Interpretação clínica

• Homem de 65 anos, voce foi chamado na enfermaria de urologia para avaliar um paciente com diarréia há dois dias, após ter feito tratamento de nefrectomia à direita e estar sendo alimentado por sonda nasogástrica há 1 semana. A pesquisa nas fezes para enteropatógenos foi negativo, mas positiva para toxina B e C do Clostridium difficile.
  

Como agir?

Este paciente tem colite associada à antibióticoterapia. A colite que surge após o uso de antibióticos, geralmente é pelo Clostridium difficile (20% dos casos), esta mesma infecção pode ocorrer durante a alimentação por sonda em pacientes hospitalizados. O Clostridium difficile (CD) é um bacilo Gram-positivo anaeróbico formador de esporos, que foi descrito pela primeira vez em 1935, mas sua associação com algum tipo de doença só foi reconhecido em 1978. Atualmente, é o mais importante patógeno causador de diarréia em ambiente hospitalar ou em casas de repouso, causando alta morbidade e mortalidade.

A flora bacteriana de uma pessoa adulta normal é resistente à colonização pelo CD entretanto, se essa flora é alterada, por exemplo pela antibióticoterapia de amplo espectro (penicilinas, cefalosporinas e clindamicina), essa resistência desaparece ficando suceptível a infecção. Além dos antibióticos, quimioterápicos e imunossupressores, em menor incidência, também podem causar a diarréia. Outros fatores são: idade avançada e gravidade da doença que causou a internação, cirurgias gastrointestinais, uso de sonda nasogástrica, amaciantes fecais, medicamentos antiperistálticas, antiácidos e enemas.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A gama de sintomas dos pacientes contaminados com CD vai desde quadros frustos a disenterias importantes com repercussão hemodinâmica, colite pseudomembranosa e formação de megacólon tóxico.

Diagnóstico – O diagnóstico é confirmado pelo contexto clínico e pela detecção de tanto da toxina A (citotoxina) quanto da toxina B (enterotoxina) nas fezes. Ambas as toxinas estão presentes em apenas 35% dos casos. A toxina A é a que desempenha o maior papel citotóxico levando à extensa destruição tecidual e à retenção líquida intra-epitelial, a toxina B tem sua ação mais nociva somente após a barreira mucosa estar lesada. Outro método diagnóstico é a colonoscopia (imagem B).

Tratamento - A primeira linha de tratamento é com metronidazol por ser barato e eficaz. Nos pacientes que não tem boa resposta a esse tratamento deve receber um novo tratamento com metronidazol oral (1g/dia, durante 10 a 14 dias), antes da vancomicina (125 mg/dia durante 7 dias), que é muito cara.

Recorrência – Apesar do sucesso terapêutico do episódio inicial, a recorrência da infecção é de 15% a 25% dos casos, entre três a 21 dias após o final do tratamento. Esses quadros podem ser explicados pela persistência dos esporos a nível intestinal ou reinfecção, com cepas diferentes de CD. A conduta é refazer o mesmo esquema terapêutico, com taxa de resposta de 95%. O uso de probióticos ( Saccharomyces boulardi e Lactobacillu GG) demonstram ação benéfica contra as recidivas da doença.

Referências:

Cleary RK – Clostidium difficile associated diarrhea and colitis: clinical manifestation, diagnosis e treatment.Dis Colon Rectum. 1998;41:1435-1449.

Surawicz CM – clostridium difficile disease: diagnosis and treatment. Gastroenterologist. 1998;6:60-65.

Interpretação clínica

• Homem de 58 anos, professor de engenharia de metais, vem formatando e construindo materiais de maquinaria para uma industria de pesquisa aeroespacial há muitos anos. Apresenta no exame periódico da firma onde trabalha, com palpitações, fadiga aos esforços físicos e tosse seca. Nega dores ou “chiado” no peito. Refere estar passando bem até 1 mês atrás, quanto teve um quadro de infecção das vias aéreas superiores, complicada com sinusite. Ao exame físico regular estado geral, biotipo longilíneo, leve dispnéia, emagrecimento leve com sarcopenia nos braços e tórax. O exame radiográfico do tórax mostra opacificações bilaterais, pequenas, reticulonodulares, e leve adenopatia hilar bilateral.
• refere estar conciente dos perigos de alguns dos materiais que tem contato, mas acha que isso é um problema para os trabalhadores da fábrica e nnao para os pesquisadores.

