostos e variação no tempo de duração de cada período de acordo com cada indivíduo.

A fase inicial - ou estágio leve - caracteriza-se por alterações na memória, na percepção visuo-espacial e na linguagem. Nesta fase, a pessoa necessita de supervisão para tomar determinadas decisões e fazer planos. Sua memória começa a falhar, fazendo com que as informações recentes se percam. Podem ocorrer situações de pânico, geralmente causadas por lapsos de memória que tornam a pessoa subitamente desorientada. É comum observar algum grau de depressão, pois o idoso percebe que seu estado mental está se deteriorando. Esta fase tem a duração média de dois a quatro anos (CALDAS et al., 1998).

A fase intermediária - também chamada estágio moderado, caracteriza-se pelo agravamento dos sintomas intelectuais, surgimento de alterações do comportamento e necessidade de assistência para as atividades de vida diária. Nesta fase inicia-se o quadro afásico-agnóstico-apráxico. Esta fase dura cerca de três a cinco anos. Os atos motores mais complexos ficam prejudicados (SAVONITTI, 2000).
Ainda no estágio intermediário ou moderado, o paciente pode apresentar sua capacidade de julgamento prejudicada, podendo apresentar comportamento inadequado, aumentando a necessidade de atenção à sua segurança. Freqüentemente inventa palavras e histórias, e passa a não reconhecer mais as pessoas. Pode apresentar desorientação têmporo-espacial, podendo ainda se perder dentro de casa. Nesta fase o idoso demenciado necessita de companhia permanente (CALDAS et al, 1998).

A fase final ou avançada da doença dura, em média, de um a três anos, e caracteriza-se pelo não reconhecimento dos familiares e de si próprio. O paciente se torna incapaz de se locomover, tornando-se totalmente dependente dos cuidadores. Ocorre, com freqüência, incontinência dupla de esfíncteres, e sua comunicação se dá apenas por grunhidos ou gestos. Devido à imobilidade, estes pacientes sofrem risco aumentado de adquirirem pneumonias, úlceras de pressão e desnutrição, perdendo peso mesmo com dieta adequada (SAVONITTI, 2000).

O tratamento depende da doença que está causando a demência e da fase em que o paciente se encontra.

Referências:

AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION. Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disordens. 4 th editions, APS, 1994/1995.

CALDAS, C.P. (org). A saúde do idoso: a arte de cuidar. Editora da Universidade Estado do Rio de Janeiro/UnATI, Rio de Janeiro, R.J., 1998.

CANINEU, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

CARAMELLI, P. & BARBOSA, M. T. Como diagnosticar as quatro causas mais freqüentes de demência? Rev. Bras. Psiquiatria, vol. 24, supl. 1. São Paulo, 2002.

CERQUEIRA ATAR – Deterioração cognitiva e depressão. In: Lebrão ML e DUARTE Y.A.O.D.org.. SABE – Saúde, Bem-estar e Envelhecimento – Projeto SABE no município de São Paulo – Brasília: OPAS, 2003.

ENGELHARDT, E.; LAKS,J.; ROZENTHAL, M.; VON POSER, N.A.S.; MENKES, C.; FANCO NETO, C.P.B; et al. Idosos velhos (“oldest old”): rastreamento cognitivo com o MMSE. Revista Brasileira de Neurologia. 1997; 33(4): 201-6.

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE (OMS)/ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE (OPAS). Saúde das pessoas idosas. Resolução CE 122.R9, 1998.

SCAZUFCA M., CERQUEIRA A.A.T.A.R, MENEZES P.P,PRINCE M., VALLADA H.P. MYASAKI M.C.O.S. et al. Investigações epidemiológicas sobre demência nos países em desenvolvimento. Revista Saúde Pública;36:773-778. 2002.

SANTANA, R. F. Grupo de orientação em cuidados na demência: relato de experiência. Textos Envelhecimento, vol.6, n.1, Rio de Janeiro, 2003.

SAVONITTI, B.H.R.A. Cuidado do idoso com demência. In: DUARTE, Y.A.O.; DIOGO, M.J.D.E. Atendimento domiciliar: um enfoque gerontológico. São Paulo. Ed. Atheneu, 2000. p. 421-438.

