Interpretação

• Homem de 63a de idade que foi submetido à cirurgia ortopédica para liberação do túnel carpal bilateral, descobriu, em avaliação pré-operatória, ter diabetes mellitus de início rescente. Sua história médica inclui hipertensão, poliúria, nictúria, cefaléia, diaforese excessiva e dor articular. Tem história de seis meses de impotência, que atribui a uma mudança nas medicações para a hipertensão. Ao exame físico com características faciais grosseiras, numerosas dobras na pele, mãos e pés gordos. Diz estar usando sapatos de número maior que no ano passado.

O paciente apresenta várias características clínicas que sugerem acromegalia, como proceder na investigação diagnóstica?

O melhor teste de triagem é a medida do fator 1 de crescimento (IGR-1) insulina-like, que fornece uma medida integrada dos níveis de hormônio de crescimento ao longo de um período de vários dias. O teste confirmatório é o teste de supressão oral com glicose, medindo o hormônio de crescimento, que é menor que 1 ng/ml, em pessoas normais.

Medidas únicas de hormônios de crescimento sérico não são úteis, porque ele é secretado de maneira pulsátil ao longo do dia, com mei-vida curta, e sua concentração também varia diurnamente.

A medida de hormônio de crescimento com teste de tolerância à insulina é usada para fazero diagnóstico de deficiência do hormônio de crescimento, não de excesso.

A ressonância magnética da cabeça pode mostrar o aumento da pituitária e confirmar o diagnóstico (veja a imagem).

Veja mais Hormônio de crescimento - Acromegalia

Referência:

Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Kliganski A - Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab 1998;83:2646-2652.

Atualização

No início do Projeto Genoma Humano pensava-se que existiam 100 mil genes em nossos cromossomos, porém, ficou claro que não passam de cerca de 35 mil genes, parte dos quais já com função conhecida. Entendeu-se também que estes 35 mil genes codificam um número muito maior de proteínas, aproximadamente, 1 milhão, mais do que se inicialmente, imaginava.

Certamente, o estudo dessas proteínas, denominada proteômica, tem maior importância que o próprio genoma. Já sabemos que muitas dessas proteínas estão envolvidas em processos de proliferação e morte celular programada (apoptose), dois fenômenos biológicos normais mantidos sob rigido controle em nosso organismo.

A biologia do câncer tem mostrado quão importante é este controle, pois os tumores são resultados de um desequíbrio entre a proliferação (aumentada) e a morte celular (diminuída), desequilíbrio esse causado por agentes carcinogênicos ou por alterações genéticas que resultem em processos celulares anormais.

O estudo molecular do câncer tem fornecido importantes subsídios para a compreensão da biologia celular. Três grupos de genes (os oncogenes, os genes supressores de tumores e os genes de reparo do DNA) e as proteínas por eles codificadas, estão presentes nas células normais desempenhando importantes funções no controle do ciclo celular e da apotose. Algumas vezes esses genes ficam sem expressão biológica, porém, quando ocorre excesso de função - no caso dos oncogenes; ou diminuição da função - no caso dos genes supressores de tumores e dos genes reparadores do DNA, ocorre o desequilíbrio entre a proliferação celular e a apoptose, e surge os cânceres.

Veja ciclo celular e mitose.

Referências:

Venter JC, Adams MD, Myers EW et al. The sequence of the human genome. Science 2001;291:1304-1351.

Ponder BAJ. Cancer genetics. Nature 2001;411:336-341.

Resenha

Devido a dificuldade diagnóstica pelo seu polimorfismo clínico, os tumores cardíacos eram, até década de 50, descoberta de necrópsia. O advento da angiografia e, posteriormente, da ecocardiografia foi possível o diagnóstico em vida e o tratamento cirúrgico adequado.

