Resenha

Incontinência anal em Idosos - Qualidade de vida

Colaboradora: Natália Azambuja Mendonça *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp  

Tratamento 

O tratamento da IA poderá envolver o uso de terapêutica farmacológica, procedimentos cirúrgicos, reabilitação da musculatura do assoalho pélvico, reeducação alimentar, ou ainda, o uso de dispositivos que minimizem os sintomas e suas conseqüências, como plug anal.

O tratamento não cirúrgico da IA destina-se aos casos menos graves, onde a avaliação clínica e os métodos diagnósticos não identificaram lesões estruturais ou funcionais importantes.

Aspectos medicamentosos

      Alguns pacientes requerem agentes farmacológicos para aumentar a consistência das fezes ou reduzir a motilidade do cólon. Os agentes mais utilizados agem na redução da fluidez das fezes, na redução das secreções intestinais e proliferação microbiológica. Medicações anti-diarrêico são usados para reduzir a motilidade intestinal e devem, portanto, ser usados somente para diarréia não infecciosa. Dentre os agentes anti-motílicos, loperamida é a droga escolhida devido a sua excelente segurança e a eficácia no tratamento de diarréia crônica. Loperamida age na redução da atividade peristáltica a qual reduz a urgência fecal, a freqüência de defecação e o volume das fezes. Além disso, loperamida, aumenta o tônus do esfíncteres e pode reduzir a sensitividade dos reflexos reto-anal, ambos podem suportar a continência durante episódios de diarréia. Loperamida, entretanto, pode causar dor abdominal e constipação caso não seja dosada corretamente.

      Atualmente, terapias farmacológicas para tratamento da IA tem sido limitada a agentes anti-diarreicos, entretanto gel phenilefrine esta sob pesquisa como um agente estimulante do esfíncter. Phenilefrine é um adrenérgico alfa 1 usualmente utilizado como descongestionante nasal e está sendo avaliado pela sua capacidade de aumentar o tônus do esfíncter anal interno.

      Em um estudo envolvendo pacientes com deficiência muscular no esfíncter interno, aplicação tópica do gel em concentrações em 10 e 40% aumenta a pressão anal em níveis significativos, e com concentrações de 30 a 40 % aumenta o tônus a níveis normais. O único efeito adverso é queimação localizada que é amenizada após 20 min. Esse agente é promissor para indivíduos com incontinência resultante de baixa pressão do canal anal, entretanto, estudos mais detalhados são necessários e o seu uso é considerado experimental.     

      Injeção de silicone - A injeção de silicone tem demonstrado ser uma opção eficaz. O procedimento é realizado com o paciente na posição de decúbito ventral sob anestesia local. É realizado ambulatorialmente. A utilização do silicone tem como vantagens baixo índice de complicações infecciosas e representa uma opção eficaz e segura.  

     Biofeedback - O biofeedback vem se constituindo um importante meio terapêutico para IA. A técnica vem sendo utilizada desde a década de 70. É feita com aparelho de manometria sendo introduzida uma sonda intra-retal, e o paciente responde contraindo a musculatura esfincteriana a estímulos verbais, visuais ou auditivos. O paciente é colocado na posição lateral, e é introduzido um cateter no reto o qual é tracionado lentamente, até o balonete insuflado localizar-se na zona de alta pressão no canal anal; é solicitado que o paciente contraia a musculatura esfincteriana, enquanto o mesmo foi estimulado a atingir gradualmente, maiores pressões de contração máxima do esfíncter anal, assim como maior sustentação dessa contração, até que atingisse a normalização da função esfincteriana.  

      Tratamento cirúrgico - O objetivo do tratamento cirúrgico da incontinência anal é a restauração da função esfincteriana compatível com a vida social normal. O esfíncter anal artificial (EAA) é uma prótese destinada a simular a função esfincteriana normal, sendo a abertura do canal anal mecanicamente acionada pelo paciente. O EAA é constituído de três principais mecanismos: cinta oclusiva ou “cuff”, reservatório e bomba de controle. O “cuff” é implantado ao redor do canal anal e quando inflado, oclui o canal anal através de aplicação circunferencial de pressão. O reservatório ou balão regulador de pressão é implantado no espaço pré-vesical, sendo responsável pelo controle da pressão exercida pelo “cuff”. A bomba de controle é implantada na bolsa escrotal ou no grande lábio e contém um resistor e válvula que regula a transferência de fluído do reservatório para o “cuff”.

