Interpretação

• Homem de 56 anos, necessita de fazer cirurgia de colecistectomia daí a uma semana. Ele é diabético Tipo 2. Não tem queixas cardiovasculares. Pratica caminhadas diariamente. Ao exame físico, a frequência cardíaca de 80 bpm e PA 165/80 mmHg. Os pulmões limpos à ausculta. O exame cardiológico revelou desdobramento da segunda bulha. O eletrocardiograma mostra o traçado abaixo.
• Qual a recomendação a ser seguida nesse caso?

Interpretação

• Homem de 55 anos vai ao seu consultório por ficado progressivamente doente nas últimas 3 semanas. Seus sintomas são de fadiga e mal-estar geral. Os sintomas se iniciaram após ter trabalhado no jardim da casa da casa nova, por dois dias seguidos. Não tem feito esforço físico com este nos últimos 10 anos. Ao exame físico a pele sobre o antebraço está espessada, com áreas que têm aspecto semelhante à casca de laranja (Figura). Os exames laboratoriais mostraram hematócrito de 35%, contagem de leucócitos de 9.200/ml eosinófilos de 22%, plaquetas de 345.000/ml

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Medidas Gerais

Para o tratamento da SAHOS, deve-se antes de mais nada excluir duas causas endócrinas: o hipotireoidismo e a acromegalia.

Algumas medidas são recomendadas, como:
-Redução do peso; o emagrecimento está associado a melhora do índice de apnéia e hipopnéia
-Eliminar substâncias sedativas como o álcool, os benzodiazepínicos, barbitúricos, narcóticos pois exacerbam apnéias existentes;
-Melhorar a terapia posicional, evitando o decúbito dorsal.
-Usar corticóides nasais quando necessário
-Adotar medidas anti-refluxo gastroesofágico

Os resultados são controversos no tratamento farmacológico e não há ainda evidências clínicas sobre sua efetividade. As drogas estudadas têm como objetivo aumentar a permeabilidade das vias aéreas superiores evitando o colabamento das estruturas mais flácidas, atravéz do aumento da resposta do centro respiratório, do aumento do tônus muscular faríngeo e/ ou reduzindo o sono REM, onde ocorrem as apnéias mais longas e nas hipopnéias as dessaturações mais graves.

Aparelho com Pressão Positiva (CPAP)

A via aérea é susceptível ao colapso e o tratamento com pressão positiva alcança sucesso na grande maioria dos pacientes e tem sido a primeira escolha de tratamento. Os estudos pioneiros com ventilação mecânica não invasiva surgiram em 1930 para tratamento de Edema Agudo Pulmonar (Americam Toracic Society, 1994).

O emprego da pressão positiva contínua aplicada por intermédio da máscara nasal para o tratamento da Apneia do Sono foi descrita por Sullivam et al, 1981. Com isto surgiu uma perspectiva concreta para o tratamento da SAHOS., sendo hoje o CPAP, a modalidade de escolha no tratamento.

O CPAP nasal consiste num método não invasivo de aplicação de pressão positiva contínua na VAS, gerando um fluxo aéreo de 40 a 60 l/min atravéz de um tubo que alimenta a máscara nasal ou tiras elásticas fixadoras. Uma vez aplicado a pressão positiva às vias aéreas superiores, cria-se um coxim pneumático que desloca o palato mole em direção à base da língua e dilata a área de secção de toda a faringe. A resposta é rápida, o sono se consolida e muitas vezes aumenta a proporção dos estágios 3 e 4 do sono NREM nos primeiros dias de uso.

As alterações causadas pela privação crônica do sono tendem a se reverter com o emprego desta terapêutica em pacientes com SAHOS.

O tratamento está indicado:
- Pacientes com SAHOS moderada e grave;
- Pacientes com sonolência excessiva diurna em consequência da SAHOS
- SAHOs leve o tratamento é opcional e pode corrigir o ronco primário, a SRVAS, HAS e comorbidades cardiovasculares agravadas pela SAHOS.

Efeitos adversos:Os efeitos adveros são de simples resolução como:
- Ressecamento e congestão nasal, epistaxe;
- Abrasão na pele,pelo uso da máscara, conjuntivite por vazamento, rash cutâneo;
- Pelo fluxo de ar, causar um desconforto torácico, aerofagia, claustrofobia, pneumotórax (raro).

