Interpretação clínica

• Senhor de 45 anos, branco, procura o pronto socorro com queixa de dificuldade para erguer os pés e dolorimento dos dedos das mãos há 1 dia. Ao exame físico, alguns dedos das mãos têm áreas eritematosas doloridas, levemente necróticas, algumas com nítida demarcação. Ao exame neurológico, apresenta queda bilateral dos pés. Refere estar em tratamento de hepatite C há 1 ano.
  

Como entender o caso?

As lesões apresentadas pelo paciente (foto) sugerem uma vasculite (setas do exame histológico). Várias infecções estão associadas a vasculite. A infecção pelo vírus da hepatite B é associada a poliarterite nodosa, a infecção pelo vírus da hepatite C é associada a crioglobulinemia mista essencial e infecção pelo HIV é associada a vários tipos de vasculites, incluindo síndrome de Churg-Strauss.

Como este paciente está em tratamento para hepatite C provavelmente esta é a causa da vasculite.

Veja abaixo os diversas etiologias para as vasculites

Vasculites primárias

Granulomatose de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliarterite nodosa
Poliangeíte microscópica
Arterite de células gigante
Arterite de Takayasu
Púrpura de Henoch-Schöenlein
Vasculite idiopática cutânea
crioglobulinemia essencial mista
Síndrome de Behçet
Vasculite isolada do sistema nervoso central
Síndrome de Cogan
Doença de Kawasaki
Vasculite livedóide

Vasculites secundárias

Vasculite induzida por medicamentos
Anemia falciforme
Vasculite associada com outras doenças
Vasculite infecciosa
Associação da Hepatitis B associated polyarteritus nodosa

Doenças autoimune disease (systemic lupus erythematosus, Síndrome de Sjögren)

Referências:

Hamid S, Cruz PD Jr, Lee WM - Urticarial vasculitis caused by hepatitis C virus infection: response to interferon alfa therapy. J Am Acad Dermatol. 1998;39:278-280.

Czaja AJ - Extrahepatic immunologic features of chronic viral fepatitis. Dig Dis 1997;15:125-144.

• Homem de 73 anos, vem à consulta por não estar se sentindo bem há algum tempo. Refere rigidez matinal acentuada, especialmente nos ombros e quadris. Na última semana está apresentando muita dor de cabeça, e dor no couro cabeludo. Há dois dias está tendo dificuldade para se alimentar, sente muita dor na mandíbula quando está se alimentando, e melhora quando para de mastigar. Não sabe dizer se a dor do queixo tem alguma relação com a dor de cabeça. Não fuma e nega etilísmo.
  
• Ao exame físico, arterial temporal direita endurecida, com sinais flogístico e dolorosa a palpação, pulso diminuído. olhos (incluindo o fundo de olho), ouvidos, nariz e garganta estão normais. Força muscular normal. O exame das articulações mostra leve crepitação dos joelhos, mas nenhuma sinovite franca. Exames laboratoriais, hematócrito de 27% e velocidade de hemossedimentação de 120 mm/h. Fator reumatóide negativo.
  

Como entender o caso?

Este paciente apresenta dos sinais clássicos da polimialgia reumática, com rigidez de membros, anemia e velocidade de hemossedimentação elevada. Também, apresenta sintomas de arterite temporal, como cefaléia, dor no couro cabeludo, claudicação da mandibula, presença de nódulo e dor na artéria temporal.

Alguns pacientes com polimialgia reumática desenvolvem arterite temporal no curso da doença, o que parece ser o caso. O tratamento atual deste paciente deve priorizar a polimialgia reumática, com a utilização de fármacos antiinflamatórios não esteróides ou prednisona em baixas doses.

Arterite temporal

A arterite temporal pode ocasionar cefaléia, dor no couro cabeludo, perda da visão, claudicação da mandíbula ou tosse, além da dor e nódulos nas artérias temporais. A vascularização da cabeça como mostra a figura abaixo explica os sintomas causados pela arterite temporal.

Referências:

Hunder GG - Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Med Clin North Am 1997;81:195-219.

Swannell AJ - Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-1332.

Interpretação clínica

• O colega ortopedista solicita a sua avaliação para um paciente internado, branco 84 anos que está apresentando inchaço doloroso no joelho direito há dois dias, que iniciou-se logo após cirurgia de substituição de prótese na articulação coxo-femural direita, que havia sido realizada há 8 anos. Paciente hígido, lúcido, conciente, queixando-se de muita dor no joelho direito. Tem história de episódios semelhantes com inchaço e dor nas grandes articulações, especialmente joelhos, ombros, punhos e cotovelos, que ocorre a cada dois ou três meses. Nega problemas digestivos ou intestinais. Parâmetros cardiopulmonar normais Os estudos laboratoriais mostram uréia de 28 mg/dl e creatinina de 2,3 mg/dl.
  