O “cuff” mantém-se em situação basal preenchido por fluído o que promove a oclusão do canal anal. Para atender o chamado à evacuação, através da compressão da bomba reguladora, o paciente promove a transferência de fluido do “cuff” para o balão reservatório. Assim, após várias compressões, o “cuff” se esvazia, e o canal anal se abre, permitindo que o paciente possa evacuar. Após a evacuação, o fluído automaticamente retorna do balão para o “cuff” para ocluir o canal anal novamente após a evacuação.

O EAA é implantado através de um procedimento relativamente simples, requerendo apenas dois sítios de incisão: perineal e abdominal. O acesso perineal consiste de duas incisões laterais ao ânus, seguidas de dissecção romba ao redor do canal anal para criação de túnel para implantação do “cuff”. A incisão abdominal, transversa em região suprapúbica, é utilizada para implantar o balão reservatório, o qual é posicionado no espaço pré-vesical, e a bomba reguladora, posicionada no escroto ou no grande lábio através de tunelização subcutânea. O sistema fica em sua totalidade implantado dentro do organismo, e a conexão entre os componentes pode ser facilmente realizada através de dispositivos especializados que integram o sistema. 

Papel da enfermagem

      A enfermeira tem um papel muito importante na educação, orientação e assistência do paciente com IA.

      É responsável pelo plano de cuidados, com o objetivo de evitar complicações e melhorar a qualidade de vida. Personalizar os cuidados conforme a realidade psicossocial, econômica e habilidosa do idoso. Desvendar qualquer dúvida que o paciente tenha, sobre a doença ou tratamento. Encaminhar para um especialista quando achar necessário. Aperfeiçoar a equipe de enfermagem sobre o assunto.

      Entre os cuidados, estão: higiene, onde o paciente realizará a retirada do excesso do conteúdo fecal e limpeza local contínua, evitando o contato direto com a pele íntegra, contaminação bacteriana das vias urinárias e não haverá presença de odor fétido, facilitando o convívio social.

      O cuidado com a pele do idoso com IA é importante. Deve-se inspecionar diariamente e proteger do contato das fezes utilizando cremes, óleos ou filmes transparentes. Ter atenção com o uso prolongado de fraldas, pois favorecerá o aparecimento de úlceras por pressão.  

Referências:

Carvalho LP, Corleta OC Neuropatia pudenda: correlação com dados demográficos, índice de gravidade e parâmetros pressóricos em pacientes com incontinência fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 v. 39 n.3 São Paulo.

Doughty DB. Urinary & Fecal Incontinence. 2000.

Habr-Gama A, Jorge JM O esfíncter anal artificial no tratamento da incontinência grave: descrição técnica e resultados preliminares, Rev. Brás. Coloproct, 2002 20(4): 217-222.

Yusuf SAI, Jorge JMNJ Avaliação da qualidade de vida na incontinência anal: validação do questionário FIQL (Fecal Incontinence Quality of Life). Arq. Gastroenterol, 2004. v.41, n3.

Oliveira L. Incontinência fecal. 2006. J. bras. Gastroenterol, 6(1):35-37.

Oliveira L, Jorge JMN Novos Tratamentos para Incontinência Anal: Injeção de Silicone Melhora a Qualidade de Vida em 35 pacientes incontinentes. Rev. Bras Coloproct, 2007 27(2):167-173.

Ramalho EN, Starling F Tratamento da Incontinência anal com biofeedback. Resultados preliminares. Rev. Bras Coloproct, 1999; 19(2):89-83.

Santos VLCG, Silva AM Qualidade de vida em pessoas com incontinência anal. Rev. Brás Coloproct, 2002; 22(2):98-108

Sobrado JCW Incontinência anal: fisiopatologia. Rev. Esc Enf USP 1999; 33: 33-38.