Como entender o caso?

Considerando que o paciente está exposta constantemente ao material resultante de trituração no laboratório e não usa qualquer controle ambiental para a eliminação da poeira suspensa no ar, o diagnóstico mais provável é de berilose pulmonar crônica.

A berilose pode ocorrer de duas formas: a aguda, causada pela exposição intensa ao agente contaminante – o tratamento é  terapia com glicocorticóide – e a forma crônica, que se desenvolve ao longo de anos de exposição ao agente.

Sintomatologia – Os sintomas mais comuns são de falta de ar e tosse irritativa não produtiva. A presença de estertores bilateralmente ocorre em até 40% dos casos. A prova espirométrica mostra, capacidade vital e a capacidade de difusão diminuida. Pode haver obstrução do fluxo aéreo devido à reação granulomatosa nas vias aéreas.

O exame radiológico do tórax mostra opacidades reticulonodulares  e adenopatia hilar em aproximadamente um terço dos pacientes. A confirmação diagnóstica é feita pelo estudo histopatológico da  biópsia transbrônquica ou biópsia por videotoracoscopia. O teste de proliferação de linfócitos é realizado para medir a resposta imune antígeno-específica mediada por células ao berílio e pode ser usada para identificar a sensibilização ao berílio e a doença crônica ao berílio.

Tratamento – A prevenção é o melhor tratamento. A forma crônica da doença pode ou não responder bem ao tratamento com glicocorticóides.

Referências:

Rossman MD – Chronic beryllium disease: diagnosis and management. Environ Health Perspect. 1996;104(Suppl 5):945-947.

Parkes WR, ed. Occupational Lung Disorders. Boston Butterworth-Heinemann; 1994:571-591.

Opinião sobre o caso clínico

Esta categoria de artigos se presta para o fórum de casos clínicos propostos pelos internautas com dúvidas sobre condutas diagnósticas e terapêuticas. Os colegas internautas poderão deixar opinião a respeito do assunto na sessão comentários. A imagem abaixo é do Médico Edward Jenner (1749-1823), que graças a sua observação segura e sem preconceito, seguida de uma análise metódica e eficiente, mesmo trabalhando numa localidade rural da Inglaterra, conseguiu imunizar as pessoas contra a nefasta varíola humana. O método terapêutico realizado pelo Dr. Jenner recebeu o nome de vacina ( do latim vacca).

Apesar da prática empirica de Jenner ter iniciado em 1773 somente em 1975, após 200 anos, que a varíola foi totalmente irradicada do mundo. Apesar de Edward Jenner ter salvado a humanidade da terrível varíola, e obter uma pensão substanciosa do parlamento britânico, nunca abandonou de todo sua modesta clínica rural. o casarão onde recebia os camponeses, vacinando-os gratuitamente, ainda permanece de pé.

Caso clínico

• Senhor de 66 anos, foi ao posto de saúde para saber se tinha que fazer a vacinação antipneumocócica, uma vez que foi tratado de penumonia pneumocócica há 8 meses, quando ficou internado por esse motivo. Apresenta-se saudável, nutrido e não faz tratamento de para doenças crônicas.
  

Shiatsu é a busca da harmonia entre as duas energias opostas, que compõem nosso corpo. Pois o desequilíbrio entre elas pode estar na origem das doenças e disfunções do nosso organismo. O shiatsu promove uma reenergização que estimula as defesas naturais do organismo.

A prática do shiatsu consiste na aplicação de pressões dosadas das mãos e, em especial, dos polegares sobre aos 24 meridianos energéticos de nosso corpo e nos pontos de acupuntura definidos a partir destes meridianos. O principal objetivo é conseguir a harmonização da energia vital (o Ki), o que permite contrabalançar a ação do estresse e das agressões do meio ambiente, alcançando a paz.