Qual o motivo dessa artrite e como tratar?

A dor em uma ou mais articulações, o pós-operatório de cirurgia ortopédica é um problema freqüente. Normalmente é causada por doença induzida por cristais, tanto gota, quanto pseudogota.  O achado de cristais birrefringentes fracamente positivo é diagnóstico de pseudogota (figura).

Tratamento

A injeção intra-articular de glicocorticóide diminui a inflamação e permite que o paciente volte a caminhar.

O uso de colchicina (0,6 mg a cada duas horas) pode ser eficaz no tratamento tanto da gota-úrica como da pseudo gota (doença de deposição de pirofosfato de cálcio - DDPC), porém nos paciente acamados, a diarréia que esta medicação causa, é um problema sério, pois ele pode sentir dificuldade para ir até o vaso sanitário. Além disso, devemos atentar que, a colchicina e contra-indicada para os pacientes com insuficiência renal (esse paciente tem creatinina de 2,3 mg/dl).

O uso de antiinflamatório não-esteroidal poderá ser eficaz, mas pode prejudicar ainda mais a função renal marginal.

O alopurinol não tem eficácia no tratamento da DDPC.

Referência:

Rosenthal AK - Calcium crystal-associated arthritides. Curr Opin Rheumatol 1998;10:273-277.

Interpretação clínica

• Mulher de 55 anos , internada há 1 semana na enfermaria de clínica médica após ter sido trazida pelos familiares ao pronto socorro com edema glótico e subglótico, requerendo traqueostomia de urgência. Está sendo medicada com antibióticos, mas as culturas de faringe e laringe estão negativas. Relata que três dias antes havia apresentado edema auricular e dor recorrente e inchaço nos joelhos.
• Ao exame físico, está traqueostomizada, sem febre, respirando normalmente. Há inchaço, rubor e calor sobre a metade distal do nariz. As articulações não apresentam qualquer aumento de volume ou limitação dos movimentos. Demais exame normal.
• Exames laboratoriais normais, contagem de leucócitos 11.000/ml, provas reumáticas negativas.

Qual o diagnóstico?

A paciente apresenta-se com a clínica da Policondrite Recidivante (PR), que é uma inflamação episódica da cartilagem hialina. Nos casos, como da paciente, que envolve a laringe e a traquéia, pode ocasionar risco de morte e indica-se a realização da taqueostomia.

A PR é uma doença sistêmica rara, descrita pela primeira vez em 1923 por Jaksch Wartenhorst. A etiologia é desconhecida; acredita-se que se trata de um processo de natureza auto-imune. Caracteriza-se por inflamação recorrente e destruição dos tecidos cartilaginosos resultante de lesão inflamatória da cartilagem que gera a formação de tecido de granulação e a fibrose.

É uma doença que acomete a população entre 20 a 60 anos, com pico de incidência na quarta década; sem predomínio de sexo, raça, sem clara predisposição genética e forte associação com HLA-DR43. Aproximadamente 30% está associado a doença hematológica ou auto-imune.

Aspectos clínicos

A condrite auricular é o aspecto clínico mais freqüente e característico; pode ser unilateral ou bilateral que é mais característica, causando sinais flogísticos no pavilhão auricular sem acometimento de lobos (Figura A). Ocorrem episódios repetidos que progressivamente diminuem a integridade estrutural da orelha externa causando flacidez. O edema do conduto auditivo externo pode levar à perda auditiva condutiva. A vasculite da artéria auditiva interna pode causar acometimento coclear e/ou vestibular.

O comprometimento nasal pode resultar em deformidade do tipo “nariz em sela”. Os sintomas respiratórios são incomuns e podem ser potencialmente letais, devido ao colapso da via aérea por dissolução dos anéis cartilaginosos da traquéia e dos brônquios.

Toda estrutura ocular e dos tecidos adjacentes podem ser atingidos. A episclerite e a uveíte são mais comuns (figura c). As complicações podem incluir catarata, neurite óptica, ceratite, proptose, ulceração de córnea e paralisia dos músculos extra-oculares.

As inflamações, também,  podem ocorrer no coração, causando insuficiência aórtica e, na  pele dando paniculite, eritema nodoso.

Diagnóstico

A biópsia da condrite auricular é feita para confirmar o diagnóstico de PR que mostra a presença de células mononucleares e ocasionais polimorfonucleares, com fibrose na junção fibrocondral (figura B). As alterações laboratoriais são inespecíficas e geralmente refletem um estado inflamatório.

Diagnóstico diferencial

O diagnóstico diferencial é com a granulomatose de Wegener , que freqüentemente causa inflamação e alterações destrutivas no nariz e nas vias aéreas superiores, mas raramente envolve o ouvido externo.