MACHADO, J. C. B. Doença de Alzheimer. In: FREITAS, E. V. et al. (orgs.) Tratado de Geriatria e Gerontologia. Editora Guanabara Koogan S.A., Rio de Janeiro, 2002. p. 133-147.

Esclarecimentos

181. Como deve ser planejamento terapêutico das labirintites?

O equilíbrio corporal é resultado de um processo de aprendizado, que inicia-se na infância, ao engatinhar, procurar ficar em pé, etc. Este processo vai criando um padrão de referência, que estabiliza o campo visual e mantém a postura ereta, sob a coordenação do cerebelo. Em condições normais, a informação sensorial visual, proprioceptiva (fusos musculares) e vestibular harmoniosa corresponde ao padrão fisiológico normal identificado pelo sistema nervoso central, que desencadeia reflexos oculares (vestibulocular, optocinético, cérvico-ocular) e espinhais (vestibuloespinhal, vestibulocólico, cervicocólico, cérvico-espinhal) apropriados para a manutenção automática e inconciente do controle postural no meio ambiente.

O planejamento terapêutico passa pelo reconhecimento e entendimento de todos estes mecanismos envolvidos no equilíbrio. Ou seja, uma reabilitação vestibular personalizada, não somente a retirada do fator que provocou a labirintite, mas o “re-ensino” do sistema vestibular.

182. Quais os objetivos da terapia de reabilitação vestibular?

O sistema vestibular bem controlado é aquele em que sistema nervoso central, por meio de adaptação, promove o adequado controle dos movimentos oculares, da cabeça e do tronco, para tornar estável o equilíbrio.

Em vista disso, os objetivos primordiais da reabilitação são: 1. promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça; 2. melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação da cabeça; 3. ampliar a estabilidade postural e estática e dinâmica; 4. diminuir a sensibilidade individual à movimentação da cabeça.

183. Quais as evoluções das labirintopatias?

Os pacientes podem curar-se após obter um diagnóstico completo do distúrbio labiríntico, tratamento higieno-dietético, medicamentoso, psicológico e fisioterápico com reabilitação vestibular. Em alguns casos, a doença é autolimitada e pode curar-se expontaneamente (como nos casos de obstrução tubária) ou ser bem controlada. Em casos especiais, onde os processos perpetuam as informações errôneas ao sistema labírintico, somente o tratamento cirúrgico permite a cura. Ou seja, praticamente todas as formas de labirintopatias tem cura, se a terapia for bem a conduzida.

184. A obstrução nasal pode causar labirintite?

 

Sim, os distúrbios de pressão causados por obstrução da trompa de Eustáquio podem levar  à vertigem, provavelmente, por movimentação da perilinfa, que é provocada pelos deslocamentos da janela redonda, que se lateraliza, e do estribo, que se desloca para dentro da janela oval com a retração do tímpano e do martelo.

185. Quando está indicado o tratamento cirúrgico?

As principais indicações de cirurgia são nos casos de: doença de Ménière, fístulas perilinfáticas, pós trauma craniano ou cirúrgico, vertigens posicionais severas, colesteatomas com fístulas e alças arteriais, algumas labirintites infecciosas e serosa.

186. Quando indicar a cirurgia?

Os bons resultados da cirurgia depende mais do diagnóstico correto do que propriamente da técnica cirúrgica, e certo que os centro mais bem equipados e as equipes melhores preparadas obtem os melhores resultados. Porém, deve-se ter muita cautela na indicação da cirurgia. os medicamentos ora disponíveis permitem abolir os sintomas e esperar que ocorra a compensação fisiológica espontãnea, ou acelerá-la com exercícios de compensação labiríntica. Nas disfunções labirínticas bilaterais, a indicação cirurgia deve ser considerada apenas ecepcionalmente.

187. A doença de Ménière pode ser tratada cirurgicamente?

Sim, a cirurgia é indicada quando, apesar do tratamento medicamentoso intensivo, a pessoa segue com crises invalidantes e com perda progressiva da audição.

188. Qual a cirurgia mais indicada para o tratamento da doença de Ménière?

Não existe apenas um tipo de cirurgia que diminua a pressão da endolinfa, mas sim várias. As técnicas cirúrgicas mais empregadas são: 1. Conservadoras -quimiocirurgias, descompressão do saco endolinfático, neurectomia retrolabiríntica e a cocleossaculotomia; 2. Agressivas - labirintectomia por via da janela oval e por via translabiríntica e a neurectomia vestibular translabiríntica. 