As pressões exercidas sobre a pele devem ser verticais e muito bem apoiadas, a fim de excitar os receptores nervosos (os corpúsculos de Golgi-Mazzoni e de Pacini) situados na camada hipodérmica. Como em toda e qualquer terapia deve ser adaptada à sensibilidade de cada paciente.

O shiatsu atua de forma especial sobre: o tônus e a leveza musculares, circulação venosa, circulação linfática e sistema nervoso.

O shiatsu age simultaneamente com a melhora da circulação, o que permite evitar o acúmulo de impurezas no organismo, além de estimular a funçnao dos ponto principais de desintoxicação (orgãos drenadores, rins, fígado e intestinos) e pontos auxiliares (pulmões, pele estimulando as glândulas sudoríparas e sebáceas). Com fins curativos ou preventivos, esta técnica é utilizada para garantir o equilíbrio energético antes que perturbações na circulação do fluido energético possam dar origem as doenças.

Tradicionalmente o shiatsu é praticado no chão. O paciente pode usar uma malha de ginástica ou uma camiseta, porém vale lembrar que o contato direto com a pele é mais saudável e eficaz. Durante a sessão, que dura de 45 a 90 minutos, o terapeuta determina, através da palpação, as zonas de vazio energético (hyo), que correspondem as atonias musculares, ou as zonas demasiado plenas (jitsu), correspondentes às tensões musculares. Estas regiões são trabalhadas de modo a obter uma harmonização que se traduzirá numa agradável sensação de relaxamento muscular e de leveza.

Nossa vida tem que ser Yin e Yang. A energia Yin (a vírgula negra com um ponto branco no símbolo taoista da Unidade Suprema), relacionada com a noite, a terra, a receptividade, a feminilidade e os lados anterior e interior do corpo. A energia Yang (vírgula branca com um ponto preto), associada nao dia, ao céu, à atividade em geral, à masculinidade e aos lados posterior e externo do corpo humano.

Resenha

A base do envelhecimento e das doenças

Colaboradora: Angela Terezinha de Favari Fornari *

* Nutricionista e pós-graduada do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A velhice tende a ser vista como época de perdas e incapacidades. Situações como viuvez, aposentadoria, menor oportunidade de empregos formais estáveis e aumento dos gastos com a própria saúde fazem com que ocorra a perda de poder aquisitivo do idoso, menores oportunidades de convívio social, perda de familiares e amigos e institucionalização, que podem acarretar isolamento social, sentimento de inferioridade e depressão.

Um importante problema do envelhecimento populacional é a ocorrência de pessoas com dependência e necessidade de institucionalização.

As condições financeiras têm tudo a ver com a qualidade do envelhecimento. O idoso que tem recursos próprios pode pagar profissionais que cuidem das suas necessidades, inclusive a alimentação.
No Brasil e em outros países em desenvolvimento, os idosos se encontram em completo abandono. Abrigar-se em asilos particulares é muito caro. Nos asilos públicos quando há vagas, não existe o cuidado e o respeito necessário. A tendência é a perda da auto-estima e da dignidade do idoso. Sem vontade nem motivações para viver, ele limitará sua alimentação a um mínimo necessário, cairá doente, será hospitalizado e não tardará a morrer.

Quando a família opta por cuidar de seus idosos, isso não significa que eles estejam sendo bem tratados. No Brasil, estima-se que 1,3 milhão de idosos estejam com baixo peso por conta da desnutrição.

As instituições de longa permanência (ILP) para idosos recebem várias denominações, como casa de repouso, asilo, clínica geriátrica. As principais causas de institucionalização do idoso são imobilidade, incontinência urinária e fecal e demência. Os residentes de instituições de longa permanência apresentam como características comuns múltiplas doenças crônicas e diminuição da independência.