Tanto o lúpus eritematoso sistêmico quanto a artrite reumatóide podem causar artrite inflamatória que afeta as articulações cricoaritenóides da laaringe, resultando em disfunção das vias aéreas superiores. A policondrite recidivante pode ocorrer como condição secundária nessas doenças.

Tratamento

O tratamento inicial pode ser com antinflamatórios não-esteroidais (AINEs) ou glicocorticóide em baixas doses para os casos de condrite auricular e/ou nasal ou artrite. O glicocorticóide em doses imunossupressores está indicado em manifestações clínicas mais graves como: laringotraqueal, oculares, ouvido interno, nasal e auricular intensa, vasculite sistêmica, aortite ou glomerulonefrite. O uso de imunossupressores com methotrexate, azatioprina, hidroxicloroquina, clorambucil e ciclofosfamida são poupadores de corticóide ou para casos não-responsivos. A dapsona, droga que bloqueia a atividade lisossomal dos polimorfonucleares, também tem sido usada com sucesso na PR.

Referências:

Tillie-Leblond I, Wallaert B, Leblond D, Salez F, Perez T et al - Respiratory involvement in relapsing polychondritis. Clinical, functional, endoscopic, and radiographic evaluations. Medicine (Baltimore). 1998;77:168-176.

Michet CJ Jr, McKenna CH, Luthra HS, O’Fallon WM - Relapsing polychondritis. Survival and predicitive role of early disease manifestations. Ann Intern Med 1986;104:74-78.

Rampelberg O, Gerard JM, Namias B, Gerard M. Ent manifestations of relapsing polychondritis. Act otorhinolaryngol Belg 1997;51(2):737.

Resenha

O osso é um órgão dinâmico que sob a ação da unidade multicelular básica, o complexo osteoclasto-osteoblasto, sofre remodelação constante, cujo processo dura em média três meses. O defeito de mineralização no osso adulto se denomina osteomalácia (OM). As anormalidades do osso urêmico são chamadas osteodistrofia renal (ODR), na qual a OM é um dos achados.

O rim participa do metabolismo do cálcio, do fósforo, do PTH e da vitamina D, assim à medida que a destruição do parênquima renal ocorre, são esperadas alterações ósseas e minerais. Dentre os fatores que interferem no aparecimento destas alterações temos: idade do paciente, duração da IR, dieta, terapia utilizada e duração do tratamento dialítico.

A osteodistrofia pode ser dividida de acordo com o grau de remodelação óssea. A condição clássica de alta remodelação é o hiperparatireoidismo secundário e a de remodelação incluem a osteomalácia (OM), a doença óssea relacionada ao alumínio (DORA) e a doença óssea adinâmica (DOA).

A osteodistrofia renal é caracterizada por vários tipos de lesões ósseas, decorrentes de alterações do metabolísmo ósseo causado pela insuficiência renal crônica e os processo dialíticos. Na ODR, a maioria dos pacientes é assintomática, entretanto artrite aguda pode estar presente, sendo nesta ocasião necessário o diagnóstico diferencial com as artropatias metabólicas. Dor óssea é rara, usualmente encontrada na osteomalácia. Podem ocorrer deformidades esqueléticas.

Na doença leve os achados radiológicos, em geral, estão ausentes, porém sempre presentes no casos avançados. O achado radiológico clássico é a reabsorção óssea subperiostal e erosões, tipicamente conhecidas como osteíte fibrosa cística. Tumor marrom ou osteoclastoma devem ser distinguidos de lesões da metástase, da amiloidose e dos tumores malignos primário do osso. Outro sinal descrito é a calcificação de partes moles e vasos sangüíneos, denominada calcificação metastática.

A maioria dos pacientes com insuficiência renal crônica  (IRC) desenvolvem hiperparatireoidismo e osteodistrofia renal ao longo da evolução da doença. Esses pacientes geralmente apresentam dores e fraturas ósseas. Os fatores que causam hiperparatireoidismo secundário (HPS) na insuficiência renal terminal são vários, a destacar temos hipofosfatemia, balanço negativo do cálcio e deficiência da 1,25 vitamina D, bem como expressão diminuída de receptores de cálcio na glândula para tireóide, alterações de citocinas, de fatores do crescimento e resistência óssea ao paratormônio (PTH).

Imagens radiológicas mostram as lesões ósseas como manchas escuras (seta)  nos locais onde deveriam estar os ossos densos.

Classificação das osteodistrofias renais

Existem três tipos de doença renal óssea: a osteíte fibrosa, a osteomalácia e a doença óssea adinâmica.