Os aparelhos de pressão positiva em via aérea com redução de pressão expiratória, não têm demonstrado melhora nos níveis de adesão em comparação com os convencionais.

Uma nova geração de aparelhos
Os aparelhos de pressão regulável (APAP), o CPAP inteligente, e os de pressão inspiratória e expiratória tem como grande vantagem, a precisão dos sensores que reconhecem os fenômenos respiratórios e os corrigem mediante análise das curvas de fluxo inspiratório, mas estudos ainda estão sendo realizados a respeito de sua adesão e eficiência a longo prazo.

Aparelhos Intra Orais (AIO)
Foram desenvolvidos na década de 80 junto com os aparelhos de pressão positiva ,são dispositivos utilizados na cavidade oral durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo assim os eventos obstrutivos. Utilizados amplamente nos pacientes com diagnóstico de ronco e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono. Ao médico cabe indicar o tratamento mais adequado e caso seja indicado um AIO, o paciente deverá ser indicado a um dentista. É um dispositivo de controle e não de cura, portanto é de  uso indefinido.

Os aspectos anatômicos constituem fatores de risco, como por exemplo:
- Hipertrofia adeno amigdaliana;
- Micrognatia;
- Retrognatia maxilar ou mandibular
- Macroglossia
- Atresia maxilar com mordida cruzada e palato ogival

Os AIO vem sendo muito empregado por ser um tratamento simples e não invasivo. Em 1979 foi utilizado pela primeira vez como forma de tratamento para SAHOS em criança. Em 1982, foi desenvolvido o aparelho para uso adulto em material plástico arredondado com função de succionar a língua (Tongue Retaining Device). Hoje há duas modalidades do aparelho em uso: Os reposicionadores mandibulares e os retentores linguais.

Existe ainda o OPAP, que é uma combinação de AIO com CPAP, utilizado em casos onde se procura reduzira pressão do CPAP que se torna muito desconfortável para o paciente.

As indicações e contra-indicações foram reforçadas com base na literatura mundial. Quanto à eficácia,costumam ser mais eficazes quanto menor o IAH, mas estudos maiores precisam ser realizados, pois há escassez de estudos na área dos AIO.

Retentores linguais: Aparelhos que se adaptam ao arco posterior e inferior, posicionando a mandíbula, com objetivo de aumentar o espaço  entre a base da língua e a parede posterior da orofaringe para desobstruir a passagem do ar.Aprovado pelo FDA somente para uso em ronco primário, mas tem sido utilizado em  apnéia leve, com boa eficácia principalmente associado à terapia comportamental.

Reposicionadores Mandibulares: Objetivo  é também aumentar o espaço entre a base da língua e a parede posterior e desobstruir a passagem do ar. Existem vários modelos e são os rígidos não ajustáveis e os ajustáveis que permite o avanço mandibular progressivo com expansores, causando menores danos à articulação  mandibular e aos músculos faciais.

Objetivo do uso dos aparelhos: Diminuir o ronco primário e o IAH , melhorando a saturação de oxi-hemoglobina. Indicação para SAHOS moderada e grave, quando não há adesão no tratamento com CPAP. Contra indicado em doenças periodontais.

Efeitos colaterais - Salivação, desconforto, pressão sobre os dentes, dor muscular forte , desajustes oclusais.

Tratamento cirúrgico

A SAHOS resulta no colapso total ou parcial, contínuo ou repetitivo da paredes da rino, oro e hipofaringe durante o sono. Apresenta grave risco à saúde e leva à limitações sociais importantes. O colapso das estruturas ocorrem geralmente em mais de uma região, sendo fundamental avaliar a forma de tratamento mais indicada para que se atenda os critérios em casos de  indicação para tratamento cirúrgico. Portanto, uma avaliação minuciosa e individual baseada ou não na presença de alterações anatômicas das vias aéreas superiores.

