Interpretação

• Homem de 52 anos, que se exercita com regularidade é trazido pela esposa no pronto socorro por apresentar náuseas e vômitos persistentes há 1 dia.  Ao exame físico bom estado geral, temperatura de 36,6 ËšC. Pulso de 140 bpm, PA de 80/40 mmHg. Sem estase jugular à 45 graus. A mucosa oral estava seca. Os pulmões estavam limpos. Ausculta cardíaca com ritmo de galope ventricular (presença da terceira bulha). O abdomem estava difusamente flácido e o fígado, macio e medindo 14 cm além da borda esternal. Não havia edema periférico.

• O Rx de tórax, na admissão, mostrou uma silhueta cardíaca moderadamente aumentada. O eletrocardiograma mostrou taquicardia sinusal, com ondas R altas nas derivações V5 e V6.
• Exames laboratoriais - Contagem de leucócitos de 8.700/ul; uréia de 60 mg/dL; creatinina de 1,5 mg/dL; sódio de 140 mEq/L; potássio 3,8 mEq/L; cloreto 93 mEq/L; bicarbonato 30 mEq/L. Hemoculturas estavam pendentes.

• Um ecodopplercardiograma, solicitado no dia da internação, mostrou dilatação das quatro câmaras e fração de ejeção estimada de 10% a 15%.

Qual o possível diagnóstico e com agir?

O paciente apresenta cardiomiopatia dilatada com sinais de baixo débito cardíaco e, hepatomegalia. A náusea e o vômito podem ser manifestações da ICC. A etiologia mais provável para esse caso é de miocardite aguda.

Tratamento emergencial

Dobutamina -A utilização por um curto período de tempo de um agente inotrópico (dobutamina) pode melhorar o débito cardíaco e pressão sangüínea e permitir a administração de um inibidor da ECA.

Diurético - O paciente apresenta sinais de depleção volumétrica com azotemia (uréia elevada) pré-renal e, por isso, o uso de diurético está contra-indicado.

Nitroprussiato - o redutor do débito cardíaco, isoladamente, pode reduzir a resistência vascular periférica e aumentar o débito cardíaco, porém a hipotensão pode não permitir a sua utilização.

Beta-bloqueador - A utilização de um betabloqueador com a finalidade de diminuir a freqüência cardíaca está formalmente contra-indicado. A taquicardia é resultante tanto da depleção volumétrica como da liberação de catecolaminas, secundárias a insuficiência cardíaca.

Cardiotônicos - Digital pode provocar arritmias e sua indicação é reservada.

Veja miocardites virais nos idosos

Referência:

Leier CV, Binkley PF - Parenteral inotropic support for advanced congestive heart failure. Prog Cardiovasc Dis. 1998;41:207-224.

Interpretação clínica

• Homem de 54 anos, foi admitido no hospital com febre e respiração curta. O paciente pertence ao grupo de risco para HIV, mas nunca realizou o teste sorológico. O exame clínico evidenciou aftas e linfadenopatia cervical. A radiografia do tórax mostrou infiltrados intersticiais bilaterais e difusos. Paciente não consegue expelir catarro. Uma amostra do escarro foi induzida, a fim de se detectar a presença de Pneumocystis carinii. O tratamento foi iniciado com prednisona, trimeoprima-sulfametoxazol e eritromicina. O laboratório ligou para dizer que a amostra de escarro foi inadequada. O paciente afirma que não é capaz de produzir nenhuma amostra de escarro. Após uma semana, a temperatura retornou ao valor normal, mas a tosse seca e a dispnéia persiste. Na evolução o paciente apresentou quadro de pneumotórax no pulmão direito (Rx inferior)
  

Como proceder no caso?

Nesse caso é primordial esclarecer o processo pneumônico, visando estabelecer o possível diagnóstico de pneumonia por pneumocystis carinii (PCP), especialmente em um paciente que não tenha tido essa infecção previamente. Um diagnóstico de PCP é uma condição definidora de SIDA (Sindrome da imunodeficiência adquirida -AIDS).