189. O que é um cirurgia - Labirintectomia química?

A labirintectomia química é um tratamento simples, efetivo e sem os efeitos adversos das técnicas agressivas, particularmente em relação à perda auditiva. Consta a aplicação de 3 a 6 de injeções de gentamicina (antibiótico) intratimpanica em dias seguidos. O sucesso na cura é de 70% a 90% dos casos, a audição é preservada em 75% dos casos. A verificação dos resultados é feita por audiometrias diárias e o estudo da função vestibular é feito antes, logo após as aplicações e depois de 6 meses.

Desvantagens da labirintectomia - Injeções diárias na membrana timpânica. O paciente deve permanecer em posição supina (deitado de costas) com a orelha afetada voltada para cima e sem deglutir por 45 minutos.

190. O que é a cirurgia de descompressão do saco endolinfático?

É uma cirurgia que permite o equilíbrio pressórico entre a endolinfa, perilinfa e líquido cefalorraquidiano, amplia a superfície de absorção de endolinfa, possibilita melhor suplimento sangüíneo e facilita as trocas gasosas. É uma técnica conservadora que preserva a audição. A porcentagem de complicações é pequena (1% a 3% dos casos). Indicada quando a labirintectomia química não deu bom resultado.

191. O que é a cirurgia de neurectomia vestibular?

A cirurgia de neurectomia vestibular controla a vertigem pela desconexão entre o labirinto e os núcleos vestibulares, permitindo que estes possam executar o mecanismo de compensação. Essa cirurgia preserva a audição. O controle da vertigem ocorre em 94% dos casos. Pode ocorrer fístula liquórica em aproximadamente 5% dos casos.

192. O que é a cirurgia labirintectomia?

Essa técnica é indicada quando as cirurgia citadas anteriormente não deram resultado ou estão contraindicadas. É uma cirurgia que afeta a audição. A cirurgia via transmeatal consiste em aspirar o conteúdo do vestíbulo após a remoção da bigorna e estribo e unir as duas janelas por meio da remoção do osso do promontório. Controla a vertigem em até 97% dos casos, mas lesa a audição.

193. O que é a cirurgia vestibular translabiríntica?

Também é uma técnica cirúrgica destrutiva, permite a secção pré-ganglionar do nervo vestibular e do nervo coclear se necessário.

194. A vertigem aguda é uma emergência médica?

Sim, apesar não ser considerada um causa de risco de morte, é uma emergência médica. Nos casos agudos, o quadro clínico é devastador, implicando na incapacitação física temporária, gerando a impressão de uma doença de maior gravidade, como infarto do miocárdio ou acidente vascular cerebral.

195. As crises de vertigem necessitam de internação?

A crise vertiginosa que não cessa rapidamente, acompanhada de náuseas, vômitos, palidez, taquicardia e queda da pressão pode requerer internação hospitalar, para melhor diagnóstico e tratamento. Sobretudo conforto e segurança para o paciente e seus familiares.

196. Os médicos valorizam ou subvalorizam as crise de vertigem?

Os médicos de uma forma geral desconhecem todas implicações fisiológicas que estão envolvidas no equilíbrio e na sua perda. Muitas vezes não procuram realizar o diagnóstico completo do distúrbio que causou a disfunção do sistema vestibular, limitando-se a prescrever um medicamento antivertiginoso.

197. O idoso deve ter seu sistema vestibular examinado preventivamente?

Sem sombra de dúvida. Uma das maiores causas de incapacitação é a perda do equilíbrio, que inúmeras vezes resulta em quedas e suas conseqüências. Não devemos estudar o sistema labiríntico apenas quando o “mundo roda”, mas da mesma forma com que fazer o “check up” cardiológico.

198. Quem tem mais labirintite o jovem ou o idoso?

A labirintopatia não tem idade predominante, ocorre em todas, com igual intensidade. Nos idosos, as pequenas tonturas são de um forma geral negligênciadas - É próprio da idade, afirmam. Só se preocupam com as quedas dos idoso. Procuram previni-las adaptando as habitações e não estimulando o sistema vestibular, com medidas fisioterápicas (veja reabilitação vestibular).

