Resenha

Acromegalia

Um crescimento desproporcional do corpo é conhecido como acromegalia e, é causado por um excesso de secreção do hormônio do crescimento. Esta hipersecreção é quase sempre causada por um tumor benigno hipofisário (pituitária).

Na maior parte dos casos, a secreção excessiva do hormônio do crescimento começa entre os 30 e os 50 anos, quer dizer, quando as superfícies de crescimento (cartilagens de crescimento) dos ossos já se fecharam há muito tempo, na puberdade. Portanto, os ossos deformam-se em vez de se alongarem. Os traços faciais tornam-se grosseiros. Dado que estas alterações aparecem lentamente, passam despercebidas durante anos. O pêlo corporal de tipo áspero aumenta, a pele torna-se mais grossa e com freqüência escurece. As glândulas sebáceas e sudoríparas da pele aumentam, produzindo uma transpiração excessiva, e muitas vezes o odor corporal torna-se desagradável.

A progressão das características físicas e metabólicas associadas ao excesso do hormônio do crescimento neste distúrbio é muitas vezes excessivamente gradual, resultando em atraso de cinco a 15 anos desde o início dos sintomas até o diagnóstico. Muitas vezes o diagnóstico é casual, quando o médico, vendo-os por algum outro motivo, nota a aparência facial grosseira, mãos largas, etc (foto acima).

Por outro lado, o crescimento do osso maxilar provoca a protuberância da mandíbula (prognatismo). A cartilagem do aparelho fónico (laringe) aumenta de tamanho e, por conseguinte, a voz será mais profunda e rouca. A língua também pode aumentar e tornar-se muito enrugada. As costelas tornam-se mais grossas e dão ao peito uma aparência de barril.

A dor articular é um sintoma freqüente; o coração dilata-se e a sua função pode ver-se afetada, com insuficiência cardíaca. Por vezes o doente sente-se estranho e com fraqueza nos braços e nas pernas, dado que os tecidos espessados comprimem os nervos. Poderá ocorrer perda da visão, sobretudo nos campos visuais externos. Por fim, o tumor hipofisário pode causar também dores de cabeça constantes.

As fotografias em série (tiradas durante um longo período de tempo) facilitam o diagnóstico.

Tratamento

A cirurgia transesfenoidal (figura) é o tratamento de escolha para a acromegalia, com taxas de cura altamente dependente da experiência da equipe cirúrgica. Em pacientes que não são curados com a cirurgia deve-se utilizar a terapia clínica com bromocriptina (normaliza o IGF-1), tem a vantagem do uso ser oral, porém a desvantagem de ser efetivo em apenas 8% dos casos. A maioria dos pacientes requer octreotida, um análogo de longa ação da somatostatina, que normaliza os níveis de IGF-1 sérico em mais da metade dos casos. A administração da octreotida é via subcutânea três vezes por dia. Os efeitos colaterais mais freqüentes são: diarréia, náuseas, esteatorréia e possíveis cálculos biliares.

Veja mais РHorm̫nio de crescimento nos idosos

Referências:

Asa SL. The pathology of pituitary tumors. Endocrinol Metab Clin North Am. Mar 1999;28(1):13-43, v-vi.

Bates AS, Van’t Hoff W, Jones JM. An audit of outcome of treatment in acromegaly. Q J Med. May 1993;86(5):293-299.

McCutcheon IE. Management of individual tumor syndromes. Pituitary neoplasia. Endocrinology and Metabolism Clinics of North America. 1994;23:37-51.

Melmed S, Jackson I, Kleinberg D, Klibanski A – Current treatment guidelines for acromegaly. J Clin Endocrinol Metab. 1998;83:2646-2652.

Interpretação clínica

Paciente de 64 anos é internado logo após sofrer traumatismo craniano. Os exames complementares no momento da internação revelavam sódio 140 mEq/L, potássio 3,0 mEq/L, cloreto 103 mEq/L, ureia, creatinina, glicemia normais. Uma Tomografia revelou fratura de base do crâneo.

Revisto 6 horas após, constatou-se diurese de 3 litros, com osmolalidade 60 mOsm/L, sódio plasmático 156 mEq/L, potássio 3.7 mEq/L, cloreto 117 mEq/L.

Aplicando o PBL ( Problem Based Learning )

1. poliúria
Diabete Insipido Central. Além de acontecer após traumatismos crânio-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

2. Hipernatremia
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina (poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD.

3. Hipercloremia
A hipercloremia pode ser explicada pela hemoconcentração que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória).

4. Hemoconcentração
No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração

5. Hipopotassemia
A hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Comentários

Quanto ao caso em discussão, constatamos o desenvolvimento da poliúria de solvente (água livre) por baixa produção do HAD, passageira ou definitiva, em razão do traumatismo encefálico. Por razão da perda de água livre (isenta de solutos) pela urina (osmolalidade inferior à do plasma) surgiram a hipernatremia e a hipercloremia. O tratamento é, assim, reposição de água, sempre que possível por via oral. Caso contrário, haverá contração do encéfalo, com desgarramento das meninges e rotura de vasos, com hemorragia intra-cerebral.

