Insônia/Ronco – Aparelho com Pressão Positiva

CPAP (Continuous positive airway pressure)

Aparelho com Pressão Positiva (CPAP)

A via aérea é susceptível ao colapso e o tratamento com pressão positiva alcança sucesso na grande maioria dos pacientes e tem sido a primeira escolha de tratamento. Os estudos pioneiros com ventilação mecânica não invasiva surgiram em 1930 para tratamento de Edema Agudo Pulmonar (Americam Toracic Society, 1994).

O emprego da pressão positiva contínua aplicada por intermédio da mascara nasal para o tratamento da Apnéia do Sono foi descrita por Sullivam et al, 1981. Com isto surgiu uma perspectiva concreta para o tratamento, sendo hoje o CPAP, a modalidade de escolha no tratamento.

O CPAP nasal consiste num método não invasivo de aplicação de pressão positiva contínua nas vias aéreas superiores, gerando um fluxo aéreo de 40 a 60 l/min através de um tubo que alimenta a máscara nasal ou tiras elásticas fixadoras. Uma vez aplicado a pressão positiva � s vias aéreas superiores, cria-se um coxim pneumático que desloca o palato mole em direção � base da língua e dilata a área de secção de toda a faringe. A resposta é rápida, o sono se consolida e muitas vezes aumenta a proporção dos estágios 3 e 4 do sono NREM nos primeiros dias de uso.

As alterações causadas pela privação crônica do sono tendem a se reverter com o emprego desta terapêutica em pacientes com Síndrome da Apnéia/Hipopnéia Obstrutiva do Sono – SAHOS.

O tratamento está indicado:
– Pacientes com SAHOS moderada e grave;
– Pacientes com sonolência excessiva diurna em consequência da SAHOS.
– SAHOs leve o tratamento é opcional e pode corrigir o ronco primário, a síndrome da restrição das vias aéreas superiores (SRVAS), hipertensão arterial sistêmica e comorbidades cardiovasculares agravadas pela SAHOS.

Efeitos adversos:Os efeitos adveros são de simples resolução como:
– Ressecamento e congestão nasal, epistaxe;
– Abrasão na pele,pelo uso da máscara, conjuntivite por vazamento, rash cutâneo;
– Pelo fluxo de ar, causar um desconforto torácico, aerofagia, claustrofobia, pneumotórax (raro).

Os aparelhos de pressão positiva em via aérea com redução de pressão expiratória, não têm demonstrado melhora nos níveis de adesão em comparação com os convencionais.

Uma nova geração de aparelhos – Os aparelhos de pressão regulável (APAP), o CPAP inteligente, e os de pressão inspiratória e expiratória tem como grande vantagem, a precisão dos sensores que reconhecem os fenômenos respiratórios e os corrigem mediante análise das curvas de fluxo inspiratório, mas estudos ainda estão sendo realizados a respeito de sua adesão e eficiência a longo prazo.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono; Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Insônia/Ronco – Aparelhos Intra Orais (AIOs)

� Os Aparelhos Intra Orais (AIOs) foram desenvolvidos na década de 80 junto com os aparelhos de pressão positiva, são dispositivos utilizados na cavidade oral durante o sono com o objetivo de prevenir o colapso entre os tecidos da orofaringe e da base da língua, reduzindo assim os eventos obstrutivos. Utilizados amplamente nos pacientes com diagnóstico de ronco e síndrome da apnéia e hipopnéia obstrutivas do sono. Ao médico cabe indicar o tratamento mais adequado e caso seja indicado um AIO, o paciente deverá ser consultado por um dentista. É um dispositivo de controle e não de cura, portanto é de uso indefinido.

Os aspectos anatômicos constituem fatores de risco, como por exemplo:
– Hipertrofia adeno amigdaliana;
– Micrognatia (queixo pequeno);
– Retrognatia maxilar ou mandibular;
– Macroglossia (Língua grande);
– Atresia maxilar com mordida cruzada e palato ogival.

Os AIO vem sendo muito empregado por ser um tratamento simples e não invasivo. Em 1979 foi utilizado pela primeira vez como forma de tratamento para SAHOS em criança. Em 1982, foi desenvolvido o aparelho para uso adulto em material plástico arredondado com função de succionar a língua (Tongue Retaining Device). Hoje há duas modalidades do aparelho em uso: Os reposicionadores mandibulares e os retentores linguais.

Existe ainda o OPAP, que é uma combinação de AIO com CPAP, utilizado em casos onde se procura reduzira pressão do CPAP que se torna muito desconfortável para o paciente.

As indicações e contra-indicações foram reforçadas com base na literatura mundial. Quanto � eficácia,costumam ser mais eficazes quanto menor o IAH, mas estudos maiores precisam ser realizados, pois há escassez de estudos na área dos AIO.