A pneumonia por citomegalovírus é uma causa rara de pneumonia em pacientes com infecção pelo HIV e requer uma amostra de tecido para o diagnóstico.

PCP - A apresentação clínica da PCP é notada pelo aparecimento e progressão gradual de febre, tosse seca e dispnéia no tempo médio de um mês. A avaliação laboratorial mostra uma ontagem de linfócitos CD4 de menos de 200 células/uL, um nível elevado de desidrogenase láctica e hipoxemia arterial. A radiografia do tórax mostra infiltrado intersticial bilateral, com aparência de vidro moído. Entretanto, aproximadamente 30% dos pacientes apresentam uma radiografia de tórax normal. O grau de severidade da PCP pode ser estimada pelo nível sérico de desidrogenase láctica e pelo grau de hipoxemia. O diagnóstico é firmado pelo exame do catarro. A broncoscopia por fibra óptica deve ser realizada se a PCP for suspeitada e não for possível obter uma amostra de escarro ou se a mesma não for diagnóstica.

O exame do escarro pode ser realizado através da coloração pela prata metenamina, ou pelo azul de toluidina ou pela imunoflurescência com o emprego de anticorpos monoclonais.

Veja o exame histológico do pulmão mostrando a congestão e infiltrado linfocitário no interstício pulmonar, e a presença de muco e pneumonystis na luz alveolar. Em detalhe o exame do escarro, com o pneumocystis corado pela prata metenamina.

Pneumocystis carinii - Este protozoário foi observado pela primeira vez por Carlos Chagas, em 1909, ao examinar o pulmão de cobaias experimentalmente infectadas co trypanosoma cruzi, sendo considerada por ele como a forma esquizogônica do T. cruzi. O primeiro caso dessa pneumonia no homem só foi relatado em 1942.

A doença foi primeiramente observada em criança prematuras e em recém nascidos. No adultos, somente, com a infecção pelo HIV e ocasionando a SIDA é que este microorganismo oportunista passou a se manifestar de forma mais exuberante. O diagnóstico diferencial é com a pneumonia causada pela, tuberculose, micoses, citomegalovirus, proteinose alveolar e pneumonia leucêmica.

Referência:

Bartlett JG - Pneumonia in the patient with HIV infection, Infect Dis Clin North Am 1998;12:807-820.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos apresentou é atendido em uma casa de repouso para idosos, por causa de febre, respiração ofegante e febre. É portador de uma forma leve de doença de Alzheimer e diabetes mellitus tipo 2, controlado com hipoglicemiante oral. Ao exame físico, a temperatura era de 37,8º C, pulso de 85 bpm, respiração de 24 irpm e PA de 145/75. Ausculta pulmonar de diminuição do murmúrio vesicular na base direita, estertores crepitantes no campo médio do pulmão direito, ausencia de sibilos ou roncos. Coração ritmo de galope ventricular, sem sopro. Restante do exame físico normal. Estudo radiológico do tórax com infiltrado no lobo médio do pulmão direito, sem derrame pleural, em detalhe o infiltrado e o broncograma aéreo (imagem radiológica característica de pneumonia). Hemograma com leucocitose (16000µl, com 93% de neutrófilos, 5% de basófilos e 2% de linfócitos. O resultado da cultura sanguínea em andamento.

Interpretação clínica

• Homem de 68 anos é trazido o serviço de emergência com forte dor e muita sensibilidade na região torácica direita, tremor com calafrio e vertigem. 1 dia antes foi submetido à troca de marcapassa cardíaco no serviço de cardiologia. O marcapasso foi anteriormente implantado pra correção de disfunção do nódulo sinusal, mas não apresenta nenhum outro problema médico ou história médica pregressa significativa.
• No exame físico, temperatura de 39,5 graus centígrados, PA 85/45 mmHg. A face e o pescoço estavam difusamente eritematoso. havia área eritematosa sensível sobre a incisão cirúrgica, no lado direito da região torácia. Restante do exame normal.