199. As múltiplas doenças crônicas e as inúmeras medicações são causas de labirintite?

Sim, as múltiplas doenças associadas nos idosos e polifarmácia são grandes fatores de risco para os distúrbios do equilíbrio.

200. Quais as práticas diária previnem a labirintopatias?

A vida diária, competitiva, estressante, sedentária, tóxica agride ao nosso organismo de múltiplas formas. Afetam os nossos sentidos, e o equilíbrio (sistema vestibular), como mostra os giroscópios  (figura acima) têm que estar continuamente se adaptando. Somente a vida saudável previne as doenças e ajuda o equilíbrio e a marcha. A vida saudável é complexa e ao mesmo tempo simples. Depende de nossa boa alimentação, dos exercícios físicos regulares, do laser, do repouso comedido e da poesia da vida.

Ao longo de 10 semanas foram apresentadas 200 dúvidas com respostas a respeito de vertigem e labirintopatias. Certamente, não respondeu a todas as dúvidas, se não, criou outras. A internet com sua interativida nos permite rever conceitos e buscar novas respostas.

Referências:

Ganança MM, Munhoz MSL, Caovilla HH, Silva MLG - Condutas na vertigem. Editora Moreira Jr, São Paulo, 2004.

Ganança MM, Vieira RM, Caovilla HH - Princípios de Otoneurologia. Editora Atheneu, São Paulo, 1998.

Ganança MM - Vertigem tem cura? O que aprendemos nestes últimos 30 anos, Editora Lemos, São Paulo, 1998.

Baloh RW - Dizziness, Hearing Loss, and Tinnitus. Ed. Davis Philadelphia, 1998

Lavinsky L - Cirurgia de vertigem. Rev Bras Atualiz Otorrinolaringol, 3:5-19,1996.

Barbosa MSM, Ganança FF, Caovilla HH, Ganança MM- Reabilitação labirintica: O que é e como se faz. Rev Med Otorrinolaring 2(1):24-34,1995.

Formigoni LG et al - Contribuição ao tratamento da surdez súbita. Rev. Bras. Otorrinolaringol, 42: 2-9,1976.

Esclarecimentos

 

161. A surdez pode provocar labirintites?

As surdezes sensorioneurais, causadas por doenças do aparelho auditivo (coclea) e/ou vias acústicas centrais, consideradas como surdez súbita, podem ter os mesmos fatores que levam a labiritopatias, por tanto uma concomitância de sintomas. Por exemplo a lesão do nervo auditivo causada por um vírus, pode causar lesão no nervo vestibular, por proximidade.

162. Quais vírus podem dar surdez?

Os vírus que mais freqüentemente acometem o aparelho auditivo são: vírus da caxumba, sarampo, varicela zoster, adenovírus, citomegalovírus, coxsakie, influenzae A e B, herpes simples e o da mononucleose infecciosa. O diagnóstico é por teste sorológico.

163. A gripe pode causar surdez e labirintite?

Sim, os vírus da influenza A e B podem afetar a coclea e o labirinto. O processo geralmente é benigno e auto-limitado, ou seja quando o gripe melhora passa a surdez e a vertigem. Raros casos a lesão pode durar por alguns meses. O diagnóstico é feito através do teste sorológico. O tratamento é sintomático.

164. Quem sofre de meningite pode apresentar surdez e vertigem?

Sim, a endolinfa e a perilinfa é regulada pelo líquido cefaloraquidiano. Quando ocorre um meningite viral ou bacteriana pode ocorre contaminação da endo e perilinfa causando surdez e labirintopatia.

165. Por que alguns casos de caxumba pode apresentar surdez?

As caxumbas (parotidites) sintomáticas e especialmente as formas subclínicas (pouco sintomáticas) podem causar surdez viral por contaminação do órgão de Corti ou nervo auditivo através da estria vascular ou do líquido cefaloraquidiano via aqueduto coclear. O diagnóstico das formas subclínicas é feito pela titulagem de anticorpo no plasma.

