Sono/Insônia – Polissonografia (PSG)

Polissonografia (PSG) É o estudo do sono de noite inteira realizado em laboratório e constitui o melhor método diagnóstico para os distúrbios respiratórios do sono. Baseia-se no registro de várias funções do organismo durante o período de sono, qual sejam:

1.  Ritmo-cardíaco - eletrocardiograma; 
2. Atividade elétrica cerebral – eletroencefalograma;
3. Movimento oculares – eletro-oculograma;
4. Contrações musculares involuntárias – eletromiografia não invasivo do mento e membros;
5. Fluxo de ar nas vias aéreas – medidas do fluxo oronasal e movimento toracoabdominal;
6. Oxigenação – oximetria de pulso;
7. Registro adicional – pressão esofágica.

É importante o registro de noite inteira, pois mudanças nos eventos respiratórios ocorrem de um ciclo de sono para outro ao longo da noite.

Por meio da PSG, diagnostica-se a causa da fragmentação do sono, se ocorre pelos eventos respiratórios ou se por outras causas como os movimentos periódicos dos membros inferiores e até mesmo a insônia.

Monitorização Domiciliar – O sistema de Monitorização Domiciliar ou Portáteis está se difundindo, mas deve ser utilizada somente a pacientes com sintomas clínicos acentuados e que não tenham possibilidade de realizá-la em laboratório. Ela é aceitável para acompanhamento terapêutico e quando o diagnóstico já tenha sido realizado por meio da PSG convencional.

A  Academia Americana dos Distúrbios do Sono – American Academy of Sleep Disorder (AASD) -  estabeleceu os critérios diagnósticos para os eventos e síndromes respiratórias relacionados ao sono.

1.  Sonolência diurna excessiva inexplicável por outras causas;
2. Dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais não explicados por outras condições: Asfixia ou respiração difícil durante o sono, despertares noturnos recorrentes, fadiga diurna, sono não restaurador, dificuldade de concentração;
3. Monitoração noturna que revele cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono (apnéia, hipopnéia, despertares por esforço respiratório).

Monitorização do sono para motoristas profissionais

O Conselho Nacional de Trânsito (Contran) publicou, em 2008, a Resolução 267/2008, que estabelece mudanças nos exames para a renovação e obtenção da Carteira Nacional de Habilitação (CNH). Uma delas é a exigência do teste de distúrbios do sono para renovação, adição e mudança para as categorias C (caminhão), D (ônibus) e E (carreta). O motorista passará por um teste sobre a possibilidade de ter cochilar em oito diferentes situações. Então, terá que atribuir uma nota de 0 a 3 em relação à sonolência. Caso seja necessário, o motorista se submeterá a um exame de polissonografia.

Nódulo na região da Tireóide – Cisto Tireoglosso

Cisto tireoglosso é um pequeno cisto na região do pescoço, indolor, causado por um defeito no fechamento do ducto tireoglosso durante o período embrionário. É o defeito embrionário mais comum do pescoço. Clinicamente o cisto tireoglosso se apresenta como um nódulo na linha média do pescoço (figura), logo abaixo do osso hióide ( 75% casos ), com consistência cística, firme, indolor e é móvel à deglutição e à extrusão da língua (colocação da língua para fora da boca).

Diagnóstico

O diagnóstico é essencialmente clínico pela presença de tumoração cística palpável na linha média do pescoço em crianças e adultos jovens. O diagnóstico pode ser complementado pela ultra-sonografia. O diagnóstico é feito até os 10 anos de idade em cerca de 30% dos casos, entre 10 e 20 anos, em 20%, entre 20 e 30 anos, em 15% e após 30 anos, em 35%.

Tratamento

O tratamento do cisto tireoglosso é cirúrgico, devendo ser feito o mais breve possível, evitando episódios de infecção que tornarão a cirurgia mais difícil e o maior aparecimento de recorrência. A cirurgia é conhecida como cirurgia de Sistrunk, em homenagem ao cirurgião que a descreveu em 1920.

Ducto Tireoglosso – O ducto tireoglosso é uma estrutura embrionária transitória, que surge a partir de uma evaginação no soalho da faringe primitiva localizado entre o primeiro par de bolsas faríngeas, e que deve desaparecer após a migração da tireóide. Este desevolvimento embiológico ocorre durante a quarta semana de gestação. Se o primórdio da tiróide não desce, normalmente, a glândula tireóide pode formar-se na base da língua ou permanecer como uma massa em qualquer lugar na linha média do pescoço, ao longo do seu percurso de descida. Se o ducto tireoglosso persiste (figura em verde), o trato epitelial forma um cisto que normalmente comunica com o forame cego na base da língua. O ducto tireoglosso persistente frequentemente estende-se através do osso hióide, e o achado clínico mais comum é uma massa arredondada cística de tamanho variável na linha média do pescoço, logo abaixo do osso hióide (seta). O fluido no cisto, geralmente, está sob pressão e pode dar a impressão de ser um tumor sólido.

