Resenha

Na década de 1920, Ida Rolf, bioquímica norte-americana, começou a estudar métodos de terapia que relacionassem a estrutura e a função motora, como yoga, quiropraxia e osteopatia, para tentar ajudar o filho que sofrera um grave acidente. Essa pesquisa resultou no método que ela chamou de Integração Estrutural e que seus alunos apelidaram de rolfing.

O rolfing age liberando os segmentos corporais de padrões de tensão adquiridos ao longo da vida. Uma disfunçnao em uma parte do corpo pode ocasionar distúrbios em todo conjunto músculo esquelético. por exemplo, um artrose de joelho pode modificar o modo de andar, alterando o movimento do quadril, que modifica a estrutura da vertebral lombar, ocasionando escoliose (desvio lateral da coluna). Como esse processo é constante e, muita vezes, inconsciente, gradativamente afasta do estado ideal de equilíbrio.

Ida Rolf fez uma descoberta importante sobre a constituição do corpo humano: a plasticidade das fácias, que são os tecidos conjuntivos que suportam os músculos e mantém a relação deles com os ossos, determinando, basicamente, a forma do corpo. Esta malha de tecido conjuntivo que envolve e conecta os músculos aos ossos através dos tendões é conhecido, atualmente, como esquelo fibroso.

Quando o músculo é sobrecarregado por alguma razão, a fáscia absorve parte dessa carga, impedindo que o músculo se rompa. Porém,  num esforço contínuo e excessivo, a fáscia se torna mais densa e curta. Isso faz com que ela perca a elasticidade e plasticidade, por inflamações dessa fáscias (fasciítes), mudando gradativamente,a  estrutura corporal.

Entretanto, descobriu-se que as fáscias podem ser modificadas, pela aplicação de energias naforma de pressão e calor. Assim, elas tornam-se mais maleáveis, permitindo que as estruturas contidas no seu tecido alterem seu alinhamento e se adaptem numa relação mais harmoniosa com as partes adjacentes do corpo.

A técnica consiste em aplicar uma pressão profunda sobre determinado local, de forma a alongar e “amolecer” a fáscia, permitindo que os músculos voltem a ter uma relação equilibrada e que o corpo se liberte das comprensações que o afastaram da postura ideal. Assim, o corpo não precisa mais gastar tanta energia para realizar os movimentos e ser dor por isso.

Técnica -O trabalho inicia-se com a observaçnao e análise da estrutura corporal e de seus padrões de movimento. Cada sessnao focaliza uma parte do corpo, sendo que todas têm um pouco de trabalho de costas e cabeça. “As costas costumam ser uma área de muita tensão, que não pode ser feita de uma vez só. A fáscia do pescoço, especialmente da nuca, deve ser trata aos poucos, por ser muito espessa.

O rolfing é aplicado em uma série de dez sessões, em uma sequência lógica em que cada sessão tem objetivos específicos e diferentes níves de profundidade. O intervalo entre as sessões varia de acordo com a necessidade e possibilidade de cada paciente. Sem perder de vista a integração do corpo como um todo. Os resultados vão sendo atingidos a cada sessão e sedimentados de forma cumulativa. como o número de sessões é limitado, o terapeuta deve ensinar e pedir que o paciente execute exercícios de alongamento e fortalecimento em casa.

Benefícios – O rolfing melhora a flexibilidade da postura, da amplitude do movimento das articulações, da circulação  e da respiração. Alivia as dores, diminui o estresse e as tensões causadas pelas dores na região, e determina um aumento da consciência corporal e do equilíbrio físico e emocional. Os efeitos permanecem após o tratamento. Entretanto, recomenda-se que em 6 meses e uma ano depois, o paciente faça módulos de 3 a 5 sessões, para manutenção dos resultados.

Contra-indicações – O rolfing não deve ser feito na vigência de processos inflamatórios, em que sofre de cardiopatias e pneumopatias graves.