166. O que é otoesclerose?

Otoesclerose é a doença degenerativa dos ossículos (martelo, bigorna e estribo) da orelha média, como mostra a figura. O processo degenerativo desses ossos é semelhante aos que ocorre nos casos de artrose das demais articulações do corpo. Este tipo de lesão provoca distúrbios da audição no ouvido afetado.

167. Como podemos avaliar a membrana timpânica e os ossículos (martelo, bigorna e estribo) do ouvido médio?

A avaliação da flacidez ou rigidez da membrana timpânica e da cadeia ossicular é feita pelo exame otorrinolaringológico chamado imitanciometria ou impedanciometria, que avalia o grau de liberdade de movimento das estruturas do ouvido médio.

O teste é realizado pela colocação de uma pequena sonda no conduto auditivo externo de um dos ouvidos e um fone no outro. Essa pequena sonda contém um sistema que injeta e remove pressão, um pequeno canal que fornece estímulo sonoro e um outro que, conectado a um registrador no aparelho, avalia o grau de deslocamento do sistema tímpano-ossicular, em resposta à variação de pressão ou ao estímulo sonoro.

168. As inflamações do ouvido pode levar à labirintite?

Sim, os processos infecciosos das otites médias agudas podem alcançar a orelha interna, possivelmente através do ligamento anular da janela oval e/ou da membrana da janela redonda, causando as verdadeiras labirintites supurativas que, geralmente são graves e podem comprometer seriamente as funções auditivas e vestibulares, e até mesmo causar meningites.

169. Qual a vantagem do uso de medicamentos antivertiginosos?

O medicamentos antivertiginosos é indicado em todas as fases da doença, sobretudo nos episódios agudos. Seu uso é importante para o alívio ou erradicação mais rápida dos sintomas primários (vertigem e outros tipos de tonturas) e dos sintomas acompanhantes (náuseas, vômitos, desequilíbrios, quedas, ansiedade, pânico, etc).

170. Como usar os medicamentos antivertiginosos?

Os medicamentos antivertiginosos devem ser utilizados em associação com as terapias de reabilitação vestibular, devendo ser continuamente reavaliado e adequado, de acordo com os resultados dos exames otoneurológicos.

Devemos ter sempre em mente, não é somente o uso do medicamento que controla e cura as vertigens.

171. Os medicamentos antivertiginosos ajuda no tratamento da surdez?

Quando os sintomas auditivos como; zumbido, hiperacusia (sensibilidade aos ruídos), hipoacusia (surdez parcial), diplacusia (sons em eco) , plenitude aural (som abafado) e distúrbios da atenção; acompanham o quadro de vertigem, os medicamentos antivertiginosos melhoram estes sintomas.

172. Quais as desvantagens do uso dos medicamentos antivertiginosos?

O uso de vários medicamentos com dosagens inadequadas pode prejudicar o processo de compensação vestibular, impedindo a resolução do problema e até mesmo agravando os sintomas. Os medicamentos não devem ser utilizados de forma intempestiva ou inadequada, sem um conhecimento etiológico correto da labirintopatia. Os efeitos adversos dos medicamentos é a terceira causa de óbitos nos EUA, o mesmo pode estar ocorrendo no Brasil.

173. Quais os medicamentos usados no tratamento da vertigem?

Os medicamentos que podem ser utilizados nos casos de vertigens são: benzodiazepínicos  e ansiolíticos; anti-histaminicos (antialérgicos) como, difenidramina, dimenidrinato, prometazina ou ondansetrona; vasoativo e supressor vestibular (bloqueadores dos receptores H1 da histamina) como, betaistina, cinarizina, flunarizina, supressor vestibular como clonazepan e supressores vestibulares e antieméticos como, dimenidrinato, domperidona e meclizina.

174. Os extratos da Ginkgo biloba são eficazes no tratamento das vertigens?

Sim, a ginkgo biloba por seus princípios ativos, vasoativo, antioxidante e antiisquêmico, podem ser utilizados por longos períodos, porque não retarda a compensação vestibular em pacientes vertiginosos.

Se necessário, pode ser associado a supressores vestibulares como cinarizina, clonazepam para ampliar o efeito terapêutico.

Os efeitos adversos mais comuns são: náuseas, palpitações, reações cutâneas, hipotensão arterial, cefaléia e queda da pressão.