Referências:

Allard RH. The thyroglossal cyst. Head Neck Surg 1982;5:134-46.

Sistrunk WE. The surgical treatment of cysts of the thyroglossal tract. Ann Surg 1920;71:121-6.

Trombose do seio cavernoso (TSC)

Os seios cavernosos são canais venosos interconectados que compreendem as câmaras venosas mais caudais da duramater, na base do crânio. São estruturas pares situadas em cada lado da fossa hipofisária, imediatamente acima da linha média do seio esfenoidal. Existem inúmeros seios venosos como ilustra a figura. A trombose do seio cavernoso pode ser sede de lesões oftalmológicas e neurológicas importantes. A trombose pode ser decorrente de processos das mais variadas etiologias. Porém, a causa mais comum é a  trombose séptica de seio cavernoso, também, conhecida como Síndrome de Tolosa-Hunt. Os agentes etiológicos da trombose de seio cavernoso de origem séptica mais comuns são Staphylococcus aureus, sendo por estreptococos sp e pneumococos sp menos comuns.

Outras causas de trombose de seio cavernoso são: inflamatórias, tumorais, fístulas carótido-cavernosas e aneurismas.

Sintomatologia – Os sintomas são cefaléia e/ou dor facial lateralizada, seguida em alguns dias a semanas por febre e comprometimento da órbita, provocando proptose* e quemose** secundárias à obstrução da veia oftálmica. A seguir, ocorre rapidamente paralisia do III, IV e VI nervos cranianos do mesmo lado (ipsilaterais).
Ocorre comprometimento adicional do conteúdo orbitário adjacente, podendo ocorrer papiledema brando e diminuição da acuidade visual. A propagação para seio cavernoso oposto ou para outros seios intracranianos, com infarto cerebral ou pressão intracraniana aumentada secundária a alteração na drenagem venosa, podem resultar em estupor (estado mórbido em que o doente, imóvel, não reage a estímulos externos), coma e morte.

* Proptose ocular é definida como a protrusão anormal do globo ocular. Este termo é usado freqüentemente como sinônimo de exoftalmia.
** Quemose – Infiltração edematosa da conjuntiva ocular, na maior parte das vezes de origem inflamatória, dando origem a um rebordo saliente, avermelhado, em volta da córnea.

• Pares de Nervos cranianos
• III – Nervo Óculo-Motor – Tem a função de motricidade dos músculos ciliar, esfincter da pupila e grande parte dos músculos extrínsecos do bulbo do olho, sua origem se dá nos pedúnculos cerebrais.
• IV – Nervo Troclear – Passa pela fissura orbital superior, tem a função de motricidade do músculo oblíquo superior do bulbo do olho, é originado nos pedúnculos cerebrais.
• VI – Nervo Abducente – Passa pela fissura orbital superior, desempenha a motricidade do músculo reto lateral do bulbo do olho, sua origem se dá no sulco bulbar.

 Diagnóstico – A investigação pode ser feita por tomografia computadorizada, punção lombar e ressonância nuclear magnética, seguida da angiorressonância de crânio, a qual é o exame mais indicado para o diagnóstico.

Seio cavernoso – Seios venosos da base do crânio Entre os mais importantes, grande e irregular, de cada lado da sela túrcica.
• Recebe sangue das veias oftálmicas superiores e central da retina.
• Drena pelos seios petrosos superior e inferior e comunica-se com seio cavernoso oposto.
• Atravessado pela Artéria carótida interna, nervo abducente, troclear, oculomotor e oftálmico do trigêmio.
Veja a figura

Síndrome de Tolosa-Hunt – Quadro clínico:
O sintoma mais característico é a dor é de aparecimento agudo, atrás e/ou em volta do olho. Com carater constante e irritante. Há paralisia ocular geralmente ocorre depois do início da dor (levando a visão dupla). Pode haver perda visual também, caso a inflamção também atinda o nervo óptico.
Pode haver parestesias na face e cabeça, caso a inflamação atinja o nervo trigêmio.

Geralmente os sintomas são unilaterais, mas dependendo da magnitude da inflamação, podem ser bilaterais.
Dependendo do nível de inflamação outros sintomas que pode estar presentes como: ptose palpebral, vertigem, exoftalmia (olhos saltados das órbitas), artralgia, fadiga crônica, febre.

Tratamento – O tratamento é conservador com antiinflamatórios e anticoagulante.