O Holfing pode ser usado em qualquer fase da vida, mesmo nas gestantes,  quando presta uma contribuição importante, pois na gestação, ocorrem alterações nos tecidos – especialmente das regiões abdominal e lombar – que o terapeuta atuando nestas regiões de desconforto, aliviam a tensão do gravidez. O ideal é que a mulher procure o terapeuta de rolfing um mês após o parto, afim de verificar como está o seu esquema corporal apósa as mudanças sofridas durante a gestação.

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Fáscia – esqueleto fibroso do corpo

Método Rolfing por Ida Rolf

Esclarecimentos

61. Como o organismo se defende?

• O organismo possui barreiras naturais que são obviamente inespecíficas, como a da pele (queratina, lipídios e ácidos graxos), a saliva, o ácido clorídrico do estômago, o pH da vagina, a cera do ouvido externo, muco presente nas mucosas e no trato respiratório, cílios do epitélio respiratório, peristaltismo, flora normal, entre outros.

• Além dessas barreiras naturais o organismo tem um sofisticado sistema de defesa que resulta em inflamações que combatem os agentes agressivos, sem que o mais específico é o sistema imunológico, onde a linfa cumpre papel fundamental.

62. Como é formado o sistema imunológico?

• Simplificadamente, o sistema linfático é constituído pelos vasos linfáticos, pelos linfonodos e pelo baço.

63. Como age o sistema imunológico?

• O sistema imunológico ou sistema imune é de grande eficiência no combate a microorganismos invasores. Mas não é só isso; ele também é responsável pela “limpeza” do organismo, ou seja, a retirada de células mortas, a renovação de determinadas estruturas, rejeição de enxertos, e memória imunológica. Também é ativo contra células alteradas, que diariamente surgem no nosso corpo, como resultado de mitoses anormais. Essas células, se não forem destruídas, podem dar origem a cânceres.

64. Como o sistema linfático trabalha quando ocorre uma reação de defesa, como na inflamação?

• Em função da inflamação, aumenta a drenagem de líquido e de materiais pelos vasos linfáticos e a chegada desses materiais aos gânglios linfáticos da região, onde existem muitos macrófagos (ver figura). Entre as células que normalmente são encontradas nos gânglios linfáticos destacam-se os linfócitos e os macrófagos que são as células “apresentadoras” de antígenos (agentes agressores, bactérias, vírus, células cancerosas), que reconhecem substâncias estranhas ao corpo. Essas estimulam os linfócitos T4 ou auxiliadores a produzirem inúmeras substâncias capazes de estimular outros linfócitos T e outras importantes células de defesa. Essas substâncias são as interleucinas e os interferons.

65. Como ocorre o transporte da linfa?

• A linfa é transportada pelos vasos linfáticos em sentido unidirecional e filtrada nos linfonodos (também conhecidos como nódulos linfáticos ou gânglios linfáticos). Após a filtragem, é lançada no sangue, desembocando nas veias subclávias através do ducto torácico.

66. Como é a anatômia do vaso linfático?

• Algumas peculiaridades anatômicas dos vasos linfáticos são importantes em relação ao sistema hidrodinâmico. Uma delas é a presença de válvulas, que desempenham o importante papel de manter o fluxo unidirecional, evitando o refluxo, e fazem parte da estrutura contrátil do vaso linfático (linfangion).

67. O que é o linfangion?

• O linfangion é a porção de vaso linfático compreendido entre duas válvulas que exerce atividade pulsátil. É semelhante ao coração, por ter atividade contrátil própria. O linfangion, esse verdadeiro “coração” do sistema linfático, impulsiona a linfa por contração da musculatura lisa da parede dos vasos, e essas contrações impulsionam o fluido através dos vasos seis a sete vezes por minuto e pelo estiramento reflexo dos vasos

68. O que são os linfonodos?

• Os linfonodos ou gânglios linfáticos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam como “filtros” do nosso organismo contra os agentes agressores. Essa importante estrutura do sistema imunológico, limita o fluxo da linfa, de modo a deixar as células imunológicas agirem sobre o agente agressor. Este fato, faz o linfonodo aumentar de tamanho, adquirir sinais inflamatório como aumento de temperatura e dor, popularmente conhecido como “ingüa”. Como ilustra a figura acima, vários canais linfáticos chegam a parte cortical e dois deixam o linfonodo pelo seu hilo. As válvulas desses canais direcionam a circulação da linfa, no sentido cortical (camada superior) para a porção medular do linfonodo.

