Interpretação clínica

• Homem de 62 anos, vai ao seu consultório com queixa de dor na boca relacionada com a mastigação. Há duas semanas vem apresentando dificuldade progressiva para mastigar e notou sangramento gengival ao escovar os dentes. Uma revisão nos regitros do paciente indicou alergia à penicilina, manifestada por urticária e inchaço na garganta, durante a infusão de ampicilina, há dois anos, na profilaxia de artroscopia do joelho esquerdo. Apresenta um sopro sistólico em foco aórtico, diagnosticado há 1 ano como estenose aórtica moderada, durante a verificação médica para detectar a causa de uam síncope. O quadro atual mostra gengivite importante e vários dentes cariados e ausentes. O paciente é aconselhado a consultar um dentista para limpeza, obturação e retirada de um dente.

Qual o esquema profilático mais apropriado para o tratamento odontológico?

A primeira decisão diz respeito sobre a necessidade da profilaxia. Esta depende da severidade da lesão valvar e do risco da bacteremia pela intervenção dentária.

Somente intervenções que provavelmente produzem bacteremia estreptocócica ou enterocócica são consideradas riscos para endocardite. Estas incluem alguns procedimentos gastrointestinais, geniturinários e orais.

Lesões valvares que qualificam para profilaxia incluem a presença de uma valva cardíca artificial ou uma valva cardíaca com defeito hemodinâmico grave.

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Antibióticoterapia profilática - O esquema principal para procedimentos dentários é amoxicilina 2 g por via oral, uma hora antes do procedimento. A azitromicina, 500 mg, e a clindamicina, 600 mg, são alternativas adequadas quando administradas uma hora antes do procedimento, quando o paciente é alérgico a penicilina.

Drogas como ciprofloxacino e sulfametoxazol-trimetoprima, com atividade limitada contra estreptococos, não são recomendadas para profilaxia, mesmo que elas sejam seguras nos pacientes com alergia a penicilina.

O uso de cefalosporina (exemplo cefalexina) não é a melhor escolha em pacientes alérgicos a penicilina.

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Referência:

Durack DT - Prevention of infective endocarditis. N Engl J Med. 1995;332:38-44.

Strom BL, Abrutyn E, Berlin JA et al - Dental and cardiac risk factors for infective endocarditis. Ann Intern Med, 1998;129:761-769.

Interpretação clínica

• Homem de 52 anos, portador hipertensão arterial sistêmica por glomerulopatia crônica, que foi submetido a transplante renal há 3 anos. Faz uso crônico de nifedipina e ciclosporina. Na última consulta apresenta-se com hipertrofia gengival (foto), acompanhada de dores e sangramentos. PA controlada e hemodinâmicamente estável. O hemograma mostrou anemia e trombocitopenia.

Como podemos entender a hipertrofia gengival?

Não são raras as alterações gengivais, induzidas por medicamentos, como fenitoína, nifedipina, verapamil, diltiazen e ciclosporina. A chamada hiperplasia gengival medicamentosa (HGM) (ou hiperplasia gengival secundária ao uso de drogas) foi descrita pela primeira vez no início dos anos sessenta.

A doença é assintomática, exceto se houver inflamação capaz de provocar hemorragia e alguma dor. O crescimento gengival difuso tem expressão variável, podendo cobrir todos os dentes e provocar abalamento e mobilidades destes. A hiperplasia é mais evidente nas faces vestibulares dos dentes e nos espaços interdentais. A cor da gengiva varia entre normal e hiperemiada (figura).

Fisiopatologia - A fisiopatologia ainda não está totalmente esclarecida, mas, muito provavelmente, ela é multifatorial. Conhecem-se alguns fatores de risco adicionais aos medicamentos já descritos, que são difíceis de separar do efeito medicamentoso propriamente dito: estado da boca antes da administração do medicamento, perda prematura de dentes, gengivite, geralmente associada com má educação sobre higiene bucal, presença local de bacterias capaz de causar inflamação e de servir de reservatório das drogas, periodontite e profundidade das bolsas periodontais, suscetibilidade às drogas dos fibroblastos e ceratinócitos, número de células de Langerhans processando e apresentando antígenos, severidade da doença de base, alteração do metabolismo do cálcio e dosagem e tempo de uso dos medicamentos.

