Dores nas mãos – Contratura de Dupuytren

Fibrose de fáscia palmar

A doença foi inicialmente descrita por� Baron G. Dupuytren, é caracterizada por uma lesão nodular fibrosante na fáscia palmar que evolui para faixas fibrosas e se irradia distalmente para o quarto e quinto dedos, posteriormente para o terceiro e segundo. Os dedos ficam contraídos pelas faixas enrijecidas.

É mais comum em homens de meia-idade e idosos, podendo ser associada ao alcoolismo, a fatores genéticos e certas doenças inflamatórias crônicas e metabólicas, como no diabetes mellitus.

Inicia-se como um nódulo palmar sem contratura, evoluindo progressivamente para cordões e bandas espessadas da fáscia. Nos estágios avançados, nota-se contraturas e atrofia dos músculos das mãos e até mesmo de antebraços. Os pacientes normalmente referem diminuição da mobilidade dos dedos acometidos e algumas vezes dor local.

Deve-se fazer diagnóstico diferencial da Contratura de Dupuytren de alterações por deformidade congênita, cicatriz pós-traumática, contratura por imobilização, contratura isquêmica de Volkman e tenossinovite.

Tratamento

O tratamento depende inteiramente da severidade dos achados. Calor local, ultra-som e infiltração com corticosteróide podem ser benéficos no estágios iniciais. O procedimento cirúrgico, fasciotomia palmar, deve ser levado em consideração quando houver comprometimento funcional ou deformidade progressiva.

Referências:

Kapoor A, Sibbitt WL – Contractures in diabetes mellitus: the syndrome of limited joint mobility. Semin Arthritis Rheum 18: 168-80, 1989.

Starkman HS, Gleason RE, Rand LI et al – Limited joint mobility of the hand in patients with diabetes mellitus: relation to chronic complications. Ann Rheum Dis, 45: 130-5, 1986.

Dores nas mãos – Tenossinovite de DeQuervain

Lesão por atividades repetitivas das mãos

A Tenossinovite de DeQuervain é uma tenossinovite estenosante do abdutor longo do polegar ou extensor curto do polegar pode resultar de atividades repetitivas ou de trauma direto, que envolva movimentos de pinçamento do polegar e dedo indicador associado ao movimento do punho.

Sintomas

O paciente refere dor � palpação e, ocasionalmente, apresenta edema sobre o estilóde radial.

Tratamento

O tratamento inclui uso de órtese para repouso do punho, infiltração com corticosteróide e uso de antiinflamatório não hormonal (AINH).

Dores nas mãos – Síndrome do túnel do carpo

Compressão do nervo mediano – Formigamento nas mãos

A Síndrome do túnel do carpo� resulta da compressão do nervo mediano em sua passagem pelo túnel do carpo.

Sintomatologia

O quadro clínico mais típico se caracteriza por dor noturna em queimação que acorda o paciente, incitando-o a sacudir vigorosamente a mão, acompanhada de parestesias nos dedos de inervação sensitiva do nervo mediano, afetando o polegar, o segundo e terceiro dedos e metade radial do quarto dedo.

Tratamento

Para o tratamento da síndrome do túnel do carpo nos casos leves, a utilização que órtese no período noturno que mantenham o punho em posição neutra desempenha papel básico. O paciente deve ser orientado a evitar as atividades que determinem constante flexão do punho. Quando o tratamento clínico falha, a descompressão cirúrgica do túnel do carpo por liberação do ligamento transverso do carpo deve ser realizada.

Referências:

Werner RA, Andary M. Carpal tunnel syndrome:pathophysiology and clinical neurophysiology. Clin Neurophysiol 2002; 113: 1373-81.

Karolczak APB, Vaz MA, Freitas CR, Merlo ARC. Síndrome do Túnel do Carpo. Rev. bras. fisioter.2005, Vol.9 (2):117-122. [on line]

Dores nas mãos – Artrite reumatóide

Sinovite articular

A artrite reumatóide (AR) é uma doença sistêmica que atinge 1% da população adulta e se caracteriza principalmente por poliartrite simétrica crônica e erosiva, tendo o diagnóstico eminentemente clínico.

