Câncer de pâncreas

Entendendo os tipos de câncer de pâncreas

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 O pâncreas é composto de unidades funcionais que regulam a duas importantes processos fisiológicos: a digestão e o metabolísmo da glicose.

Pâncreas exócrino – O pâncreas exócrino consiste de células acinares e do ducto. As células acinares produzem enzimas e pró-enzimas digestivas (tripsina, amilase, lipases, endopeptidases, carboxipeptidases, fosfolipases) e constituem a maior parte do tecido pancreático. Eles estão organizados em agrupamentos, como uva, que são mais pequenos em términos do sistema de ramificação adesiva. As condutas, que adicionam muco e bicarbonato para a mistura de enzimas, formação de uma rede de tamanho crescente, culminando com ductos pancreáticos principais e acessórias que desembocam no duodeno.

Pâncreas endócrino – O pâncreas endócrino, constituído por quatro tipos de células especializadas que são organizados em ilhotas de Langherans inseridas no tecido acinar, secreta hormônios na corrente sanguínea. As células alfa produzem glucagon e as células beta secretam insulina. Esses hormônios regulam o uso de glicose no organismo. Polipéptido pancreático são produzidos no PP e a somatostatina pelas células delta-células.

Os cânceres do pâncreas evoluem silenciosamente por anos, não fazendo supor sua existência quando os sintomas são muito vagos e inespecíficos. Quando sintomas de dor em epigástrio e abdome, vômitos, emagrecimento, anorexia, adinamia e diarréias, surgem, o médico passa a investigar patologias digestivas e incluindo a ressonância magnética do pâncreas tem maior possibilidade de diagnóstico.

CEA, CA19-9 esta alterado em 90% dos casos de câncer de pâncreas.

Carcinomas

Os carcinomas de pâncreas são tumores malignos originário de células transformadas provenientes de tecidos que formam o pâncreas. O tipo mais comum de câncer no pâncreas é o adenocarcinoma ductal, responsável por 75% a 90% destes tumores. Uma minoria de tumores surgem a partir de células das ilhotas de Langerhans, e são classificados como tumores neuroendócrinos.

1. Adenocarcinoma ductal

O adenocarcinoma ductal representa 5% de todas as mortes por câncer no mundo, e seu prognóstico é bastante ruim, com taxa de sobrevida em 5 anos, menos que 5%. O adenocarcinoma pancreático é relativamente menos vascularizado que o tecido pancreático normal. Anatomicamente o adenocarcinoma ductal caracteriza-se por ser de um tecido com cor amarelo-esbranquiçado, mal delimitado, endurecido, localizado na cabeça pancreática em 2/3 dos casos. Microscopicamente, expressa aspecto glandular/ductal. Quando invasivo apresenta variações histológicas como células em anel de sinete, adenoescamoso, ductal colóide, anaplásico, indiferenciado de células gigantes.

Tratamento – O carater da neoplasia e seu difícil acesso resulta em uma cirurgia de grande porte, onde muitas variáveis devem ser observadas pela equipe médica e paciente. Assim, o porte da cirurgia, seus riscos e complicações possíveis deverão ser explicados aos pacientes e seus familiares, assim como alternativas terapêuticas, como derivações caso a lesão seja irressecável, ou as condições clínicas não permitam cirurgia de grande porte, ou caso o paciente e familiares não concordem com a cirurgia de grande porte.

Contra indicação à ressecção cirúrgica – O tratamento cirúrgico não pode ser realizado nos casos em que o tumor tem extensão extra-pancreática; metástases hepáticas; envolvimento da veia mesentérica superior ou confluência da veia porta, e encarceramento/trombose do eixo celíaco ou artéria mesentérica. O exame de ressonância magnética permite a caracteização dessas situações.