Na boca, o aumento do volume gengival é uma das ações deletérias mais freqüentes do uso de imunossupressores, notando-se entre os pacientes afetados distribuição caprichosa das papilas acometidas, intercalando regiões de gengiva conservada. O achado de afecção gengival em mais de 50% dos transplantados renais que usaram unicamente ciclosporina pode ser considerado elevado.

Diagnóstico diferencial - No diagnóstico diferencial merecem ser incluídos a leucemia, alguns processos proliferativos não neoplásicos (ex. granuloma piogênico, lesão periférica de células gigantes, papiloma e condiloma acuminado). Justifica-se a realização de biópsia para dirimir estas dúvidas.

Exame histopatológico - O histopatológico da HGM mostra aumento de colágeno, acantose epitelial com aumento das papilas delomórficas e um infiltrado infamatório crônico (foto). O excesso está mais no colágeno da matriz extracelular do que nos fibroblastos. Diante disto, pode-se inferir que o termo hiperplasia pode não ser o mais adequado.

Tratamento - O controle dos fatores bucais locais é imprescindível previnindo o surgimento da HGM. A substituição da fenitoína, nifedipina, verapamil, diltiazen por outra droga resulta em cura da hiperplasia.
Considerando-se que estes pacientes farão uso crônicos desses medicamentos é prudente que se faça uma avaliação odontológica o mais breve possível, que começará pelo tratamento periodontal básico e pelas instruções ao paciente sobre os cuidados com a higiene bucal, associados ou não a anti-sépticos.

O início do tratamento odontológico da HGM deve ser com uma raspagem, curetagem e polimento dental e periodontal, antes de iniciar a remoção cirúrgica das hiperplasias que poderá ou não ser necessária. Este procedimento, entretanto, será inevitável se o paciente se apresentar com HGM exuberante.

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Referências:

Brown RS, Beaver WT, Bottomley WK. On the mechanism of drug-induced gingival hyperplasia. J Oral Pathol Med. 1991; 20: 201-9.

Guimarães JrJ. Hiperplasia gengival medicamentosa - Parte I. J epilepsy clin neurophysiol. 2007; 13:33-6.

Lin K; Guilhoto LMFF; Yacubian EMT - Drug-induced gingival enlargement – Part II. Antiepileptic drugs: not only phenytoin is involved. J. epilepsy clin. neurophysiol. v.13(2): 83-88.

Nishikawa S, Nagata T, Morisaki I, Oka T, Ishida H. Pathogenesis of drug-induced gingival overgrowth. J Periodontol 1996;67:463-71.

Seymour RA, Jacobs DJ. Cyclosporin and the gingival tissues. J Clin Periodontol 1992;19:1-11.

Seymour RA, Heasman PA. Adverse drug reactions and the periodontal tissues. Drugs, Diseases, and the periodontium. Oxford: Oxford Medical Publications; 1992. p.77-91.

Editorial

A inapetência (falta de apetite) é um dos grandes responsáveis pela piora do estado de saúde dos idosos. Uma série de fatores pode provocar a inapetência, e dentre eles chama atenção a dificuldade de deglutição dos alimento, interferindo no transporte desse alimento da boca até o estômago. Este fato chama-se de disfagia, e não é uma doença e sim um sinal de algum mal funcionamento da orofaringe ou esofago.

A disfagia pode ser causada por inúmeras doenças, sendo classificadas nas formas: neurogênicas; mecânicas; iatrogências, psicogênicas e decorrente do envelhecimento.

Nos idosos há uma deterioração do sistema sensitivo e motor, decorrente do processo natural do envelhecimento, porém isso não causa a disfagia, mas deixa a fisiologia da deglutição de mais propensa à fragilização.