Realiza-se um exame físico para avaliação do perfil facial:
-Pirâmide nasal até a hipofaringe;
-Alterações de oclusão dentária;
-Alterações esqueléticas de crescimento da maxila e mandíbula;
-Alterações das fossas nasais
-Alterações acentuadas  do dorso nasal
-Desvios de septos por rinoscopia

São avaliações realizadas por nasofibrolaringoscopia.
Os fatores avaliados e utilizados como parâmetro para a indicação cirúrgica, são:
-Gravidade da SAHOS;
-Impossibilidade e não aderência ao uso do CPAP;
-Cefalometria com deformidade facial
-Índice de massa corpórea;
-Faixa etária;
-Presença de comorbidades;
-Insucesso de outras terapias .
-Fatores preditivos: IAH >38 e mau prognóstico p/ maioria das cirurgias;
-IMC > 28kg/m2 e mau prognóstico para uvulopalatolastia quando indicado por ronco

Os tipos de procedimentos cirúrgicos; Uvulopalatofaringoplastia (UPFP), Radiofreqüência para redução volumétrica do palato mole, Uvulopalatoplastia a laser, Procedimento na base da língua, avanço do músculo genioglosso, avanço maxilomandibular (AMM),Traqueostomia.

Os resultados alcançados foram: 50% eficácia para SAHOS, 60% para Ronco, avanço mandibular para SAHOS alcançou 90% de sucesso. A contra indicação absoluta são para amígdalas hipertróficas, grau 2, 3 e 4, distúrbios ortognáticos  que impede a abertura da boca e outros.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Resenha

Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono em Idosos

Colaboradora: Astrid de Arruda Celidonio Florentino *

* Enfermeira e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Para demonstrar a probabilidade para apnéia do sono, existem algumas regras clínicas preditivas criadas e que tem sido validada para a aplicação: Circunferência do pescoço, o índice de massa corpórea, história de hiperetensão arterial sistêmica, presença de ronco intenso e contínuo e relato de apnéias noturnas. Em alguns casos, há necessidade de se aplicar testes diagnósticos como questionários que forneçam dados indicando a alta probabilidade da SAHOS, por exemplo o questionário clínico de Berlim.

Polissonografia (PSG)

É o estudo do sono de noite inteira realizado em laboratório e constitui o método diagnóstico padrão ouro para os distúrbios respiratórios do sono. Baseia-se no registro  eletroencefalográfico, eletroculográfico, eletromiográfico não invasivo do mento e membros, eletrocardiográfico, registro das medidas do fluxo oronasal, do movimento toracoabdominal e registro da oximetria de pulso, além de outros registros adicionais como pressão esofágica.é importante  o registro de noite inteira, pois mudanças nos eventos respiratórios ocorrem de um ciclo de sono para outro ao longo da noite.

A PSG possibilita caracterizar nos pacientes apnêicos o IAH, a dessaturação da Oxi-hemoglobina, os microdespertare, as porcentagens dos estágios, o ECG, o registro do Ronco e da posição corporal. Por meio da PSG, diagnostica-se a causa da fragmentação do sono, se ocorre pelos eventos respiratórios ou se por outras causas como os movimentos periódicos dos membros inferiores e até mesmo a insônia.

O sistema de Monitorização Domiciliar ou Portáteis está se difundindo, mas deve ser utilizada somente a pacientes com sintomas clínicos acentuados e que não tenham possibilidade de realizá-la em laboratório.
Ela é aceitável para acompanhamento terapêutico e quando o diagnóstico já tenha sido realizado por meio da PSG convencional.

A Academia americana dos Distúrbios do sono classifica a PSG em diferentes níveis de acordo com seus diferentes níveis de resolução:
Nível I (PSG padrão),
Nível II (PSG portátil),
Nível III (sistema portátil modificado para diagnóstico da SAHOS): só se analisa as variáveis cardiorespiratórias
Nível IV ( registro contínuo de 1 ou 2 parâmetros); registra-se a oximetria de pulso e mais um canal respiratório( fluxo aéreo, ronco).

A AAMS estabeleceu os critérios diagnósticos para os eventos e síndromes respiratórias relacionados ao sono.

1. Sonolência diurna excessiva inexplicável por outras causas;

2.  Dois ou mais dos seguintes sintomas e sinais não explicados por outras condições: Asfixia ou respiração difícil durante o sono , despertares noturnos recorrentes, fadiga diurna, sono não restaurador, dificuldade de concentração;

3. Monitoração noturna que revele cinco ou mais eventos respiratórios obstrutivos por hora de sono (apnéia, hipopnéia, despertares por esforço respiratório).