175. O tratamento das vertigens deve ser feito com um ou vários medicamentos?

Devemos lembrar sempre de tratar a etiologia da vertigem, e isto só pode ser feito após exaustivos estudos do caso. A associação de betaistina + cinarizina + clonazepan + ginkgo biloba ou flunarizina, tem se mostrada bem eficiente na terapia otoneurológica combinada com a reabilitação vestibular.

176. Como acompanhar os pacientes com labirintite?

O acompanhamento e a monitorização dos exames otoneurológico são fundamentais para possíveis adequações terapêuticas, para detectar e efeitos adversos dos medicamentos, e para determinar o final do tratamento.

Muitos insucessos terapêuticos ocorrem pela alta precoce  ou abandono do tratamento com a melhora dos sintomas.

177. A labirintite pode ser tratada sem medicamentos?

Pode, mas a experiência clínica dos profissionais que trata esta doença mostra que, os resultados são claramente inferiores quando, por algum motivo, a medicação antivertiginosa não pode ser utilizada.

178. Os benzodiazepínicos podem causar problemas de dependência?

Alguns medicamentos que inibem a função vestibular como os benzodiazepínicos, a difenidramina e o dimenidrinato podem retardar o processo fisiológico de compensação vestibular e ao mesmo tempo promover a dependência química.

179. Existe algum antivertiginoso que não interfere com a compensação vestibular fisiológica?

Sim, a betistina, que é um agonista leve dos receptores H1 e antagonista potente dos heterorreceptores H3 do sistema histaminérgico (anti-alérgico), tem leve efeito supressor das atividades bioelétricas dos neurônios na zona dos núcleos vestibulares, e não interfere com a compensação vestibular.

180. A labirintite pode ser tratada cirurgicamente?

Sim, o tratamento cirúrgico podem ser necessário quando a causa da labirintopatia é persistente, levando continuamente aos centros cerebrais informações erradas, e não se conseguindo a compensação vestibular com as terapias clínicas. Existem inúmeras terapêuticas cirúrgicas que veremos na última parte desta série.

Na próxima semana (01/02/2008) a décima e última parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.

Esclarecimentos

141. Todo paciente que sofre de labirintite necessita de fazer a reabilitação vestibular?

Sim, A reabilitação vestibular (RV) é parte fundamental no tratamento da vestibulopatias, adaptando o sistema nervoso central (neuroplasticidade) e previnindo as recidivas das crises de vertigens.

Os principais fenômenos da neuroplasticidade são: adaptação vestibular - ajuste das informações sensoriais relacionadas ao equilíbrio corporal às novas condições de funcionamento vestibular; substituição vestibular - reposição da função vestibular diminuída ou ausente por outra informação sensorial (visual ou somatosensorial; habituação vestibular - diminuição ou abolição dos sintomas e/ou sinais vestibulares, mediada por exposição repetitiva aos estímulos sensoriais.

142. Qual o princípio das RV?

Recordando - O nosso equilíbrio depende fundamentalmente de três sistemas: 1. olhos, 2. labirinto e 3. sistema proprioceptivo. O sistema proprioceptivo é composto por sensores denominados exterorreceptores, situados na pele, que nos dão conciência da posição do corpo no espaço, e os sensores denominados enterorreceptores, profundamente situados nos tendões, articulações e músculos, que nos informam a posição em que se encontram as diversas partes do corpo.

Nas lesões do sistema vestibular ocorre uma sensação errônea do movimento do corpo induzida por informações sensoriais labirínticas conflitantes com as informações visuais e somatossensoriais. O conflito entre as informações sensoriais e os padrões sensoriais esperados provoca as tonturas e desencadeia o processo de compensação, que procura reestabelecer o equilíbrio, porém este mecanismo muitas vezes é insuficiente e a vertigem permanece. A RV trabalha no sentido de adaptar o sistema vestibular a esta nova situação, ajudando a reestabelecer o equilíbrio fisiológico.

143. O que é descompensação vestibular?

A descompensação é o estado de alteração do equilíbrio corporal por lesão vestibular unilateral repentina. O labirinto lesado deixa de enviar informações bioelétricas aos núcleos vestibulares homolaterais (do mesmo lado), e os neurônios vestibulares contralaterais (do outro lado) à lesão aumentam a sua atividade, surgindo uma assimetria funcional entre os núcleos vestibulares. Os núcleos homolaterais à lesão tornam-se hipoativos e os contralaterais, hiperativos. Esta descompensação gera a crise vertiginosa, com nistagno espontâneo batendo para o lado oposto à lesão, instabilidade postural, ânsia de vômito, vômito, sudorese intensa, palidez e desequilíbrio para o lado do labirinto lesado.