As manifestações clínicas envolvem principalmente a membrana sinovial das articulações. A membrana sinovial sadia possui uma a duas camadas de células da linhagem fibroblástica e algumas da linhagem macrofágica, embebidas numa matriz extracelular. Na AR, a membrana sinovial apresenta vasos neoformados e grande quantidade de células inflamatórias (Linfócitos T CD4+, Linfócitos B e células dendríticas). Este tecido recebe o nome de pannus e é característico da AR. Este é o substrato da dor e e inflamação articular.

As manifestações sistêmicas são: astenia, anorexia e perda de peso. As alterações extra-articulares, como tenossinovites, nódulos subcutâneos, linfonodopatias, alterações oftálmicas, serosites, miosites, parotidite, fibrose pulmonar intersticial, vasculite cutâneo-visceral e anemia. A pior complicação da AR é a vasculite que geralmente ocorre nas extremidades inferiores, e indica mau prognóstico.

Diagnóstico

Em suas fases iniciais, existe uma considerável dificuldade na identificação de elementos clínicos e radiológicos típicos. Apesar de sua baixa especificidade (35%) e sensibilidade (50%) tem sido utilizado a dosagem do fator reumatóide IgM (FR) como meio de diagnóstico nas fases iniciais. Nos últimos anos, surgiram novos exames com melhor valor preditivo para o diagnóstico, como anticorpos contra filagrina/profilagrina e peptídeo citrulinado cíclico (CCP) com sensibilidade em torno de 70% e especificidade acima de 90%.

Embora com sua etiologia ainda seja desconhecida, avanços significativos têm sido feitos no esclarecimento da patogênese da AR. Há, certamente, fatores desencadeantes dos processos imunológicos e inflamatórios e uma evidente participação genética, principalmente em relação ao HLA-DR4.

� Tratamento

Na fase inicial da AR – os antiinflamatórios não hormonais (AINH) continuam amplamente indicados. Se, por volta de um mês, os sintomas persistem, devem ser associadas drogas de ação lenta, conhecidas também como drogas de base na AR, os antimaláricos (hidroxicloroquina ou difosfato de cloroquina), metotrexato, sulfassalazina, sais de ouro, D-penicilamina, azotioprina e ciclosporina, sendo que estes medicamentos são utilizados nas fases crônicas da doença.

Dor Lombar – Espondilolistese

Dor lombar – Estima-se que 80% da população apresenta pelo menos um episódio de dor lombar durante algum momento da vida. Afetando os adultos de todas as idades, sendo mais frequente entre 30 e 55 anos. O primeiro passo no entrendimento da lombalgia é importante separar (e isso pode ser feito pela história clínica e exame físico) a lombalgia da lombociatalgia. Nas lombalgias a dor fica limitada � região lombar baixa e � s nádegas, podendo estender-se pela coxa, na lombociatalgia a dor se irradia para o membro inferior, podendo chegar até os dedos dos pés. Se a dor ultrapassar o joelho é altamente sugestivo de ciatalgia, ouseja comprometimeto do nervo ciático.

Ritmo da dor – Se a pessoa apresentar dor lombar, o passo seguinte será distinguir se esta dor é mecânica ou inflamatória. A dor inflamatória é aquela que aparece no período noturno ou de repouso e se associa com a rigidez matinal. Já o paciente com dor mecânica tem dor que piora com o decorrer do dia, sem rigidez matinal. A separação entre lombalgia mecânica, lombalgia inflamatória e lombociatalgia é fundamental porque os processos etiológicos são diferentes em cada uma dessas situações.