Os tumores primitivos do coração são raros, apresentando incidência entre 0.0017 e 0.28%. Em 75% dos casos, esses tumores são benignos, sendo essencialmente representados pelos mixomas (30 a 50% dos casos). Os mixomas do átrio esquerdo são mais freqüentes. Nos casos mais típicos, apresentam inserção ao nível da fossa oval, sendo pedunculados e atingindo a cavidade ventricular esquerda na diástole, voltando ao átrio na sístole. Os mixomas de átrio direito representam 25% dos casos e apenas 5% se localizam nos ventrículos.

Os tumores metastáticos do coração são mais raros que os do pericárdio, ma mais freqüentes que os tumores primitivos. Estudos mostram incidência de 1 a 5% em necropsias não selecionadas, e de 10 a 15% em pacientes com tumores malignos. As neoplasias malignas de mama ou pulmão, os melanomas, as leucemias, os linfomas e os sarcomas, dão freqüentemente metástases miocárdicas ou pericárdicas. Essas metástases raramente se localizam no endocárdio cavitário, e, quando isto ocorre, geralmente o envolvimento e da valva tricúspide.

As manifestações clínicas dos tumores cardíacos estão relacionadas fundamentalmente a sua localização dentro do coração. Os tumores podem produzir sintomas pelo efeito massa, pelo local da invasão, devido a embolizações, ou ainda, por manifestações sistêmicas, como nas síndromes para-neoplásicas.

Uma incidência de recorrência de 4 a 14%, tem sido estimada nos tumores cardíacos. Essas recorrências tem sido responsabilizadas por ressecções inadequadas, implantação tumoral durante a cirurgia, microembolizações, ou crescimentos multicêntricos dos tumores.

Thumber e cols, em 1978 observaram que: 70% dos pacientes com neoplasias cardíacas eram assintomáticos, sendo a agressão pericárdica a causa mais freqüente de óbito (35% dos casos).

Diagnóstico ecodopplercardiográfico

Com o aperfeiçoamento progressivo da ecodopplercardiografia, a abordagem dos tumores cardíacos sofreu grande revolução. Ocorrendo diagnóstico na fase clínica em 90% dos casos.

Sob o ponto de vista ecodopplercardiográfico os tumores cardíacos se dividem em dois grupos: os intra-cavitários e os intra-murais.

Os tumores intra-cavitários se apresentam sob a forma de ecos, geralmente heterogêneos, no interior de uma ou mais cavidades cardíacas, podendo ser pediculados, com movimento de acordo com o ciclo cardíaco, ou cesseis. É importante lembrar o fato da ecocardiografia não revelar a natureza da massa intra-cavitária, que pode ser produzida por outras patologias, sendo a mais comum o trombo intracavitário. O quadro clínico, a localização e a mobilidade da massa são de extrema ajuda diagnóstica.

Os tumores intra-murais se traduzem pelo aumento localizado da espessura da parede miocárdica. Não sendo um sinal específico, devemos aqui também, fazer a diferenciação com hipertrofias, amiloidose, endomiocardiofibrose e, mais freqüentemente, trombos murais. Dois dados principais sugerem o diagnóstico: 1 - o fato de ser muito localizado, e, 2 - a desproporção entre a espessura no local do tumor e o restante da parede.

As referidas lesões não neoplásicas que ocupam espaço no coração, são fundamentalmente os trombos murais, as bandas musculares hipertróficas, a Rede de Chiaris, a Valva de Eustaquio exuberante, alguns tipos de infarto do miocárdio, os abcessos miocárdicos e as grandes vegetações infecciosas e parasitárias (cisto hidático).

Neoplasias metastáticas no coração

Os tumores metastáticos do coração são cerca de 30 vezes mais freqüentes do que os tumores primários descritos anteriormente. E, a invasão carcinomatosa, por sua vez, e mais encontrada do que a sarcomatosa.

Paralelamente, as metastases pericárdicas são mais freqüentes do que as miocárdicas.
As neoplasias malignas que mais freqüentemente enviam metastases para o coração são os tumores de pulmão e de mama, seguidas pelas leucemias e linfomas. Ver quadro abaixo.