69. Qual o papel do baço?

• O baço é o órgão linfático, excluído da circulação linfática, interposto na circulação sangüínea e cuja drenagem venosa passa, obrigatoriamente, pelo fígado. Possui grande quantidade de macrófagos que, através da fagocitose, destroem micróbios, restos de tecido, substâncias estranhas, células do sangue em circulação já desgastadas como eritrócitos, leucócitos e plaquetas. Dessa forma, o baço “limpa” o sangue, funcionando como um filtro desse fluído tão essencial. O baço também tem participação na resposta imune, reagindo a agentes infecciosos. Inclusive, é considerado por alguns cientistas, um grande nódulo linfático.

70. Como podemos estudar o sistema linfático?

O sistema linfático pode ser estudado pela linfocintilografia, como na imagem acima. Outro método, atualmente em desuso, é a linfografia que utiliza contraste radiopaco.

71. O que é a linfocintilografia?

• A linfocintilografia é, atualmente, o exame de escolha para avaliar o sistema linfático, pois avalia a função e a anatomia do sistema linfático, sendo um método pouco invasivo, de fácil realização e poder ser repetido sem causar dano ao vaso linfático.
  Esse exame não utiliza contrastes e não envolve a dissecção de vasos linfáticos, pode ser utilizado com segurança em crianças e, principalmente, permite o estudo tanto da anatomia quanto da fisiologia da circulação linfática.

72. Como é feita a linfocintilografia?

• A linfocintilografia é realizada pela injeção intradérmica de radiofármaco (macromoléculas protéicas marcadas com material radioativo) na extremidade dos membros e aquisição de imagens através de uma gama-câmara.  (Veja imagem acima).

73. Como é o radiofármaco?

• Vários radioisótopos têm sido empregados para a realização do estudo linfocintigráfico, porém o mais utilizado hoje é o Tecnécio-99 metaestável (Tc-99m), que é administrado mais freqüentemente como marcador da solução de Dextran 5005-7.
  O comportamento biocinético das partículas injetadas no interstício depende principalmente do seu diâmetro. As partículas que apresentam diâmetro inferior a 10 nm são absorvidas, preferencialmente, pelo sistema capilar sangüíneo, enquanto que aquelas cujo diâmetro situa-se entre 10 e 50 nm, como o Dextran 500, são rapidamente transportadas através dos vasos capilares linfáticos.

74. Como se interpreta o exame?

• A linfocintilografia pode ser interpretada de três maneiras: quantitativa, que avalia o transporte do radiofármaco em relação ao tempo; qualitativa, que analisa visualmente as imagens; e semiquantitativa, que associa dados da dinâmica do transporte do radiofármaco com o tempo de aparecimento da radioatividade.

75. Qual a importância do entendimentos da anatomia dos vasos linfáticos e da localização dos linfonodos para a terapia da drenagem linfática?

• A drenagem linfática manual deve obedecer ao sentido do fluxo, pois, se for realizada em sentido contrário, pode forçar a linfa contra as válvulas, podendo danificá-las e, conseqüentemente, destruir um “coração linfático”. Esta é a primeira lei preconizada para a realização da drenagem linfática.

• Outro fator importante são as barreiras que podem ocorrer no conduto, nas quais pode-se aumentar a pressão ou a velocidade para vencer a limitação imposta. Tal procedimento pode levar à destruição dessa barreira ou do conduto. Esse fato pode ocorrer quando estamos realizando a drenagem linfática, e, portanto, podemos destruir ou lesar o sistema.

• Os linfonodos constituem naturalmente barreiras limitantes e funcionam como “filtros” do sistema; portanto, são limitadores da velocidade de drenagem. Essa é a segunda lei da drenagem linfática, segundo a qual devemos obedecer à capacidade de filtração dos linfonodos, controlando a velocidade da drenagem e a pressão exercida.