Retentores linguais: Aparelhos que se adaptam ao arco posterior e inferior, posicionando a mandíbula, com objetivo de aumentar o espaço entre a base da língua e a parede posterior da orofaringe para desobstruir a passagem do ar. Aprovado para uso em ronco primário, mas tem sido utilizado em apnéia leve, com boa eficácia principalmente associado � terapia comportamental.

Reposicionadores Mandibulares: Objetivo é também aumentar o espaço entre a base da língua e a parede posterior e desobstruir a passagem do ar. Existem vários modelos e são os rígidos não ajustáveis e os ajustáveis que permite o avanço mandibular progressivo com expansores, causando menores danos � articulação mandibular e aos músculos faciais.

Objetivo do uso dos aparelhos: Diminuir o ronco primário e o IAH , melhorando a saturação de oxi-hemoglobina. Indicação para SAHOS moderada e grave, quando não há adesão no tratamento com CPAP. Contra indicado em doenças periodontais.

Efeitos colaterais – Salivação, desconforto, pressão sobre os dentes, dor muscular forte, desajustes oclusais.

Referências:

Tufik, S. Medicina e Biologia do Sono; Instituto do sono SP:cap.20-26; pag.240-305: ed. Manole, 2008

I CONSENSO BRASILEIRO DE RONCO E APNEIA DO SONO,2000. In:Sociedade Brasileira do Sono.[on line]

Alfredo, C. Neto, L. T. Consulta Geib; Sono e Envelhecimento. Ver. Psiquiatria. RS, 25(3):453-465, set/dez.2003

Câncer de Laringe

� O câncer de laringe ocorre predominantemente em homens e representa cerca de 25% dos tumores malignos que acometem a região da cabeça e pescoço. O tipo histológico mais prevalente, em mais de 90% dos pacientes, é o carcinoma epidermoide. Este tipo de tumor está associado a uso crônico do cigarro e das bebidas alcoólicas.

Sintomatologia

� Os sintomas estão diretamente ligados � localização da lesão. Assim, a dor de garganta sugere tumor supraglótico, e rouquidão indica tumor glótico ou subglótico. O câncer supraglótico geralmente é acompanhado de outros sinais, como alteração na qualidade da voz, disfagia leve (dificuldade de engolir) e sensação de “caroço” na garganta. Nas lesões avançadas das cordas vocais, além da rouquidão, podem ocorrer dor na garganta, disfagia (dificuldade de engolir) e dispnéia (dificuldade para respirar).

Diagnóstico

A confirmação diagnóstica do câncer da laringe é feito por laringoscopia – e biópsia da lesão (figura). O exame é realizado sob anestesia local, com uso de endoscópios flexíveis dotados de canal de biópsia, ou sob anestesia geral e laringoscopia direta. A biópsia é obrigatória antes de qualquer planejamento terapêutico, pois a laringe pode abrigar tipos diversos de lesões benignas que simulam doença maligna.

Tratamento

De acordo com a localização e a extensão do câncer, ele pode ser tratado com cirurgia e/ou radioterapia e com quimioterapia associada � radioterapia. Quanto mais precocemente for feito o diagnóstico, maior a possibilidade de o tratamento evitar deformidades físicas e problemas psicossociais.

A laringectomia total (retirada da laringe) implica na perda da voz fisiológica e em traqueostomia definitiva (abertura de um orifício artificial na traqueia, abaixo da laringe). Como a preservação da voz é importante na qualidade de vida do paciente, algumas vezes a radioterapia pode ser empregada primeiro, deixando a cirurgia para uma segunda etapa, quando a radioterapia não for suficiente para controlar o tumor.

A associação de quimioterapia e radioterapia é utilizada em protocolos de preservação de órgãos, criados para tumores mais avançados. Os resultados na preservação da laringe têm sido positivos. Da mesma forma, novas técnicas cirúrgicas foram desenvolvidas permitindo a preservação da função da laringe, mesmo em tumores moderadamente avançados.

Vale ressaltar que mesmo em pacientes submetidos � laringectomia total é possível a reabilitação da voz através de próteses fonatórias tráqueo-esofageanas.

Referências:

Brenner B, Marshak G, Sulkes A, Rakowsky E. Prognosis of patients with recurrent laryngeal carcinoma. Head Neck.
2001;23:531-5.

Troell RJ, Terris DJ. Detection of metastases from head and neck cancers. Laryngoscope. 1995;105:247-50.

Maltoni M, Amadori D. Prognosis in advanced cancer. Hematol Oncol Clin N Am. 2002;16:715-29.