Referência:

Lana MA, Barbosa AS. Síndrome do seio cavernoso: estudo de 70 casos. Arq Bras Oftalmol 1998;61:635-9.
Monzillo, PH. Tolosa-Hunt syndrome: analysis of six cases. Arquivos de Neuro-Psiquiatria,2005 v. 63, p. 648-651.
Schrámm VL, Myers EN, Kennerdell JS. Orbital Complications of Acute Sinusitis: Evaluation, Management and Outcome. Traus. Am. Acad. Ophthalmol. Otolaryngol.,1978 p. 221.

Colesteatoma

O colesteatoma é uma doença importante e relativamente comum, 5 milhões de pessoas no mundo sofre desta doença, e ele é resultante de um crescimento anormal da pele no ouvido médio. Com o tempo, este crescimento aumenta de tamanho e destrói estruturas adjacentes e podem causar perda auditiva, vertigem, paralisia facial, ou, mais raramente, infecções intracranianas. O principal problema para o tratamento não é normalmente causa dor e, em muitos casos, não causa perda de audição, por isso ao propor paciente de cirurgia, você tem que explicar quem pode ouvir pior do que anteriormente, causando uma rejeição de paciente, que não entende a situação, que só produz supuração e não faz mal, tem que ser tratado de tal forma radical.

Existem 2 tipos de colesteatomas:
Adquiridos: O aparecimento do colesteatoma se dá através de perfuração ou de invaginação da membrana timpânica. É o tipo mais comum, usualmente resultado de uma infecção no ouvido médio (otite média) não resolvida adequadamente.
Congênitos: O tumor cresce dentro do ouvido médio, com a membrana timpânica intacta.

Sintomatologia – O sintoma inicial é geralmente uma supuração que produz mau cheiro na maioria dos pacientes. Quando se desenvolve pode causar uma sensação de pressão no ouvido e perda auditiva. Neste ponto, o paciente deve consultar um especialista em otorrinolaringologia, dada a gravidade das possíveis complicações se ainda em evolução.

Um colesteatoma pode ser muito perigoso, nunca deve ser ignorado e deve sempre ser tratada por um especialista. A erosão óssea que ocorre provoca infecção significativa pode se espalhar para as áreas ao redor, incluindo o cérebro, ouvido interno e nervo facial. Se não for tratada levará a uma audiência, com a possibilidade de ter um abscesso cerebral ou meningite.

Diagnóstico – O diagnóstico é feito pela história clínica e pelo exame físico. Uma otoscopia (visualização do ouvido com auxílio de um aparelho denominado otoscópio) revela facilmente a presença do colesteatoma adquirido. Na consulta poder-se-á proceder uma limpeza local sob microscópio e instilação de gotas de antibiótico e/ou anti-inflamatórios, os quais podem ou não estar associadas com um antibiótico oral. Isto irá controlar a infecção.

Algumas vezes, principalmente para que se possa avaliar a extensão do problema, são necessários exames radiográficos, inclusive tomografia computadorizada.

Tratamento – O tratamento indicado para o colesteatoma é cirúrgico. O objetivo é eliminar a infecção, remoção da massa colesteatomatosa e a reparação das estruturas lesadas. Durante a cirurgia, existe o risco de afetar o nervo facial e pode ainda ser necessária novas cirúrgias para reparar as lesões, fato que nem sempre produz uma recuperação de 100% da função.

Referências:

Tos M. Incidence, etiology and pathogenesis of cholesteatoma in children. Ann Otol Rhinol Laryngol.1 988;40:110-7.
Chinski A. Cholesteatomatous chronic otitis media. Int. J Pediatr Otorhinolaryngol. 1999;49:75-9.
Aquino JEAP; Cruz Filho NA; Aquino JNP. Epidemiologia do colesteatoma da orelha média e mastoide: estudo de 1146 casos. Braz. j. otorhinolaryngol. (Impr.) vol.77 no.3 São Paulo May/June 2011. [on line]

Síndrome de Alport

A suspeita de síndrome de Alport é levantada quando uma história familiar de glomerulopatia* crônica (com hematúria) associada a surdez ocorre, embora também possa envolver um prejuízo de visão. A associação surdez-nefropatia pode ocorrer um número muito grande de outras situações. A síndrome é uma doença da membrana basal (mutação na cadeia alfa5 do colágeno tipo IV, componente da membrana basal)

Esta síndrome afeta homens e mulheres, mas os homens são mais propensos a experimentar falência renal crônica e perda motora-sensitiva da audição, bilateral. Os homens com síndrome de Alport normalmente apresentam os primeiros sinais de insuficiência renal em torno dos 20 anos de idade e necessitam de terapia dialítica aos 40 anos. As mulheres raramente têm prejuízo renal significante, e perda auditiva é tão leve que só pode ser descoberta por testes com equipamento especial.

Normalmente homens só podem passar a doença às filhas, e as mulheres podem transmitir a doença aos filhos ou as filhas.

* Glomerulopatia – Doenças que atingem os glomérulos renais, destruindo-os e causando insuficiência renal.