76. Os vaso linfáticos podem aumentar em número e tamanho, como ocorre no caso das varizes?

• Sim, a linfocintilografia permite visualizar aumento no número e do calibre dos vasos linfáticos. Através deste estudo pode programar melhor a conduta terapêutica.

77. Quais as estruturas componentes do sistema linfático?

• O sistema linfático é composto por milhares de capilares linfáticos, localizados no interior das estruturas do corpo humano, este drenam a linfa para os vasos pré-coletores e coletores que, ao passarem através do linfonodo, são denominados pós-coletores. Estes últimos formam os 11 troncos linfáticos que drenam regiões específicas do corpo. Os troncos linfáticos formarão os ductos linfáticos, que constituem a porção final na drenagem linfática. Os ductos linfáticos desembocam no sistema venoso, na junção subclávio-jugular.

78. Quais ações podem interferir na mobilidade dos linfangions – “coração” do sistema linfático ?

• Além do próprio sistema linfáticos, outras ações podem interferir na mobilidade dos linfangions: O bombeamento do sistema arterial, o bombeamento dos músculos, os movimentos respiratórios, o peristaltismo intestinal, a massagem de drenagem linfática, a pressão externa promovida por enfaixamento e contensão elástica.

79.  O que é insuficiência linfática dinâmica?

• Considera-se insuficiência linfática dinâmica, quando o sistema linfático está integro e o volume a ser drenado excede a capacidade do sistema linfático (20 litros por dia), causando o edema. Esses edemas são pobre em proteínas, tendo como exemplo o edema da insuficiência cardíaca congestiva e os edemas venosos.

80. O que é insuficiência linfática mecânica?

• Considera-se insuficiência linfática mecânica, na qual o volume a ser drenado é normal, porém o sistema linfático não consegue reabsorver esse líquido e as macromoléculas, resultando em uma linfa com alta concentraçnao protéica, que são os verdadeiros linfedemas.

Esclarecimentos

41. Como reconhecer o linfedema?

• A história clínica e aspecto da área acometida indicam o diagnóstico de linfedema. Além do edema endurecido, pouco depressível à compressão digital, o aspecto da pele (hiperceratose, verrucosidades, fistulas, úlceras, elefantíase, deformidades das unhas), e grande volume da área afetada confirmam o diagnóstico. A história clínica indica as possíveis etiologias.

42. Como os exames de imagem fecham o diagnóstico?

• Apesar do diagnóstico de linfedema ser basicamente clínico, a obtenção de imagens radiológicas e de ultrassonografia permitem melhor compreensão dos fenômenos patológicos envolvidos e excluir outras causas de edema.

43. Como se estuda os vasos linfáticos afetados?

• O estudo dos vasos linfáticos é feito pela linfografia e pela linfocintilografia. A linfocintilografia é, atualmente, o exame de escolha para estudar a anatomia e função dos vasos linfáticos. É um exame não invasivo e de fácil realização.

44. Como deve ser o tratamento do linfedema?

• O linfedema como todas doenças crônicas debilitantes deve ser vista e assistida por equipe multidisciplinar adaptada às exigências do tratamento. O tratamento envolve várias etapas, desde o apoio psicológico, tratamento farmacológico, fisioterápico e cirúrgico.

45. Que medidas gerais auxiliam no tratamento do linfedema?

• O linfedema deve ser entendido com doença crônica que necessita de implementar mudança no estilo de vida para se obter um melhor controle. Não existe cura, mas controle. Da mesma forma, como ocorre com as doenças crônicas, hipertensão arterial, diabetes, artrite, etc. Perda de peso se a pessoa for obesa, evitar alcool, fumo, excesso de sal, roupas apertadas nas coxas e cintura. Procurar exercitar-se com nadar e pequenas caminhadas, pois melhoram o fluxo linfático residual.

46. O tratamento do linfedema é fundamentalmente medicamentos?

• Não, o tratamento medicamentoso é considerado adjuvante no tratamento do linfedema, visando diminuir o edema, tratar e previnir infecções.