O aumento do depósito de gorduras e crescimento de tecido fibroso na língua, ocasiona sua hipertrofia, diminuição da mobilidade, alteração na força de propulsão, levando a incoordenação dos movimentos e menor amassamento do alimento junto ao palato, não forma o bolo alimentar.

A disfunção e artrose da articulação temporo-madibular leva a uma diminuição da força mastigatória; o alimento é pouco triturado e ocorre a incapacidade de lateralizar o alimento na boca. Outro fator prejudicial é a incontinência labial que ocorre com muita freqüência.

A perda das papilas gustativas, alteram o paladar do idoso, sendo um dos maiores responsáveis pela recusa na alimentação. As perdas dentárias ou próteses mal adaptadas completam o terrível quadro.

Todas estas disfunções resultam em engasgos, tosses e pigarros constantes, mesmo sem estar se alimentando. O idoso se recusa a usar alimento sólidos, usa muito líquido nas refeições, pode ter regurgitação nasal, dificuldade de mastigação, isolamento durante a refeição (vergonha de atos incovenientes -vômitos, regurgitação nasal, tosse, espirros - ou de ser repreendido durante o almoço e ou jantar em família).

Como citamos anteriormente existem inúmeras causas que promovem a disfagia, podem ser um sinal de alerta para doenças graves como o câncer de laringe. O idoso deve fazer uma avaliação periódica aos odontologias, otorrinolaringologistas e fonoaudiólogos, pois estes profissionais podem diagnósticar e tratar corretamente as disfunções da deglutição, evitando a desnutrição e isolamento social.

Saiba mais sobre fisiologia da deglutição

Referências:

Kennedy, J. G. & Kent, R. D. Physiology substrates of normal deglutition.
Dysphagia,1988; 3: 24 -37.

Dodds, W. The physiology of swallowing. Dysphagia, 1989;3, 171-178.

Russo I - Intervenção Fonoaudiológica na Terceira Idade - Editora Revinter, São Paulo,1999.

Freitas EV et al - Tratado de Geriatria e Gerontologia - Editora Guanabara Koogan, Rio de Janeiro,2002.

Macedo Filho ED et al - Disfagia: Abordagem multiprofissional Editora Frôntis, São Paulo,1999

Jacobi J - Disfagia: Avaliação e tratamento - Editora Revinter, São Paulo,2003

Painel

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti *

* Médica geriatra

Raramente o câncer bucal é identificado no seu início, entretanto quando é identificado de 60 a 80% já esta na sua fase avançada, o que reduz a chance de sobrevida. O carcinoma de células escamosas acomete 90% dos casos, onde a maior incidência é em homens acima dos 65 anos. No Brasil, segundo o INCA (Instituto Nacional do Câncer), o câncer bucal ocorre com maior freqüência nos lábios (figura) , provavelmente devido ao excesso de luz solar.

No exame bucal, que deve ser feito por todos os profissionais da área da saúde, é muito importante observar os sete sinais de alerta: edema, elevações ou crescimentos, manchas brancas, ulcerações, uma dor de garganta que não melhora, dormência, dor ou sangramento persistentes.

O diagnóstico das lesões pré-cancerígenas é muito importante. Neville et al. definem lesão pré-cancerígena como sendo um tecido benigno, porém morfologicamente alterado e que possui maior risco que o normal para a transformação maligna. As principais lesões encontradas são: leucoplasia; eritroplasia; líquen plano; quilite actínica; nevo pigmentado e xeroderma pigmentoso.

Perussi et al. observou que em idosos o predomínio de lesões malignas ocorrem na região jugal e no palato.

Grupo de risco:
• -Idade superior a 40 anos
• -Tabagista
• -Etilista
• -Desnutrição
• -Exposição crônica a Luz solar
• -Pacientes imunossuprimidos
• -Pacientes em uso de prótese mal adaptadas.