Escala de Epworth

A escala de Epworth foi desenvolvida em 1991 por um médico australiano, Dr. John W. Murray, é utilizada em todo o mundo e já traduzida para vários idiomas. O objetivo é quantificar o grau de sonolência durante oito atividades rotineiras. As respostas atingem valores máximos de 24 pontos, mínimos de 0 pts, sendo 10 o divisor da normalidade. É utilizada para triar os distúrbios do sono e como indicador para a PSG, e não substitui a Polissonografia

Análise Cefalométrica

Trata-se de um exame complementar para avaliação da VAS e consiste numa telerradiografia lateral da face e pescoço com posterior avaliação do espaço entre a base do crânio e a região maxilo-mandibular. Avalia o comprimento do palato mole, a posição do osso hióide, crescimento da maxila e mandíbula. Não é um exame de rotina para avaliação do paciente com SAHOS, porém nos casos de suspeita de dismorfismo crânio-facial, a análise cefalométrica está indicada.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono;  Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Resenha

Papel da Terapia Ocupacional nas Instituições de Longa Permanência

Colaboradora: Mariana Montagner *

* Terapêuta ocupacional e pós-graduanda do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Ações da Terapia Ocupacional com os familiares dos idosos institucionalizados

Enfatizamos a família como parte integrante no processo de envelhecimento, visto que esta pode desenvolver e manter o equilíbrio físico e afetivo do idoso.

Momentos de crise e períodos de transição são pertinentes á família, podendo levar a um desequilibro biopsicosocial do idoso. Logo, a atuação do Terapeuta Ocupacional no contexto familiar é primordial na relação família/idoso e seu papel destina-se ao resgate de valores do idoso dentro e fora da família, através de informações pertinentes ao cotidiano e soluções restauradoras ou adaptativas.

Podemos afirmar que esta é a expectativa da instituição, ainda que não sejam expressas tão claramente nem implementadas, com a necessária rapidez, estratégias que avancem neste sentido. Por outro lado, é preciso lembrar que a família, incluindo o próprio idoso, é que busca a instituição de longa permanência como parceira nas demandas de cuidado. Ao acoplar-se à instiutição, a família busca a extensão de si mesma para cuidar adequadamente de seu idoso.

A relação entre o idoso e a família é diversificada, em que podemos evidenciar tanto aqueles que mantêm (ou retomam) relacionamentos significativos com seus familiares, cuja base de comunicação é o amor, como aqueles que, por circunstâncias diversas, romperam os vínculos, ou mantêm uma comunicação ruidosa.

O afastamento prolongado da família ocasiona, depressão, angustia e solidão no idoso, que se sente abandonado. O Terapeuta Ocupacional, junto com a instituição, deve proporcionar e motivar a integração da família com o idoso dentro da instituição, mostrar para a família a importância das visitas periódicas aos idosos; sua participação em eventos da instituição, como festas temáticas, aniversários, atividades de lazer; sendo importantes para o bem estar dos idosos, e resgatar os vínculos familiares.

Concluindo, a ILPI não pode substituir a família, mas deve ser vista como a ampliação da família, com laços e vínculos igualmente significativos, porém o maior vínculo do idoso deve ser com sua família.

Referências:

Born, T e Boechat, NS - A Qualidade dos cuidados ao idoso institucionalizado. In: FREITAS, E. V. Tratado de Geriatria e Gerontologia. 2ª. Edição. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006.

Creutzberg M, Santos BRL - Se a gente não tem família, não tem vida: subsídios para o cuidado de enfermagem domiciliar. Rev. Gaucha Enfermagem, 2000; 21(n. esp): 101-2.

Creutzberg M, Gonsalves LHT - A comunicação entre a família e a Instituição de Longa Permanência para Idosos. In: Rev. Bras. Geriatr. Gerontol.2007;10(2). - Rio de Janeiro  2007.

Secchi, SR - Memória do idoso: o papel da Terapia Ocupacional. Trabalho de Conclusão do Curso de Pós Graduação em Gerontologia – Metrocamp – Campinas: 2008.