Voebig RG Os desafios diagnósticos da Incontinência Fecal. Arq. Gastroenterol. 2002 39(3):137-138. 

Edital

A imprensa brasileira tem noticiado:

• ”  População começará a cair em 2040, diz IBGE - A população brasileira chegou em 2008 a 186,6 milhões de habitantes, mas cresce em ritmo cada vez menor devido à queda nas taxas de fecundidade. Com isso, o UBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) está revendo suas estimativas e antecipou a data em que prevê que a população começará a cair. Em vez de 2062, a nova projeção aponta que isso ocorrerá ATÉ 2040.”

Folha de S. Paulo, 30 de agosto de 2008

• “Em seta anos, UE terá mais mortes do que nascimento - De acordo com um estudo divulgado ontem, em sete anos, o número de mortes nos 27 países da União Européia passará o de nascimento. Indica a projeção do Eurostat, o escritório de estatística da UE.”

Folha de S. Paulo, 27 de agosto de 2008

Taxa de fecundidade e reposição populacional

Uma taxa de fecundidade mais baixa, aliada ao aumento da expectativa de vida, significa que a população idosa será proporcionalmente cada vez maior, o que tem impacto direto em política de saúde, aposentadoria e no mercado de trabalho.

As últimas pesquisas do IBGE e do Ministério da Saúde já indicam que o número médio de filhos por mulher está abaixo de 2, ou seja, inferior ao nível de reposição populacional.

 

A tabela ilustra o fato, com o aumento, ano a ano, da expectativa de vida e a redução da taxa de fecundidade dos brasileiros, mostrando o rápido envelhecimento da população. Em 1970, a taxa de fecundidade estava em 5,8 filhos por mulher na idade fértil.

Este processo de envelhecimento populacional não é lento a exemplo de países como a França que a sua população idosa dobrou de 7% para 14% em 120 anos (1865-1980), já no Brasil isto poderá ocorrer num período de 25 anos (2011 a 2036). Assim, espera-se que em 2020, uma em cada 13 pessoas tenha 65 anos ou mais, totalizando 16,2 milhões de idosos.

Por conta da queda na taxa de fecundidade*, que, em 2004, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, chegou a 2,31 filhos por mulher na idade fértil, nível de mera reposição populacional, o Brasil vive hoje uma época especial conhecida dos economistas como bônus demográfico, que é o momento em que a estrutura etária da população atua no sentido de facilitar o crescimento econômico, quando há um grande contingente da população em idade produtiva e um menor número de idosos e crianças.  Os estudos apontam 2020 como nosso melhor ano de economia, pois teremos 46 dependentes (idosos e criança) e 54 ativos para cada 100 pessoas. Já, em 2050, haverá 59 (28 crianças e 31 idosos).

* Taxa de fecundidade é a razão entre o número de nascidos e o número de mulheres em idade fértil

Imigração

Segundo Andre Vikat, chefe da unidade de demografia da Comissão Econômica para Europa, órgão da ONU em Genebra, ” Os governos não podem conter o envelhecimento da população, mas podem retringir a imigração, referindo ao endurecimento das normas de entrada de imigrantes aprovadas pelo Parlamento Europeu. Porém, é inevitável que a busca de soluções para o encolhimento da população economicamente ativa envolva a absorção de imigrantes”.

O que hoje, parece aos governos europeus ser um problema, na verdade constitui uma das possíveis soluções para o futuro encolhimento da população economicamente ativa nesses países.

No Brasil, que anualmente perdermos milhares de mão de obra qualificada, que migra para os países desenvolvidos, certamente, se esse fato continuar, ficaremos com diminuição da população economicamente ativa mais rapidamente que esses países.

Limite populacional

Pela projeções do Eurostat, a médio prazo a população total da UE continuará crescendo, dos 495 milhões atuais para 521 milhões em 2035. Já o IBGE prevê que em 2040 seremos entre 217 e 220 milhões de habitantes, dos atuais 189,6 milhões.