47. Quais os medicamentos que podem ser utilizados no controle do linfedema?

• Atualmente, está indicada a utilização de antiinflamatórios não hormonais, corticóides, benzopironas, cumarínicos e venotônicos.

48. Qual a papel dos diuréticos?

• Os diuréticos podem ser empregados, em alguns pacientes, nas fases iniciais da doença. Porém, são pouco utilizados, pois podem causar complicações, como hemoconcentração (perda da relação entre o número de globulos vermelhos e o volume de plasma), e ter efeitos deletérios locais, pelo aumento de proteínas no interstícios.

49. Como age as benzopironas?

• As benzopironas têm ação de quebras as proteínas de grande peso molecular (ação proteolítica), através da ação dos marcófagos, facilitando a remoção dessas proteínas dos tecidos e diminuindo sua concentração no interstício.

50. Quando deve ser usado os antiinflamatórios não hormonais?

• Os antiinflamatórios não hormonais devem ser utilizados quando clinicamente e laboratorialmente detectamos porcessos inflamatórios na região do linfedema.

51. Qual o papel dos corticóides?

• Apesar dos corticóides reterem líquido no organismo, nos linfedemas eles ajudam diminuindo ao aprecimento da fibrose, nesses locais.

52. Como os vasotônicos agem nos linfedemas?

• Substâncias vasotônicas extraidas de plantas, como curamina, rutina, diosmina e hespiridina, agem aumentando o calibre dos vaso e o fluxo linfiático. Tanto isoladamente, como em associação entre elas.

53. Como é o tratamento fisioterápico?

• O tratamento fisioterápico do linfedema consiste na utilização de inúmeras técnicas, sendo a drenagem linfática a mais empregada. As demais técnicas que auxiliam na obtenção de melores resultados são: terapia física complexa descongestiva, autodrenagem linfática com roletes, contenção elástica com compressão e pressão pneumática intermitente.

54.O que é a Fisioterapia Complexa Descongestiva?

A técnica da Fisioterapia Complexa Descongestiva foi estabelecida por Pöldi em 1979 e constava de tratamento compreendendo duas fases. A primeira fase se constituía de higiene e cuidados com a pele e tratamento de micoses, massagem de drenagem manual, compressão por bandagem e exercícios linfocinéticos. Nos casos de linfedemas avançados (grau 3), a repetição em tratamento de duas a três vezes ao ano, o que constituía a fase 2. Em todos os casos era prescrita a colocação de malha compressiva elástica. A partir daí, várias escolas europeias, americanas e australianas desenvolveram tratamentos baseados no método Pöldi, apresentando algumas diferenças técnicas, mantendo, porém, as bases do tratamento.

55. Quais são os tipos de drenagem linfática?

• Atualmente a  drenagem linfática manual está representada dos duas técnicas; a técnica de Leduc e a técnica de Vodder.

56. Quais as manobras básicas da drenagem linfática?

• Existem básicamente três formas de manobra: 1. Manobra de captação – realizada diretamente sobre o local edemaciado, visando aumentar a captação da linfa pelos capilares linfáticos; 2. Manobra de reabsorção – esta manobra acontecem nos pré-coletores e coletores linfáticos, responsáveis pelo transporte da linfa captada pelo capilares linfáticos; 3. Manobra de evacuação – atuando nos linfonodos que recebem a confluência dos coletores linfáticos.

57. A manobra pode ser realizada por qualquer pessoa?

• Não, este procedimento é altamente especializado, necessitando de profundo conhecimento dos pontos de drenagem linfática. A atuação do profissional requer uma técnica capaz de realizar uma massagem com pressões suaves, lentas e rítmicas, seguindo o trajeto do sistema linfático acometido.