Medidas preventivas do Câncer Bucal:

1 - evitar fumo e álcool;
2 - evitar exposição continuada aos raios solares;
3 - evitar traumas crônicos na mucosa bucal, tais como: prótese mal adaptadas, coroas dentais fraturadas, raízes residuais, etc;
4 - manter higienização adequada, escovando os dentes no mínimo 4 vezes ao dia, principalmente após a ingestão de qualquer alimento, fazer uso do fio dental e se auto-examinar continuadamente conforme descrição acima citada;
5 - fazer alimentação balanceada e completa evitando fazer uso do açucar em excesso (prevenção da cárie) e principalmente fora das refeições;

6 - o mais importante, consultar um dentista de confiança regularmente, não somente quando tm algum problema odontológico.

Referências:

Mello,HSA - Câncer Bucal; Odontogeriatria, Cap12, pág:127 a 133.

www.odontologia.online.com

Câncer bucal [on line]

Câncer bucal - Lesões suspeitas [on line]

Câncer bucal - prevenção [on line]

Resenha

Colaboradora : Dra Mônica Cristine Jove Motti

Os idosos apresentam mais cáries do que a população em geral, principalmente os institucionalizados, este fato, se deve a falta de programa de tratamento odontológico específico, as mudanças fisiológicas decorrente da idade, ao uso excessivo de medicamentos (Iatrogenia) e o grande número de doenças que acometem esta faixa etária.

Os agentes que causam cáries radiculares mais conhecidos são o streptococus mutans e os lactobacilus, que se desenvolvem melhor no meio em que exista placa dentária bacteriana, abuso de carboidratos (sobretudo açucares), dente susceptível a infecção e má higiene bucal.

O idoso também pode apresentar um quadro conhecido como Xerostomia (boca seca), devido a Síndrome de Sjogren, ou a tratamento radioterápico que afete as glândulas salivares, ou uso de medicamentos (inibidores da bomba de protons utilizados em dispepsias). Para melhorar e produzir a salivação, muitos pacientes procuram as balas, ricas em açúcar que aumentam as chances de desenvolver as cáries.

Os homens têm mais cáries que as mulheres, e quando pior o estado de saúde e mais tempo ele ficar internado, maiores são as chances.

Os fatores determinantes para desenvolvimento das cáries são:
• Dieta com alta quantia de carboidratos fermentáveis
• Freqüência de consumo não confinado às refeições
• Familiares com muitas cáries
• Alto índice de faces dentárias perdidas ou obturadas (cáries no passado)
• Alto índice de superfícies dentárias cariadas (presente)
• Atendimento odontológico com irregularidade

Nos idosos encontramos algumas situações de risco como: Má higiene bucal, ingestão excessiva de açúcar, menor acesso ao flúor, produção salivar diminuída, tabagismo, alcoolismo, quadros de demência e doenças como o diabetes.

Estudos epidemiológicos realizados no Brasil têm demonstrado a precariedade do sistema de saúde em relação à saúde bucal, onde existe um grande número de pacientes idosos, portadores de cáries, infecções orais, com poucos dentes ou mesmo sem nenhum (edêntulos), sem possibilidade de tratamento, sem assistência mesmo quando internado no hospital ou mesmo em uma clínica.

A falta de uma prótese, a dificuldade em se trocar a prótese, a falta de orientação, a dificuldade para mastigação, as feridas na boca, as lesões pré-cancerígenas, e outras doenças pioram o quadro clínico de um paciente idoso, levando a risco de mortalidade e quando o paciente sobrevive a sérias complicações na sua qualidade de vida.

Referências:

Colussi, CF, Freitas, SFT, Calvo, MCM – Perfil epidemiológico da cárie e do uso e necessidade de prótese na população idosa de Biguaçu –Santa Catarina (Brasil) Revista. Brasileira Epidemiologia.vol.7 no.1:88-97 Mar. 2004. [on line]

Brasil. Ministério da Saúde. Projeto Saúde Bucal Brasil 2003 – Condições de Saúde Bucal da População Brasileira 2002-2003. Resultados principais. [on line]

Reis SCGB, Higino MASP, Melo HMD, Freire MCM – Condição de saúde bucal de idosos institucionalizados em Goiânia-GO, Brasil 2003. Revista Brasileira Epidemiologia, vol. 8 no 1 Março 2005. 67-73. [on line]