Idosos institucionalizados normalmente são mais velhos que aqueles que vivem em comunidade, com idade média em torno dos 80 anos, apresentam maior número de doenças e dependências físicas, psíquicas e sociais.  A alimentação é um aspecto importante nesta faixa etária, pois os efeitos do avanço da idade, como as mudanças na composição corporal e no sistema orgânico, alteram os requerimentos nutricionais desta população. A maioria dos idosos conserva os hábitos de alimentação formados quando ainda eram mais jovens É comum encontrarmos idosos desnutridos em nosso meio, especialmente em instituições asilares e em hospitais. Deve-se destacar que na terceira idade é comum a prescrição de dieta para determinada doença que passa a ficar incorporada a vida da pessoa. O hábito de consumir com muita freqüência “chá com torradas” provoca situação vulnerável a inúmeras deficiências alimentares.

A desnutrição protéico-calórica (DPC) é distúrbio nutricional mais importante observado nos idosos e está associada ao aumento da mortalidade e infecções, com redução da qualidade de vida. Entretanto, a DPC é  freqüentemente ignorada porque é erroneamente vista como parte do processo normal de envelhecimento.

No envelhecimento normal ocorrem aumento do tecido adiposo, redução da massa muscular, redução da água corporal total, perda de paladar e olfato, diminuição na produção de pepsina e do ácido clorídrico, com conseqüente diminuição na ingestão de alimentos.

Muitas pessoas nessa faixa etária correm risco de desnutrição por vários motivos:
Falta de informação sobre uma nutrição adequada
Limitações financeiras
Incapacidade física, que interferem com a compra e preparo de alimentos
Isolamento social
Anorexia (falta de apetite)

A má absorção provocada por doença gastrointestinal agravam ainda mais o estado nutricional do idoso.

O uso à longo prazo de certas drogas terapêuticas que interferem com a absorção e o metabolismo de nutrientes, pode também causar desnutrição nos idosos.

Muitos idosos tem dificuldade em mastigar, além disso, azia, prisão de ventre, intolerância a lactose e outros problemas digestivos aumentam com a idade.

Estudos mostram elevada ocorrência de baixo peso em idosos de ILP, como também elevada percentagem de pacientes com obesidade. Pessoas idosas que habitam casas de repouso de má qualidade podem desenvolver grave estado de desnutrição simplesmente devido à ingestão inadequada.

Há evidências de que cerca de 70% dos idosos institucionalizados ingerem dieta deficiente em energia e fibras, e cerca de 80% apresentam níveis reduzidos de albumina e 50% emagrecimento importante.
Estima-se que, atualmente, cerca de 20% da população idosa ambulatorial brasileira tenha desnutrição. Entre idosos hospitalizados e institucionalizados este número pode chegar a 60%.

A desnutrição pode não ser reconhecida nos idosos porque as mudanças associadas ao envelhecimento podem estar sobrepostas à condição de baixo conteúdo protéico energético. Casos de desnutrição grave são mais facilmente identificados do que os leve ou moderadamente desnutridos, que podem não ter sinais declarados de desnutrição. O descuido dos profissionais da saúde em relação a estes aspectos, é responsável pela subnotificação da desnutrição subclínica.  A desnutrição leva à confusão mental e a uma série de sintomas vagos de difícil diagnóstico. Há perda de peso, fraqueza, queda de cabelos, inchaço, alterações da cor da pele, etc.

Os fatores psicológicos, sociais e culturais têm influência na qualidade da alimentação dos idosos. Uma alimentação bem balanceada é capaz de fornecer todas as vitaminas necessárias ao organismo. É fundamental que o idoso apresente uma dieta equilibrada em carboidratos, proteínas, gorduras. O atendimento das necessidades de vitaminas e minerais é essencial, pois esses nutrientes, além de atuar regulando diversas funções no organismo, agem como antioxidante e previnem o envelhecimento e aparecimento de doenças. Além disso, é importante a refeição apresentar aspectos agradáveis, como a cor, sabor, aroma e textura, e que seja priorizado o prazer no momento da refeição, atendendo as preferências do idoso.

Referências:

Veja no final da página do dia 19 de maio 2009 – Desnutrição no idoso – Parte 3. Recomendações nutricionais