58. Como é a Técnica de Leduc?

• A técnica de Leduc sugere a seguinte combinação: cuidados com a pele, massagem de drenagem manual, enfaixamento compressivo inelástico, bomba compressiva intermitente com pressão inferior a 40mmhg, exercícios linfocinéticos e malha compressiva após o término do tratamento. Leduc determina que a massagem seja tecnicamente individualizada, e que a estimulação deverá ser realizada somente nas regiões onde houver linfonodos para serem estimulados. O curso usual de tratamento descrito por ele, começa com cinco sessões semanais e vai diminuindo progressivamente até uma sessão semanal, podendo se prolongar por meses. O melhor resultado se dá nas primeiras duas semanas.

• A técnica de Leduc utiliza cinco movimentos:

• 1. Drenagem dos linfonódios: inicia-se mediante contato direto dos dedos indicador e médio do terapeuta com a pele do paciente, ou coma mãos sobrepostas. Amanobra é realizada com uma pressão moderada e rítmica, estando baseada no processo de evacuação

• 2. Círculo com os dedos: utiliza-se desde o dedo indicador até o mínimo (os movimentos são leves, rítmicos e obedecem a uma pressão na área edemaciada, seguindo o sentido dos vasos linfáticos.

• 3. Círculo com o polegar: é realizado somente com o polegar.

• 4. Movimentos combinados: combinação dos dois movimentos descritos anteriormente, com o polegar e com os outros dedos.

• 5. Pressão em bracelete: o sentido da drenagem deve ser distal para proximal, sendo que a pressão deve ser intermitente e obedecer ao sentido da drenagem.

59. Como é a técnica de Vodder?

• A técnica de Vodder basea-se em 4 tipos de movimentos:

• 1. Círculos fixos: coloca-se a mão espalmada sobre a pele e, com os dedos, realizam-se movimentos circulares, efetuando uma pressnao/descompressnao.

• 2. Movimento de bombeamento: as mãos são colocadas no tecido a ser drenado, iniciando-se movimentos ondulatórios, com pressões decrescentes na palma para os dedos.

• 3. Movimento do “doador” : é iniciado com as palmas das mãos posicionadas perpendicularmente às vias de drenagem, sendo baseado em amnobras de arraste envolvendo uma combinação de movimentos.

• 4. Movimento giratório ou de rotação: é empregado em superfície planas. O posicionamento das mãos depende da seqüência realizada. Podem ser posicionadas proximal ou distalmente, seguindo sempre o fluxo de drenagem.

60. Qual o melhor tratamento para o linfedema?

• O melhor tratamento é o diagnóstico precoce e prevenção das complicações. O tratamento bem planejado e orientado demonstrou ser capaz de controlar a grande maioria dos casos, sobretudo nas fases iniciais da doença antes que ocorram as alterações irreversíveis dos tecidos.

Esclarecimentos

21. O que é linfedema primário?

• Os linfedemas primários, também denominados linfedemas idiopáticos são edema decorrente de acúmulo anormal de líquidos e substâncias nos tecidos, resultantes de alteração congênita do desenvolvimento dos vasos linfátiso e linfonodos ou obstrução de linfáticos de causa desconhecida.

22. Como são classificados os lifedemas primários?

• Os lifedemas primários são classificados de acordo com a idade de aparecimento do edema em congênito, precoce e tardio. Os congênitos têm início do nascimento até um ano e (ou) surgem até o segundo ano de vida. Os linfedemas primários precoces surgem até os 35 anos, sendo mais comuns em adolescentes do sexo feminino, e têm características familiar, denominada de síndrome de Meige. Os linfedemas primários tardios ocorrem após os 35 anos de idade.

23. O que é o linfedema congênito?

• O linfedema congênito familiar (doença de Milroy) ocorre em um caso em cada 6 mil nascimentos. Estime-se entre 600 mil e 2 milhões o número de pessoas com linfedema congênito nos países ocidentais.

24. No linfedema congênito só existe problema no sistema linfático?

• Não, as malformações do sistema linfático  pode vir associadas com outros problemas no desenvolvimento, sendo causa importante de óbito fetal.

25. O que é linfedema secundário?

• O linfedema secundário surge por alterações adquiridas do sistema linfático e linfonodos decorrentes de infecções, traumas, cirurgias, radioterapia, câncer, parasitose (filariose) e insuficiência venosa crônica.