A osteíte fibrosa apresenta turnover ósseo aumentado devido ao hiperparatireoidísmo secundário. Os sintomas comuns as osteodistrofias é de dor ou fraturas ósseas. Os sinais radiológicos são de reabsorção óssea subperiótea das falanges, clavículas distais e crânio.

A osteomalácia (OM) com baixo turnover ósseo e formação osteóide aumentada secundária à deposição de alumínio no osso. As pseudofraturas e osteopenia são sugestivas desta patologia. Cerca de 20% a 30% dos pacientes em insuficiência renal crônica (IRC) apresentam osteomalácia. Encontramos, ainda, nessa condição, restrição dietética e anorexia que contribuem para uma baixa ingestão de vitamina D. Logo, a instalação da diálise e reposição precoce de vitamina D ativa contribuem para uma menor incidência de osteomalácia.

Papel do alumínio - Na IRC e hemodiálise, o alumínio da dieta é eliminado de forma inadequada, sendo depositado no osteóide, inibindo a mineralização com conseqüente osteomalácia. Na doença óssea relacionada ao alumínio a dor óssea é difusa e mais grave e incapacitante que a da osteíte fibrosa, com maior risco de fraturas, principalmente de costelas. Esta patologia, nos dias atuais, parece ser menos comum devido ao abandono do uso de quelantes do fósforo contendo alumínio e do aprimoramento de tratamento da aguado dialisado.

A doença óssea adinâmica (DOA), descrita rescentemente, prevalece mais nos pacientes idosos, pacientes com diabetes mellitus sendo tratado com hidróxido de alumínio e pacientes com diálise peritonial ambulatorial contínua. A fisiopatologia da doença óssea adinâmica pode se relacionar à supressão excessiva de PTH pela terapia com calcitriol.

Na DOA observada em pacientes submetidos à diálise, a quantidade de osteóide é normal com número reduzido de osteoblastos e osteoclastos e taxa de formação óssea reduzida. Em geral, os níveis séricos de PTH são menores que 100 pg/ml, bem como valores baixos de fosfatase alcalina.

Metabolísmo do Paratormônio - PTH

A retenção de fosfato tem papel central no estímulo ao aumento da síntese do hormônio da paratireóide. Acredita-se que ele promova a liberação de PTH pelas seguintes formas: primeiro, o efeito da hipocalcemia; segundo, a formação diminuída e o efeito do calcitriol [1,25-diidroxivitamina D] e finalmente, pelo efeito direto da hiperfosfatemia na expressão do gene do PTH.

O diagnóstico do metabolísmo do PTH deve ser medido pelo PTH intacto (ou PTH N-terminal).

Hipocalcemia - O efeito da hipocalcemia pode ser sentido diretamente pela glândula paratireóidea como um receptor sensível ao cálcio, com seu RNAm e proteína.

Calcitriol - A supressão da síntese de calcitriol renal pode aumentar o PTH, diminuindo a concentração sérica de cálcio e/ou removendo o efeito inibitório do calcitriol na glândula paratireóidea.

Tratamento

O objetivo do tratamento é manter níveis de PTH em duas a três vezes o valor normal para superar a resistência óssea ao PTH, ao mesmo tempo em que se evita o paratireoidísmo excessivo.

O tratamento inicial das osteodistrofias deve incluir restrição dietética de fósforo e quelante de fosfato contendo cálcio por via oral ( acetato de cálcio e carbonato de cálcio nas refeições) para normalizar o cálcio sérico e os níveis de fósforo.

O calcitriol deve ser usado em pacientes com hipocalcemia persistente ou hiperparatireoidismo importante. A administração de calcitriol mostrou suprimir a secreção de PTH e diminuir o desenvolvimento de osteomalacia em pacientes com IRC.

Diagnósticos diferenciais

Além da OR, outras manifestações têm sido descritas em pacientes urêmicos, são elas: artrites induzidas por crista, artropatia crônica amilóide, espondiloartropatia destrutiva, ruptura de tendão, infecção piogênica articular e/ou óssea, hemartrose recorrente, bursite olecraniana, calcificação de partes moles, necrose avascular, envolvimento muscular.

Referência

Hruska KA, Teitelbaum SL - Renal osteodytrophy. N Engl J Med 1995;533:166-174.

Duarte ALBP, Vieira WP - Manifestações-esqueléticas (MME) na doença renal crônica (DRC). Rev. Bras. Med jun 2005;6(2):39-42.

Negrea A. Osteodistrofia enal. In: Hricik D et al. segredos em Nefrologia, 3ªed. PortoAlegre, Artmed, 2002.

Llack F, Bover J. Renal Osteodystrophies. In: Brenner BM et al And Rector’ The Kidney. 6th ed. Philadelphia: W.B. Saunders Company, 2000, 2103-86.