Referência:

IBGE. Informações estatísticas e geocientíficas. [on line]

OMS _ Envelhecimento ativo [on line]

Eurostat - [on line]

Interpretação clínica

• Homem de 51 anos deseja iniciar um programa de treinamento físico, antes de planejar uma viagem de sonho pelos caminhos de Santiago de Compostela. Ele deseja realizar a viagem como marco de objetivo da sua vida espiritual. Ele se encontra em bom estado de saúde exceto por hipertensão arterial lábil, identificada há vários anos, e vem sendo tratado com hidroclortiazida, 25 mg/dia. Tabagista de 5 cigarros por dia. Nos últimos 12 anos tem sido sedentário e não se exercita. Nega dores no peito, mas refere leve dispnéia ao subir um lance de escada.
  
• Ao exame físico, está com sobrepeso, pulso regular de 88 bpm e PA de 150/90. O exame cardiológico não apresenta nenhum dado importante. Exames laboratoriais revelam glicemia de jejum de 130 mg/dL, colesterol total de 220 mg/dL, hemograma normal. Eletrocardiograma normal.

Qual o melhor programa de condicionamento físico para esse paciente?

Embora esse homem de meia-idade seja assintomático, ele apresenta vários fatores de risco para doença arterial coronária, como, idade, sexo, hipertensão arterial, fumo, possível diabetes mellitus e dislipidemia. Antes de iniciar o programa de condicionamento físico, ele deve ser avaliado com um teste de esforço (ergometria), que ajudará no ajuste de seu nível de esforço a ser empregado nos exercícios, bem como, afastar qualquer doença arterial coronária oculta.

O risco de eventos cardíacos relacionados com o esforço é baixo nos indivíduos saudáveis e mais alto nos portadores de doença arterial coronaria. Se o teste ergométrico por alterado, devemos indicar outros estudos para coronáriopatia (cintilografia do miocárdio, ecodopplercardiograma de esforço e eventualmente estudo hemodinâmico). Dependendo dos resultados do teste de esforço, a terapia para hipertensão arterial tem que ser revista e o programa de treinamento ajustado adequadamente.

O eletrocardiograma de repouso normal não exclui um doença coronária, além de não avaliar a capacidade funcional do sistema cardiorespiratório.

O concurso de um programa alimentar com uma nutricionista é extremamente importante, muito mais que apenas praticar exercícios físicos.

Referências:

American College of Sports Medicine Position Stand. Exercise and physical activity for older adults. Med Sci Sports Exerc. 1998;30:992-1008.

Gibbons RJ, Balady GJ, Beasley JW, Bricker JT et al ACC/AHA Guidelines for Exercise Testing. A report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Exercise Testing). J Am Coll Cardiol. 1997;30:260-311.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos apresentou é atendido em uma casa de repouso para idosos, por causa de febre, respiração ofegante e febre. É portador de uma forma leve de doença de Alzheimer e diabetes mellitus tipo 2, controlado com hipoglicemiante oral. Ao exame físico, a temperatura era de 37,8º C, pulso de 85 bpm, respiração de 24 irpm e PA de 145/75. Ausculta pulmonar de diminuição do murmúrio vesicular na base direita, estertores crepitantes no campo médio do pulmão direito, ausencia de sibilos ou roncos. Coração ritmo de galope ventricular, sem sopro. Restante do exame físico normal. Estudo radiológico do tórax com infiltrado no lobo médio do pulmão direito, sem derrame pleural, em detalhe o infiltrado e o broncograma aéreo (imagem radiológica característica de pneumonia). Hemograma com leucocitose (16000µl, com 93% de neutrófilos, 5% de basófilos e 2% de linfócitos. O resultado da cultura sanguínea em andamento.

Ponto de vista

Colaboradora : Vera Regina Tufaile Kovask *

* Enfermeira e Gerontóloga

Atendimento Domiciliar

O que se espera quando pensamos ou desejamos um Atendimento Domiciliar para um paciente ou parente nosso?