144. Como ocorre a compensação do sistema vestibular?

As informações enviadas pelo labirinto lesado e as informações enviadas pelo labirinto sádio, são compensados nos núcleos vestibulares do tronco encefálico, onde também, se processa a integração da informação sensorial visual e a proprioceptiva. A compensação utiliza-se de dois mecanismos; um de acomodação que modula e ajusta as respostas do labirinto intacto aos distúrbios funcionais, e outro de substituição da função vestibular deficiente por reajustes ópticos e somatossensoriais. Um sistema bem compensado é aquele em que o SNC, por meio da adaptação, promove o adequado controle dos movimentos oculares, da cabeça e do tronco, para tornar estável o equilíbrio corporal.

Em resumo, a compensação ocorre no tronco cerebral. Os demais fenômenos, atuando nos sistemas visual e proprioceptivos (mecanísmos de equilíbrio periférico) que ajudam no caso de vertigem chama-se processo de adaptação.

A recuperação das lesões vestibulares centrais é muito mais lenta do que a das vestibulopatias periféricas e os pacientes continuam com os sintomas durante vários anos, o que conseqüente ao comprometimento das estruturas envolvidas no processo de compensação no tronco encefálico e no cerebelo.

145. O que é habituação?

A habituação ocorre quando diante de um conflito sensorial, produz-se um processo adaptativo por uma estimulação repetitiva. Por tanto, a habituação reduz ou anula as respostas sensoriais por meio de estímulos repetidos a intervalos regulares, ajudando ao paciente com uma disfunção vestibular periférica persistente a orientar-se no espaço e equilibrar-se quando parado ou andando de maneira normal. As disfunções vestibulares sempre necessitam da intervenção de mecanismos adaptativos, para conseguir a compensação.

146. Como se dá o reajuste da função vestibular, compensação?

O reajuste da função vestibular é efetuado por um mecanismo eferente (acomodação), com inibição do labirinto sadio pelo cerebelo e por um mecanismo central, em que o SNC aumenta os potenciais elétricos no núcleo do lado lesado e promove a substituição sensorial do labirinto lesado por aferências visuais, proprioceptivas e comissurais.

A compensação é otimizada por fenômenos de plasticidade neural que aumenta a eficiência sináptica, tornando funcionantes sinapses inativas e criando um maior número de sinapses.

147. Qual o objetivo do procedimentos terapêuticos de reabilitação?

A RV procura restaurar o equilíbrio, acelerando e estimulando os mecanísmos naturais de compensação, permitindo ao paciente voltar a uma vida normal.

148. Como inicia-se um terapia de RV?

A terapia de RV deve ser programada e específica para cada caso, atendendo as necessidades individuais de cada pessoa, isto só pode ser feita se previamente tenha sido realizado um exame clínico completo e uma avaliação otoneurológica ampla. Ao fisioterapêuta compete avaliar a integridade do sistema musculoesquelético e reconhecer SE a deficiência é vestibuloespinhal (do reflexo vestibulo e da visão) E/OU postural (do reflexo vestibuloespinhal e das sensações somatossensoriais), identificar se a lesão é unilateral, periférica ou central e caracterizar as limitações funcionais decorrentes.

149. Qual a função da RV?

A RV deve promover a estabilização visual durante os movimentos da cabeça; melhorar a interação vestibulovisual durante a movimentação da cabeça; ampliar a estabilidade postural estática e dinâmica nas condições que produzem informações sensoriais conflitantes; e diminuir a sensibilidade individual à movimentação da cabeça.

150. Quanto tempo dura a crise de labirintite até sua cura?

A fase crítica, incapacitante, dura 1 a 2 semanas. A compensação com remissão dos sintomas e consolidação da compensação labirintica de 3 a 6 semanas.