Hemograma

Hemoglobina 12,4 g/dL
Contagem dos leucócitos 21000/ul
Neutrófilos polimorfonucleares 63%
Basófilos 21%
Plaquetas 83.000/ul

O início de picos febris e sintomas sistêmicos menos de 24 horas após a cirurgia são pouco comum. Quando associados à evidência de infecção aguda da ferida, os agentes bacterianos mais freqüentes são os estreptococos do grup A; ocasionalmente os Clostridium (veja a figura).

Qualquer infecção de pele ou tecido mole devido aos estreptococos do gupo A pode ser associada à síndrome do choque tóxico, desde que o estreptococo produza toxina apropriada.

Feridas infectadas pelo Staphylococcus aureus normamente levam alguns dias para se tornarem clinicamengte aparentes.

A reação alérgica a uma medicação peroperatória não explicaria a celulite localizada. Reações idiossincráticas a materiais exógenos contaminando a ferida tipicamente requerem tempo maior para se desenvolverem e não estão associadas a choque sistêmico.

Referências:

Gottlieb GS, Fowler VG, Kong LK et al - Staphylococcus aureus bacteremia in the surgical patient: a prospective analysis of 73 postopertive patients wh developed Staphylococcus aureus bacteremia at a tertiary care facility J Am Coll Surg 2000;190:5057.

Mastro TD, Farley TA, Elliott JA et al - An outbreak of surgical-wound infections due to group A strepcoccus carried on the scalp. N Engl J Med 1990;323:968-972

Interpretação clínica

• Mulher de 62 anos trazida ao pronto socorro por causa de febre, calafrios e vômitos há 1 dia. Tem história de hipertensão, diabetes e obesidade. Nas duas últimas semanas tem apresentado dor abdominal vaga e intermitente. Náuseas ocasionais após as refeições. Nos últimos 2 dias, a dor abdominal e a náusea aumentaram e durante a última noite teve agravamento do quadro, febre e vômitos.

Ao exame físico, a paciente se encontra desconfortável e sonolenta, com aparência toxêmica. Pulso de 129 bpm, respiração de 30/irpm e a pressão sangüínea, na posição supina, de 90/50 mmHg. Temperatura de 39,4 graus centígrados. Pulmões e coração normais, exceto a taquicardia e taquipnéia. O exame do abdome revelou uma leve sensibilidade na região epigástrica e no quadrante superior direito, sem rebote doloroso ou sinal de Murphy. Ruidos hidroaéreo ausentes.

A figura ilustrativa mostra duas culturas de bactéria. Na placa de cultura da mão esquerda não houve crescimento de bactérias, portanto, esta cultura é negativa e a placa da mão direita exibe o crescimento de colônias de bactérias.

Hemograma :

Hematócrito 44%
Contagem de leucócitos 19.000/ ul
Neutrófilos polimorfonucleares 61%
Basófilos 19%
Monócitos 10%
Linfócitos 10%

Qual procedimento nos quadro toxicoinfecciosos?

O quadro da paciente mostra-se com extrema gravidade e risco de sepse intra-adominal, que pode estar sendo causada por colecistite aguda, diverticulite ou mesmo pancreatite.

Devemos iniciar prontamente o uso de antibioticoterpaia empírica, após a colheira de culturas de sangue (hemocultura) e se possível de urina. Um dos sinais de gravidade no hemograma, além da leucocitose, é a ausência de eosinófilos (sinal vermelho=sinal de alerta).

Nos pacientes com sinais e sintomas abdominais, esquemas terapêuticos devem conter agenes com atividade contra bacilos Gram-negativos aeróbicos e bactérias anaeróbicas.

Gram-negativas - Ampicilina-sulbactama

Gram-negativas aeróbicas - Gentamicina, Nafcilina e vancomicina

Referências:

Westphal JF, Brogard JM - Biliary tract infections: a guide to drug treatment. Drugs 1999;57:81-91.

Carpenter HA - Bacterial and parasitic cholangitis. Mayo Clinic proc. 1998;73:473-478.