2. Adenoma microcístico seroso

Os adenomas microcístico serosos ocorrem mais frequentemente em mulheres de meia idade e idosas (média de 62 anos). São compostos por numerosos cístos pequenos, variando de 1 a 20 mm de diâmetro, estreitamente relacionados entre si. A massa total varia de 4 a 25 cm. Geralmente, tem caráter benigno. O exame radiográfico pela ressonância magnética permite um definição de tumor maligno quando se encontram lesões metastáticas.

3. Adenoma cístico mucinoso

Os adenomas císticos mucionosos tem predominância pelo sexo feminino, com idade média de 50 anos. Tem cistos uniloculares ou multiloculares. As paredes dos cistos costumam ser espessas e podem apresentar projeções papilares. Os adenomas císticos mucinosos podem ser muito dificil de caracterizar histologicamente como benigno ou maligno

4. Ectasia ductal mucinosa

Esse tipo de tumor se manisfesta como dilatação cística dos ramos laterais do ducto pancreático principal. A dilatação do ramo lateral pode produzir o apareceimento de cistos multiloculados.

5. Carcinoma epitelial sólido papilar

Este tipo de tumor é muito raro e com baixo potencial de malignidade, tipicamente observado em mulheres jovens. A lesão é uma massa grande, bem capsulada, que exibe graus variados de degeneração cística e hemorrágica.

Menopausa – Uso dos Fitoestrógenos

Orientação dietética

O controle dietético da síndrome do climatério e da menopausa tem por objetivo evitar o descontrole do sistema endócrino causado pela oscilação dos níveis hormonais dos estrógenos. Neste sentido é muito importante o uso de alimentos que contém os fitoestrógenos.

Os fitoestrógenos são compostos naturais que fazem parte de inúmeros alimentos. Existem diversos tipos de fitoestógenos, como os lignanos presentes nos cereais integrais, as isoflavonas encontradas na soja, os cumestanos, contidos na alfafa e na couve, e as lactoses do ácido resocílico, que são produzidas por alguns fungos que contaminam os cereais.

Os mais potentes fitoestógenos são: isoflavonas, genisteína, a daidzína e a gliciteína, os demais sõa considerados microestrógenos.

As dietas ricas em fitoestrógenos reduz a incidência dos sintomas do climatério, sobretudo das ondas de calores, diminui os riscos das doenças cardiovasculares por modificar o perfil lipídico, por sua função antioxidante e inibição plaquetária. Estes alimentos não trazem os riscos da terapia de reposição hormonal, principamente em relação ao câncer de mama.

Referência:

López Luenco MT Fitoestrógenos. Fitoterapia Offarm 200.vol.21(8):136-140.

Transportadores de glicose – Glut 4

Papel nos Diabetes e Obesidades

As membranas celulares não são permeável a glicose. Assim, a glicose, principal fonte de energia celular, é transportada na maioria das células por difusão facilitada, através de proteínas transportadoras presentes na membrana plasmática. Está caracterizada a existencia de uma família de transportadores (GLUT1-GLUT7), com características funcionais e distribuição tecidual distintas. Porém, nos epitelios intestinal e tubular renal, o transporte é contra gradiente e acoplado ao Na+ na membrana apical das células através de cotransportadores (SGLT1-SGLT2), com posterior difusão para o interstício através de GLUTs presentes na membrana basolateral.

 GLUT4 é o transportador insulino-sensível e promove a captação de glicose nos tecidos adiposo e muscular esquelético. GLUT4 situa-se no compartimento intracelular (95% do conteúdo situa-se no interior do adipócito).

Transporte da glicose para o interior da célula e seu metabolísmo

A insulina liga-se ao receptor na membrana 1, ativando a cascata molecular para sinalização da abertura da proteína de transporte de glicose (glut4) 2; abertura da proteína glut4, possibilita a entrada da glicose na célula 3, após sua entrada na célula ocorre o armazenamento da glicose na forma de glicogênio 4 no músculo esquelético e fígado. A geração de energia, para as atividades celulares se dá pelo metabolísmo da glicose a piruvato 5 ou, então ocorre a transformação e deposição da glicose em ácido graxo nas células do tecido adiposo 6.