151. O que é a estimulação elétrica paravertebral cervical?

É a aplicação de uma onda chinesa de 100 microssegundos a uma freqüência de 80 hertz aplicada na musculatura cervical dorsal do lado sadio sobre o músculo trapézio superior do lado lesado, para estimular o neurônio motor proprioceptivo gama, proporcionando o aumento da estimulação propriceptiva sobre os núcleos vestibulares do lado da lesão e ativando o reflexo cérvico-espinhal do lado sadio.

152. Como é feita a estimulação elétrica paravertebral cervical?

A estimulação é iniciada com o paciente na cama, por 20 a 30 minutos. A seguir, a estimulação elétrica é repetida com o paciente andando em vai-e-vem, acompanhando de perto, por mais 30 minutos. O método é aplicado duas vezes ao dia, com o paciente andando.

153. Quais fatores ajudam na compensação labiríntica?

Diversos fatores ajudam na compensação labiríntica, como boa saúde, estado emocional estável, boa nutrição e principalmente motivação para a cura com muita paciência, pois a recuperação completa pode durar anos.

154. Quais fatores de prejudicam na compensação labiríntica?

O sedentarismo, o uso de bebidas alcoólicas, o tabagismo, uso de medicamentos que atuam no SNC (ansiolíticos, neurolépticos, sedativos,etc). A idade não é problema se a pessoa é sadia.

155. Nas vestibulopatias centrais como pode ocorrer a compensação, já que esta se dá nesse nível?

Nesse casos de lesão central a terapia visa minimizar os déficits funcionais valorizando os inputs vestibulares (caminhos dos estímulos até o tronco cerebral e cerebelo) remanescentes e as pistas alternativas visuais e somatossensoriais.

156. Por que ocorre as quedas nos idosos com labirintite?

A queda nos idosos ocorre, principalmente, por instabilidade postural e marcha oscilante quando os testes posturais são anormais, mesmo com reflexo vestibulocular normal. A prevenção das temidas quedas passa pelos programas de habituação, substituição sensorial ou facilitação dos mecanismos de plasticidade adaptativa. A análise global indicará o melhor programa, pois existem inúmeros programas de RV.

157. Qual exercício ajuda a aumentar a adaptação vestibular?

Os exercícios propostos por Herdman, onde gira-se a cabeça 45 graus de um lado para outro, sem parar, mantendo o olhar focalizado em palavras num cartão à sua frente, durante um a dois minutos, e repetindo com movimentos da cabeça para cima e para baixo, aumentam o ganho do reflexo vestibulocular e a tolerância aos movimentos da cabeça e podem ser usados no tratamento da hipofunção vestibular unilateral. Os exercícios clássicos de Cawthorne & Cooksey também ajudam a adaptação vestibular.

158. Como se faz um treinamento de coordenação do equilíbrio?

Este tipo de treinamento é utilizado para pacientes com desequilíbrio em pé ou em marcha. Consiste em sessões diárias de 1 hora, em casa, utilizando colchonete, espelho na parede e um plataforma móvel. Existem numerosos protocolos de exercícios, propostos por diversos autores, que visam estimular as aferências visuais e proprioceptivas, coordena e elabora os reflexos cerebelares, formação reticular, gânglios da base e córtex cerebral. As dificuldades nos exercícios são progressivamente crescentes e apenas depois de obter total estabilidade um exercício é que se deve ir ao seguinte.

159. Como indicar os exercícios para a Vertigem Postural Paroxística Benigna (VPPB)?

A VPPB é uma das vestibulopatias periféricas mais freqüentes. Nessa doença, os achados característicos são a vertigem e o nistagmo posturais. O conhecimento prévio da localização do canal semicircular lesado (posterior, lateral ou superior) e do lado da lesão (direito ou esquerdo) é fundamental para a prescrição dos exercícios de reabilitação. Na maioria dos casos de VPPB, o canal semicircular envolvido é o posterior.

160. Quais os exercícios que existem para VPPB?

Existem diversos tipos de exercícios sendo principais, a manobra liberatória de Semont, o reposicionamento canalicular de Epley, a terapia física de Brandt & Daroff, o treinamento de habituação vestibular de Norré.

Na próxima semana (25/01/2008) a nona parte.

Semanalmente, serão apresentadas 20 dúvidas, até completar 10 semanas com 200 dúvidas e respostas.

Referências:

No final da série das 200 dúvidas.