A lombalgia inflamatória pode ser decorrente das espondiloartrites como a espondilite anquilosante, da artrite reativa, da espondiloartrite da artrite psoriásica e das doenças inflamatórias intestinais. Por serem doenças sistêmicas essas entidades podem fazer-se acompanhar de sinais e sintomas fora da coluna vertebral, como as entesopatias (em geral, de tendão de Aquiles e de fáscia plantar), artrites periféricas (de poucas articulações e preferentemente em membros inferiores), uveites etc. Afetam jovens com preferência para os do sexo masculino.

Nas lombalgias mecânicas pode ser bastante difícil esclarecer o processo etiológico subjacente. Calcula-se que existam muitos fatores individuais ligados � s estruturas locais e outros tantos ligados ao uso da coluna implicados na sua gênese. Daí serem designadas, em conjunto, pelo termo de dor lombar inespecífica.

Espondilolistese – é o deslocamento anterior de uma vértebra ou a coluna vertebral de vértebras abaixo. Foi descrita pela primeira vez em 1782 pelo obstetra belga, Dr. Herbinaux. Ele relatou uma proeminência óssea � frente do Sacro obstruído a vagina de um pequeno número de pacientes. O termo “espondilolistese” foi cunhado em 1854, do grego “spondyl” de vértebras e “olisthesis” de deslizamento.
A espondilolistese é graduada em função da percentagem de deslizamento da vértebra em relação a vertebra abaixo ou o osso sacro.
Grau I – Deslizamento de 25% a 50% em relação ao prato superior do sacro; Grau II – deslizamento de 25-50%; Grau III – deslizamento de 50 a 75%.
Figura A – Vertebras com alinhamento normal.

Wiltse, Newman e Macnab classificaram as espondilolisteses em 5 tipos originais e um sexto tipo iatrogênico:
1.) Espondilolistese Displásica: Malformação congênita do sacro ou do arco vertebral de L5.
2.) Espondilolistese Degenerativa: Sem fratura da pars, ocorre listese com arco vertebral integro. (figura B)
3.) Espondilolistese Istmica: Em que ocorre fratura por stress (pode ser aguda) e/ou alongamento da “pars interarticularis”. (figura C)
4.) Espondilolistese Traumática: Fratura do arco vertebral (excluindo a fratura da “pars” que caracteriza a espondilolistese istmica).
5.) Espondilolistese Patologica: Metastases, tumores ou Doenças ósseas- Paget’s, Osteopetrosis.
6.) Espondilolistese Iatrogênica:produzida por instabilidade criada após cirurgia.

Diagnóstico – O diagnóstico de espondilolistese pode ser feito por meio de um exame radiográfico da coluna no plano frontal e perfil. Exame que possibilita o diagnóstico na maioria dos casos. A Tomografia computadorizada pode ser solicitada para melhor avaliação da lesão do “pars articular” e na avaliação do potencial de consolidação em listeses de baixo grau. O exame de ressonância magnética lombar necessária quando o paciente apresenta déficit neurológico associado ou dor irradiada para membros inferiores (lombociatalgia), possibilitando uma melhor avalição das estruturas comprimidas. O exame de cintilografia óssea permite avaliar o potencial de consolidação da espondilolise.

Tratamento -
Geralmente as espondilolistese são de grau I, ou seja o deslizamento é de 25% a 50% de uma vértebra sobre a outra, o tratamento é clinico com repouso, analgésicos e tratamento fisioterápico, raramente requer uma reparação cirúrgica. Um deslizamento significativo na espondilolistese pode necessitar de cirurgia. Assim, a estabilização cirúrgica encontra-se indicada quando a progressão do deslizamento excede 50% ou quando o tratamento conservador falha.

Referências:
Katz JN, Delga SM, Stucki G et al. Degenerative lumbar stenosis. Diagnostic value of the history and physical examination. Arthritis Rheum 1995 38: 1236-71.
Wiltse LL, Newman PH, Macnab I. “Classification of spondylolysis and spondylolisthesis.” Clin Orthop Relat Res. 1976 Jun;(117):23-9