Os pacientes, que até pouco tempo atrás eram tratados basicamente nos hospitais, são agora transferidos o mais rapidamente possível para seus domicílios, onde continuarão seus tratamentos, como os programas de reabilitação, de recuperação ou de cuidados paliativos.

Com o passar do tempo surgiram situações conflituosas entre os diversos atores envolvidos: o paciente, a família, os cuidadores, o provedor e o gestor de saúde, envolvendo processos decisórios difíceis.

Paradigmas

Formação médica - Há um modelo de formação médica centrado no hospital, com os recursos tecnológicos à disposição do médico, sendo este um local onde ele tende a se sentir mais familiarizado e mais seguro para atuar.

Local de atendimento - Existe uma concepção amplamente difundida na comunidade de ser o hospital um lugar de excelência para diagnóstico e tratamento. O domicílio é um local onde o poder estabelecido pertence ao paciente ou aos membros daquela família, não sendo, portanto, território natural de atuação do profissional de saúde. Com isso, o atendimento domiciliar corre o risco de ser encarado apenas como uma mudança de local de tratamento e não como uma mudança de filosofia nos cuidados administrados.

Custos do atendimento médico - As novas tecnologias geraram altos custos para a atenção médica e os administradores hospitalares, movidos por constantes pressões administrativas tentam otimizar as internações e reinternações, com uma maior racionalização do tempo de permanência do paciente no hospital, maior rotatividade dos leitos.

Os principais objetivos do atendimento domiciliar são: otimizar os leitos hospitalares, os atendimento ambulatorial, visando a redução de custos; e reintegrar o paciente em seu núcleo familiar e de apoio. Contudo, o foco principal é proporcionar assistência humanizada e integral, por meio de uma maior aproximação da equipe de saúde com a família; estimulando uma maior participação do paciente e de sua família no tratamento proposto.

Serviços que podem ser realizados no domicílio

Os atendimentos domiciliares vão desde cuidados pessoais de suas atividades de vida diária (higiene íntima, alimentação, banho, locomoção e vestuário), cuidados com sua medicação e realização de curativos de ferimentos, cuidados com escaras e ostomias, até o uso de alta tecnologia hospitalar como nutrição enteral/parenteral, diálise, transfusão de hemoderivados. Quimioterapia e antibioticoterapia, com serviço médico e de enfermagem 24 horas/dia, e uma rede de apoio para diagnóstico e para outras medidas terapêuticas.

Invasão da privacidade - Questionamentos

1. De que modo e quanto a experiência de um domicílio adaptado ao tratamento com alta tecnologia hospitalar irá afetar as pessoas que vivem nesse domicílio?

2. Não estaríamos invadindo e desorganizando este espaço íntimo, onde as relações cotidianas daquela família foram construídas?

3. Que tipos de acordos podem ser e são moralmente legítimos entre a equipe do atendimento domiciliar e a família, já que esta detém o poder por estar em seu território?

4. Há pacientes que preferem ficar e serem cuidados num ambiente hospitalar e dever-se-ia, portanto, respeitar este desejo, principalmente quando a doença está em curso avançado, com deterioração física?

Acreditamos que, pelo menos em parte, os conflitos nos atendimentos domiciliares poderiam ser minimizadas se os médicos que assistem aos pacientes tivessem por hábito conversar abertamente com os pacientes sobre suas expectativas de vida, sobre a morte e sobre um uso razoável de tecnologia no domicílio, ajudando-os na melhor escolha possível para sua qualidade de vida.

Papel de um gestor do programa de atendimento domiciliar

Considerando-se que uma ampla equipe multi e inter disciplinar composta de pelo menos, um psicólogo, assistente social, nutricionista, enfermeiro, médico e técnico de enfermagem, atuarão na atenção ao enfermo, um gestor da equipe deverá fornecer uma visão e a manutenção de uma negociação e esclarecimento da família e do paciente, durante todo o processo. Pois este atendimento deverá ser consentido e não imposto.

Referências:
www.scielo.br
www.federativo.bndes.gov.br
www.cassi.com.br (PAD-Programa de Atenção Domiciliar).