INCIDÊNCIA DE TUMORES METASTÁTICOS NO CORAÇÃO

TUMOR MC% MP% MCP%
1. Leucose aguda 53,9 22,4 00,0
2. Melanoma 34,0 23,7 20,4
3. Ca Broncogênico 10,2 15,7 5,4
4. Sarcomas 9,2 9,2 3,9
5.Ca de Mama 8,3 11,8 1,4
6. Ca de Esofago 7,7 7,7 3,6
7. Ca de Ovário 5,7 7,0 2,6
8. Hipernefroma 5,3 0,0 0,0
9. Ca de estômago 3,6 3,2 0,9
10. Ca de Próstata 2,7 1,0 1,0

Análise obtida por Applefeld e Pollock em 2221 necropsias.

M.C. - metastases cardíacas; M.P. - metastases pericárdicas; M.C.P. - metastases cardíacas e pericárdicas.

Além da invasão direta e da disseminação linfática retrograda, alguns carcinomas podem chegar ao coração por continuidade, vindo pelo interior das grandes veias e artérias, especialmente o Hipernefroma e o Hepatoma.

A difusão hematogênica, por quanto incomum nos carcinomas, parede ser a via principal das metastases cardíacas dos sarcomas, linfomas, leucemias e fundamentalmente dos melanomas.

Poucas vezes as metastases cardíacas são diagnosticadas em vida, pois não raro elas são muito pouco sintomáticas, não provocando disfunções cardíacas expressivas, e quando o fazem, habitualmente e através de derrames pericárdicos.

Referências:

Bommer WJ - Echocardiographic detection of cardíac masses. Chest. 1980;78:676.

Come PC, Markis JE, Vine HS, Sacks B, McArdle C, Ramirez A - Echocardiographic diagnosis of left vemtricular thrombi. Am Heart J. 1980;100:523.

Appelefeld MM, Pollock SH - Cardíac disease in patients who have malignancies. Curr Probl Cardiol. 1980;4:1-37.

Interpretação clínica

Mulher branca, de 74 anos, dentista aposentada, viúva, vai ao consultório do geriatra para avaliação anual de rotina antes de viajar com a turma de formatura, para estância climática nas montanhas. Seus únicos sintomas são de diminuição da audição há cerca de dois anos e fadiga generalizada nos últimos quatro meses. Está atenta durante a consulta e bem comunicativa. Não apresenta qualquer alteração da pele, apetite ou visão; seus hábitos intestinais e urinários estão normais. Seus sinais vitais e cardiovasculares não revelaram qualquer anormalidade. Abdomem normal. Peso inalterado em relação ao exame do ano anterior.

Após 1 semana retornou com os exames laboratoriais, com algumas alterações surpreendentes. Seu nível de hemoglobina era de 8,7 g/dL (n=13 a 16). As contagens de leucócitos e plaquetas normais. A velocidade de hemossedimentação foi de 92 mm/hora. A dosagem das proteínas, mostrou total de 10 g/dL e albumina de 2,3 g/dL. Os testes de função hepática estavam normais.

Como entender a velocidade de hemossedimentação (VHS) e o caso em si?

A VHS aumenta com a idade em pessoas normais. As fórmulas geralmente aceitas para determinar um VHS aproximadamente “normal” são: nos homens idade/2 e nas mulheres (idade+10)/2. Portanto, a VHS desta mulher está bem acima da VHS normal esperada, e é causa de preocupação. Em pessoas saudáveis, o primeiro passo deve ser repetir o exame; muitas vezes o resultado do teste repetivo é normal. Se o teste repetido também for alterado, pode haver uma doença subjacente. Quando maior for o valor da VHS, maior a chance de uma doença em fase aguda.

Velocidade de hemossedimentação - a velocidade de hemossedimentação (VHS) é verificada através da queda ou sedimentação de hemáceas numa coluna de líquido (sangue diluído). A VHS diminui se há atrito ou repulsão entre os resíduos negativos do ácido siálico da superfície das hemáceas. Enquanto estas cargas persitem, as células se repelem e permanecem em suspensão. Uma vez neutralizadas as hemáceas se juntam e se precipitam.