Resist̻ncia a insulina РObesidade e Diabetes

Um defeito na translocação de GLUT4 produz obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e Resistência a Insulina (RI). A RI se instala inicialmente no tecido adiposo que produzirá fatores que estimulam essa resistência no tecido muscular.

• Fatores produzidos por adipócitos: TNF alpha; IL-6; Resistina (diminui a ação da insulina); Adiponectina (aumentam a ação da insulina); Falta de Melatonina: redução de GLUT4 no tecido adiposo e muscular.

O controle da resistência a insulina,por conseguinte do diabetes e da obesidade se faz pelo aumento da expressão de GLUT4, com as seguintes medidas comprovadas experimental e clinicamente:
      – Emagrecimento
      – Atividade física
      – Metformina
      – Tiazolidinedionas (TZD)
      – Restrição de sal
      – Captopril (IECA) – melhora a sensibilidade à insulina
      – Aumento do mRNA do GLUT4: ativação do MEF2A, MEF2D e HIF-1a.

Úlceras cutâneas nas pernas

Dermatoses no idoso – parte 3

Úlceras isquêmicas

Acredita-se que 1,5 % da população da 3ª idade, apresenta algum tipo de úlcera (ferida) nas pernas, o que representa um problema considerável em saúde pública. Para o diagnóstico correto e classificação do tipo de úlcera faz-se necessário um bom exame clínico, seguido de exames laboratoriais objetivos, avaliação por imagem, como dopller específicos (dopller colorido) de vasos (artérias ou veias dos membros inferiores). Só após esta etapa, deve-se iniciar o tratamento, através de medicações sistêmicas, curativos especializados e outras medidas.

As úlceras isquêmicas decorrem de uma deficiência da nutrição tecidual, devido ao problema circulatório periférico. Representam aproxidamente, 25 % de todas as úlceras de membros inferiores.

As úlceras (feridas) isquêmicas em pernas, são devidas à defeito ou deficiência na nutrição tecidual da pele, ou seja não há um aporte suficiente de circulação arterial em determinada região dos membros inferiores. Para fins de compreensão, podemos dividí-las em 5 tipos:
1) úlceras hipertensivas (Úlcera de Martorell)
2) úlceras por arterosclerose (envelhecimento das artérias)
3) úlceras por outras arteriopatias (como Doença de Bueger, Doenca de Raynaud, etc)
4) úlceras dos diabéticos
5) úlceras de decúbito

Aspecto dermatológico

De um modo geral,geralmente situam-se no terço médio das pernas, são dolorosas, bordas bem demarcadas ou em saco-bocadas ou seja com bordas rentes. Iniciam-se com área apresentando aspecto de cianose ou lividez da pele e em seguida por ocorrer necrose da pele e o surgimento da úlcera.

Tratamento

A primeira medida é o combate à causa básica ou seja a correção da causa da úlcera; se há hipertensão arterial, tratamento da arterosclerose arterial ou insuficiência arterial (casos de Trombo-angeíte obliterante ou doença de Buerger – figura ao lado), correção do diabetes mellitus e nos casos de úlceras de decúbito, correção da área de atrito ou seja diminuir a compressão excessiva cutânea em pacientes acamados.

Outras medidas: Uso de medicações como vasodilatadores (vasogard , fludilat, etc), limpezas e curativos ou debridamentos corretos dos tecidos desvitalizados, antibióticos se há infecção secundária, analgésicos, etc.Â

IMPORTANTE – Nesses casos está contra-indicado, o uso de Bota de Unna, pois com certeza, seu uso diminuirá a circulação arterial e nutrição tecidual.