Memória – Demência: Orientação Preventiva e Terapêutica

Nos consultórios médicos é freqüente a queixa de perda de memória tanto entre os idosos como nos adultos jovens. Quando uma pessoa vai ao médico com queixa de palpitações, o exame do eletrocardiograma permite um diagnóstico comprobatório da afirmativa do paciente, mas quando a queixa é “memória fraca” não existe uma aparelho que determina quanto isso é verdade. Então esta é uma área com amplas possibilidades de atuação do psicólogo, seja no diagnóstico, avaliação, reabilitação e, sobre tudo, nos programas de prevenção.

Alguns fatores são potencialmente modificaveis pela atuação médica, como isquemias cerebrais leves, hipertensão arterial, o diabetes, o álcool, o fumo e o engajamento em atividades físicas e mentais. Muitos hábitos prejudiciais e comportamentos de risco preveníveis merecem uma atuação enérgica e participativa em conjunto de várias áreas a saúde como médica, enfermagem, nutrição, psicologia, terapia ocupacional, fisioterapia, fonoaudiologia, educação física e, principalmente, dos cuidadores. O trabalho conjunto destes profissionais pode contribuir na otimização dos processos de mudança de comportamentos, alteração de hábitos e adesão ao programa de recuperação da memória, fatores fundamentais à promoção da saúde e qualidade de vida. A visão atual de alguns profissionais de apenas administrar um medicamento para a memória, mostra o quanto estes estão distantes da realidade terapêutica.

A vinda o paciente ao consultório médico mostra a sua necessidade e vontade de melhorar,� fatores que devem ser aproveitados como um campo fértil para as mudança de conceitos e paradigmas, como elementos importantes na prevenção e adesão de comportamentos saudáveis, na percepção de suporte social, nas estratégias de enfrentamento a eventos estressantes e no ajustamento pessoal. Ou seja, pode-se considerar como possibilidade de intervenção no trabalho com idosos na comunidade no sentido de favorecer a adesão de comportamentos saudáveis e no engajamento de atividades sociais, educacionais e de lazer.

Referências:

Almeida OP. Queixa de problemas com a memória e o diagnóstico de demência. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 56(3-A):412-418,1998.

Scazufca M et al. Investigações epidemiológicas sobre demência nos países em desenvolvimento. Revista de Saúde Pública, v. 36(6):773-778, 2002.

Souza JN.; Chaves EC. O efeito do exercício de estimulação da memória em idosos saudáveis. Revista da Escola de Enfermagem da USP, v. 39(1):13-19, 2005.

Memória – Declínio Cognitivo Leve (DCL)

O Declínio Cognitivo Leve (DCL)

O declínio cognitivo leve (DCL) ou comprometimento cognitivo leve (CCL) trata-se de um declínio da memória maior do que o esperado para idade, mas que interfere pouco nas atividades de vida diária. Como esquecer o nome das pessoas que não convive no dia-a-dia, deixar de dar o recado que lhe foi pedido, ira ao supermercado e não trazer o que havia proposto comprar, etc.� Pessoas com DCL podem permanecer estáveis, mas mais da metade dos casos evolui para uma demência dentro de cinco anos.

A percepção do funcionamento da própria memória é fator importante, e as queixas sobre as falhas da memória podem indicar alterações normais do envelhecimento, mas também podem sinalizar o início de um quadro patológico. Portanto as queixas de memória devem ser investigadas cuidadosamente.

Como esta condição é um estado de risco para demência, a sua identificação nos obriga a fazer uma prevenção secundária através do controle dos fatores de risco como: pouco contato social, atividade intelectual pobre, tabagismo, viver sozinho, sedentarismo e depressão. Doenças que afetam o sistema cardiorespiratório e nutricional também se constitui em fatores de risco e devem ser corrigidos, assim, anemia, carência de vitaminas e sais minerais, diabetes, hipotireoidismo, hipertensão arterial, doencas cardíacas e pulmonares são alguns desses fatores.

O processo diagnóstico do DCL abrange várias etapas. Em primeiro lugar leva-se em consideração a queixa do paciente ou de seu familiar ou conhecido que convive com ele. Se na avaliação da história de vida e do estado mental não forem observados critérios de demência, mas há alteração da cognição sem comprometimento no desempenho de atividades de vida diária, então a possibilidade é de DCL. Nesse processo, o médico deve pesquisar a causa mediante testes e exames laboratoriais, exame físico geral ou neurológico e exames de neuroimagem. O neuropsicólogo ajuda realizando uma avaliação neuropsicológica mais abrangente e detalhada.

Referências:

ALMEIDA, O. P. Queixa de problemas com a memória e o diagnóstico de demência. Arquivos de Neuropsiquiatria, v. 56(3-A):412-418, 1998.

GAUTHIER, S. et al. Mild cognitive impairment. Lancet, v. 15:1262-1269, 2006.

MARRA, T. A. et al. Avaliação das atividades de vida diária de idosos com diferentes níveis de demência. Rev. Bras. Fisio, v. 11 (4):267-273, 2007.