26. O que é linfangite?

• Linfangite é a lesão infecciosa dos vasos linfáticos de um determinada região. Essa lesão, pode ser causada por uma bactéria (Streptococcus pyogenes grupo A); por um verme (helmintos da espécie Wuchereria bancrofti); por disseminação linfogênica de um câncer; ou por lesões químicas ou irradiações de tumores.

27. Qual a causa mais comum de linfangite no Brasil?

• No Brasil a causa mais comum de linfangite é a complicação da erisipela, infecção da pele causada geralmente pela bactéria Streptococcus pyogenes grupo A, mas também pode ser causada por outros estreptococos ou até por estafilococos.

28. Como ocorre a erisipela?

• A partir de lesão causada por fungos (frieira) entre os dedos dos pés, arranhões na pele, bolhas nos pés produzidas por calçado, corte de calos ou cutículas, coçadura de alguma picada de inseto com as unhas, pacientes com varizes ou com diminuição do número de linfáticos têm uma predisposição maior de adquirir a doença.

29. Quais as pessoas mais propensas a este tipo de infecção?

• As pessoas portadoras de diabetes ou varizes estão mais propensas a esta infecção, assim como, as pacientes submetidas à mastectomia, portadoras de edema cardíacos e renais.

30. Quais os sintomas da erisipela?

• Os primeiros sintomas podem ser aqueles comuns a qualquer infecção: calafrios, febre alta, astenia, cefaléia, mal-estar, náuseas e vômitos. As alterações da pele podem se apresentar rapidamente e variam desde um simples vermelhidão, dor e edema (inchaço) até a formação de bolhas e feridas por necrose (morte das células) da pele.

31. Quais exames devem ser realizados para o diagnóstico da erisipela?

• O diagnóstico é feito basicamente através do exame clínico.Exames laboratoriais são geralmente dispensáveis para se fazer o diagnóstico, mas são importantes para acompanhar a evolução do paciente.

32. Como é o tratamento?

• A crise de erisipela deve ser tratada com repouso, medidas higiênicas locais e antibióticos, sempre que possível em ambiente hopitalar. Com o tratamento correto, a erisipela não deixa seqüelas.

33. O que é elefantíase por verme ou filariose?

• A filariose, ou filaríase, é causada por vermes que parasitam os vasos linfáticos do homem. No caso brasileiro, ela é ocasionada por helmintos da espécie Wuchereria bancrofti. A infecção ocorre quando mosquitos da espécie Culex quinquefasciatus, que ao picarem o homem transmitem larvas da W. bancrofti.

34. Onde mais se encontra estes casos?

• Causadora da elefantíase, a filariose linfática coloca em risco um bilhão de pessoas em todo o mundo. Mais de 120 milhões sofrem da doença, sendo que mais de 40 milhões se encontram gravemente incapacitados ou apresentam deformações. Dos infectados, um terço vive na Índia, um terço na África e o restante na Ásia, Pacífico Ocidental e Américas.

35. Como é a clínica da filariose?

• O período de incubação da filariose é de 9 a 12 meses. Os primeiros sintomas costumam ser processos inflamatórios (desencadeados pela morte do verme adulto) localizados nos vasos linfáticos (linfangite), com febre, calafrio, dor de cabeça, náusea, sensibilidade dolorosa e vermelhidão ao longo do vaso linfático – em diferentes regiões independentes de sua localização: escroto, cordão espermático, mama, membros inferiores, etc. São freqüentes os casos com ataques repetidos de linfangite, linfadenite (inflamação dos nódulos linfáticos) e lesões genitais.

36. Como é o tratamento da filariose?

• A droga de escolha para o combate à filariose é a dietilcarbamazina. Em países em que a doença coexiste com a oncocercose, usa-se a ivermectina. Em casos específicos de resistência ao tratamento clínico com medicamentos, há indicação de retirada cirúrgica do verme adulto.

37. Quando se indica tratamento cirúrgico?

• O tratamento cirúrgico da elefantíase é um procedimento de exceção, restingindo-se a um pequena parcela de pacientes, a não ser nos casos de linfedema escrotal.