Prevenção

A prevenção é feita com a correção da causa básica, auxílio de equipe multi-disciplinar para trabalhar com o paciente;
realizando os curativos bem feitos , uso de colchões apropriados (colchões de água ou outro material), etc. Atenção para a proibição de uso de meias compressivas (como kendall, venosan, etc)

Dieta

Alimentos que devem ser evitados: o setor de nutrição pode atuar com eficácia nesta parte (equipe multi-disciplinar), evitando os
alimentos de acordo com as comorbidades existentes (como hipertensão, diabetes, taxas altas de colesterol ou triglicérides, etc)

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.
- Maffei,  FH. Doenças Vasculares Periféricas;  ED. Guanabara-Koogan.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Obesidade – Controle cerebral do apetite

Controle energético cerebral

O núcleo arqueado do hipotálamo contém dois grupos distintos de neurônios que têm um papel chave na regulação do balanço energético. O primeiro grupo de neurônios expressa os neurotransmissores orexígenos (estimulantes do apetite), neuropeptídeo Y (NPY) e peptídeo relacionado ao gene agouti (AgRP), enquanto a outra população de neurônios expressa os neurotransmissores anorexígenos: transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART) e pró-opiomelanocortina (POMC). Ambas as populações de neurônios inervam o núcleo paraventricular, o qual por sua vez manda sinais para outras áreas do cérebro.

 Estímulos hormonais

Essas duas populações de neurônios recebem informações de vários hormônios
Anorexigenos
Leptina – No final de 1995, identificou-se um hormônio protéico codificado pelo gene ob, o qual foi denominado leptina (do grego, delgado), e que se sabe estar centralmente envolvido na regulação do tecido adiposo. Portanto, a leptina é um hormônio secretado pela célula gordurosa, anorexigênico cujos níveis plasmáticos são proporcionais à massa de tecido adiposo e exerce seus efeitos através da ligação ao seu receptor (LepR). A leptina promove uma redução na ingestão alimentar e aumento no gasto energético através de estímulo na expressão de peptídeos anorexígenos (POMC e CART) e diminuição da expressão de peptídeos orexígenos (NPY e AgRP). Veja mais

Insulina – O pâncreas secreta a insulina, a qual tem influência anorexígena no núcleo arqueado.

Grelina – A grelina é produzida predominantemente no estômago e duodeno e em pequenas quantidades no pâncreas, hipófise, fígado e placenta. Estimula os neurônios NPY/AgRP através da ligação aos seus receptores secretagogos de hormônio de crescimento (GHSRs), aumentando o apetite e a adiposidade. Seus níveis plasmáticos aumentam antes da alimentação e decrescem após a mesma.

O peptídeo YY3-36 (PYY3-36)  - O peptídeo YY3-36 é secretado pelo trato intestinal distal pela ingestão alimentar e produz um efeito inibitório nos neurônios NPY/AgRP.

** Os neurônios NPY/AgRP têm ainda um efeito inibitório sobre os neurônios POMC/CART através da liberação de ácido g-amino-butírico (GABA), o qual pode ser estimulado pela ligação da grelina aos GHSRs.

*** Os sinais orexígenos e anorexígenos produzidos pelos neurônios NPY/AgRP e POMC/CART são então enviados aos neurônios efetores em outra áreas do cérebro, os quais também recebem sinais da dopamina, serotonina e endocanabinóides.

***A saciedade é ainda regulada por outros fatores, como a distenção intestinal e liberação do peptídeo colecistoquinina (CCK). Ainda, as incretinas: peptídeo símile ao glucagon-1 (GLP-1), peptídeo insulinotrópico glicose-dependente (GIP) e oxintomodulina (OXM), potencializam a resposta do pâncreas endócrino aos nutrientes absorvidos.

**** a enzima dipeptidil peptidase -4 (DPP-4) é responsável pela inativação dos hormônios incretinas.

Referências

Borges MBF, Jorge MR. Evolução histórica do conceito de compulsão alimentar. Psiq Prat Med 2000;33(4):113-8.

Overweigh and Obesity – Centers for Desease Control and Prevention – EUA [on line]