Fase aguda das inflamações - Mediadores inflamatórios, especialmente a interleucina e o fator de necrose tumoral (FNT) fazem com que os hepatócitos produzam proteínas que se sabe serem reagentes de fase aguda, tais como fibrinogênio, proteína C-reatina, amilóide A, haptoglobina, complemento e ceruloplasmina. O fibrinogênio é muito eficiente em neutralizar as cargas de ácido siálico das hemáceas, deixando a VHS elevada. Muitas proteínas do mieloma têm a mesma característica do fibrinogênio.

A VHS reflete a atividade da doença. Quando está alta significa que a doença está ativa, quando normal, que a doença está sob controle.

Valor normal da VHS primeira hora - mulheres até 8 mm ; homens até 10 mm -VHS segunda hora - mulheres até 25 mm; homens até 20 mm.

Hipoalbuminemia - Os mesmos mediadores inflamatórios que aumentam os marcadores de fase aguda também promovem diminuição da síntese de albumina pelo figado. Portanto, um nível baixo de albumina pode ser resultante de um processo inflamatório, não evidência de má nutrição.

Comentários finais - O exame de VHS elevado, a anemia, a hipoalbuminemia com hiperproteinemia, aliados a clínica de fadiga, faz suspeitar de Mieloma Múltiplo. Certamente, o nível de hemoglobina abaixo do normal será um grande problema para a viagem para a estância climática nas montanhas, pois o risco de um problema cardiológico ou pulmonar é muito grande.

Veja mais sobre plasmocitoma - mieloma múltiplo.

Interpretação clínica

Senhora de 78 anos de idade se apresenta com icterícia e perda de peso. Ela não tem desconforto abdominal ou fatores de risco para doença hepatobiliar ou pancreática. Exames laboratoriais mostram nível de fosfatase alcalina de 1.200 UI/L com nível de bilirrubina total de 13,5 mg/dL (bilirrubina direta de 12). Níveis de transaminases são normais. Tomografia computadorizada é realizada e mostra dilatação ductal biliar intra-hepática, evidência de massa na porta hepática.

Em (a) se visualiza como massa hipodensa. Em (b) aparece levemente hipedensa e heterogenea. Em fase contrastada (c) aumento heterogeneamente. Colangio- RM (d) mostra dilatação periférica de vía biliar

Qual o diagnóstico e a conduta indicada para o caso?

Resposta do caso

Provavelmente trata-se de uma obstrução das vias biliares por um carcinoma.

O Câncer da vesícula biliar, dito como raro, é o quinto carcinoma em freqüencia do trato gastrointestinal. Infelizmente, devido às suas características inespecíficas e por sintomas ausentes nas fases iniciais, quando diagnósticado está em fase avançada com prognóstico reservado.

O crescimento silencioso e a dificuldade da excisão tumoral adequada, torna essa neoplasia, uma das de tratamento mais difícil. Sua incidência aumenta com a idade, em ambos os sexos, atingindo o máximo na sétima década.

Comentários do caso

Baseando-se nos achados descritivos da tomografia computadorizada, este paciente parecer ter um carcinoma metastático. O tratamento mais apropriado é a colangiopancreatografia retrógrada endocópica com colocação de sonda através do estreitamento do canal biliar. Havendo sucesso na colocação desta sonda ocorrerá alívio da obstrução em 90% dos casos. Durante este procedimento poderá ser obtida uma biópsia para confirmação histológica da doença.

O sucesso na colocação da sonda e obtenção da drenagem biliar alivia a icterícia e prurido

Referências:

Fernández A M, Muñoz S. Resonancia magnética en lesiones hepáticas focales Revista Médica- Clínica Las Condes Vol 12 n. 2 Abril 2001

Torres OJM, Barbosa Júnior JB, Dietz UA - Câncer da vesícula biliar Revista Médica Brasileira.