38. Quando indica-se ressecções cirúrgicas?

• As ressecções cirúrgicas objetivam reduzir o volume do membro, restaurando parcialmente sua funcionalidade, com enxertia de pele na mesma sessão operatória.

39. O repouso permite regressão do inchaço do linfedema?

• Existem 3 tipos de linfedema: o de grau I – o inchaço é reversível com elevação das pernas e repouso  no leito por 24 a 48 horas. Este edema é depressível à pressão digital (sinal de Godet); os de grau II e grau III, o inchaço não regridem com o repouso.

40. Como deve ser a fisioterapia nos linfedemas?

• A fisioterapia dos linfedemas englobam repouso com elevação dos membros afetados (braços ou pernas), terapia física complexa descongestiva, com pressão pneumática intermitente, autodrenagem linfática com roletes, contenção elástica com compressão e principalmente drenagem linfática por massagem manual.

Interpretação clínica

• Homem de 60 anos se apresenta com dor na parte inferior da perna esquerda, que surgiu subitamente enquanto estava subindo um lance de escada, há dois dias. Faz acompanhamento com reumatologista para artrite reumatóide há 15 anos. Sua doença está estabilizada com metotrexato, hidroxicloroquina e sulfassalazina. Seu sintoma principal tem sido aumento do volume nos joelhos. Já fêz 2 infiltrações, sendo a última há 3 semanas. O líquido articular, colhido por ocasião da última infiltração, mostrou 27.000 leucócitos/ml e cultura negativa. Faz 2 sessões de fisioterapia semanalmente.
  
• Ao exame físico presença de derrame articular em ambos joelhos, especialmente esquerdo. A panturrilha esquerda está sensível, e 25 cm abaixo da patela a circunferência é 3 cm maior que a direita. A dorsiflexão do pé esquerdo com o joelho estendido desencadeia dor aguda na panturrilha.

Como proceder nesse caso?

Nesse caso devemos diferenciar tromboflebite de cisto popliteo. É importante o diagnóstico correto, pois o uso anticoagulante pode ocasionar sangramento excessivo no músculo da pantorrilha e tecidos adjacentes piorando os casos de cisto poplíteo. A ultrassonografia é a melhor e menos dispendiosa técnica para mostrar um cisto poplíteo e sua rutura ou extensão para a perna. Também pode identificar a trombose venosa profunda, por tanto esse exame dever feito antes de planejar qualquer tratamento. A associação entre tromboflebite e ruptura é extremamente rara.

Embora a aspiração  e a injeção de glicocorticóides na articulação não fossem prejudicar a paciente, não serve para definir o diagnóstico.

Cisto de Baker

A causa exata do cisto de Baker ainda é desconhecida.  Entretanto, o cisto pode ocorrer quando a produção de fluído está aumentada, como no caso de artrite ou após uma lesão.

Os cistos poplíteos (cistos de Baker) se desenvolvem quando uma pressão intra-articular excessiva causa herniação posterior (veja figura), muitas vezes com formação de efeito de válvula de via única, no qual o líquido que é forçado para dentro do cisto não pode voltar ao espaço articular.

Tratamento

O desconforto inicial, causado pelo cisto de Baker, pode ser tratado com uma faixa elástica. No tratamento pode-se utilizar medicamento antiinflamatório e drenagem do cisto. Algumas vezes o cisto desaparece sozinho. Se o cisto não causar incômodo, não há necessidade de tratamento. Raramente a sinovectomia (abertura cirúrgica da sinóvia) é necessária para cistos recorrentes. A excisão cirúrgica do cisto poplíteo geralmente não é indicada, por ter alta recorrência.

Referências:

Kraag G, Thevathasan EM, Gordon DA, Walker IH – The hemorrhagic crescent sign of acute synovial rupture [letter]. Ann Intern Med 1976;85:477-478.

Hench PK, Reid RT, Reames PM – Dissecting popliteal cyst simulating thrombophebitis. Ann Intern Med 1966;64:1259-1264.