Diabete Insipido Central. Alem de acontecer após traumatismos crâneo-encefálicos, pode aparecer após meningite, encefalite, tuberculose, tumores, aneurismas cerebrais…
A hipernatremia se deve à perda de água livre pela urina(poliúria com osmolalidade urinária inferior à plasmática). O diagnóstico diferencial desta hipernatremia com hipernatremia por diminuição da ingestão de água seria através desta osmolalidade urinária, que estaria elevada no segundo caso, por secreção do HAD. A hemoconcentração explica tambem a hipercloremia que se verificou após as 6 horas (hipercloremia tambem ocorre na presença de acidose metabólica e alcalose respiratória). No caso, sódio e cloro se concentraram aproximadamente 10%, falando a favor de hiperconcentração.

Se o diabete insipido fosse de causa renal (pouco provável no caso), o diagnóstico diferencial seria feito pelo emprego da arginina vasopressina.

Um comentário final: a hipopotassemia ocorrida (aguda), se deve a redistribuição do íon, no caso provavelmente pela ação das catecolaminas, ligadas ao traumatismo (stress). Sempre que ocorrer um distúrbio agudo da potassemia, pensar na possibilidade de redistribuição.

Veja mais sobre diabetes insipidus ou diabete insipido

Referência:

Robertson GL – Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:549-572.

Interpretação clínica

Mulher de 45 anos procura seu médico por causa de amenorreia. Baixa estatura, pescoço em esfinge, cúbito valgo e história de cirurgia anterior por coarctação de aorta. Qual o diagnóstico?.

Comentários

O exame clínico da paciente nos direciona para as pacientes com a síndrome de Turner. Na idade adulta, muitas pacientes com essa síndrome se afligem por sua infertilidade e baixa estatura. Embora a terapia com estrogênios possa levar ao desenvolvimento dos órgãos genitais internos e externos, caracteres sexuais secundários e menstruações, não corrige a infertilidade, que é uma característica quase constante, resultado da atresia das células germinativas iniciais.

Síndrome de Turner é uma anomalia sexual cromossômica, cujo cariótipo é 45, X, sendo portanto, encontrada em meninas. A constituição cromossômica mais constante é 45, X sem um segundo cromossomo sexual, X ou Y. Contudo, 50% dos casos possuem outros cariótipos. Um quarto dos casos envolve cariótipos em mosaico, nos quais apenas uma parte das células é 45, X. Apresentam-se com baixa estatura, amenorréia, pescoço em esfinge, e elevada freqüência de complicações cardiovasculares (As anomalias cardíacas, particularmente a coarctação da aorta e válva aórtica bicúspide são freqüentes. Mesmo não sendo clinicamente significativas estas alterações podem estar associadas a aneurismas da aorta ou à ateroesclerose.)

Referências:

Thompson, T: Genética Médica. 5ªed.São Paulo, SP : Guanabara, 1991.534p.

Davies MC, Guleki B, Jacobs HS. Osteoporosis in Turner’s syndrome and other forms of primary amenorrhoea. Clin Endocrinol 1995;43:741-6.

Brown DM, Jowsey J, Bradford DS. Osteoporosis in ovarian dysgenesis. J Pedriatr 1964;84:816-819.

Interpretação clínica

Mulher de 68 anos, internada na unidade de terapia intensiva, com politrauma por acidente automobilístico. O sódio sérico é medido em 152 mEq/l e você é chamado para conduzir o caso. Os familiares afirmam que a paciente sempre gozou de excelente saúde, fazendo uso de complexos vitamínicos. O débito urinário é de 5,0 litros em 8 horas. O exame físico é limitado pela tração de múltiplas fraturas e pelo coma. As medicações incluem antibióticos intravenosos e dexametasona, para edema cerebral; ela está sendo alimentada e hidratada por sonda nasogástrica.

Como entender e conduzir o caso?

A causa mais provável da hipernatremia (sódio=152 mEq/l) nesta paciente é o diabetes insipidus central devido a trauma na cabeça. Este distúrbio pode ser diagnósticado encontrando-se osmolalidade sérica alta, com grande volume urinário (urina diluída). A etiologia central, ao invés de nefrogênica, neste distúrbio pode ser confirmada com administração de uma dose diagnóstica de acetato de desmopressin.

Nesse paciente devemos estudar outras possibilidades, como a combinação de alimentação por sonda nasogástrica e a dexametasona (corticosteróide) em alta dose pode resultar em intolerância à glicose ou em diabetes franco, que tem efeito osmótico. Da mesma forma, a imobilização pode causar hipercalcemia (aumento do cálcio sérico), que também tem efeito diurético osmótico. Um paciente em coma é incapaz de beber líquidos quando está com sede pode ter hipernatremia. Portanto, também é necessário a dosagem da glicemia plasmática e cálcio sérico.

Lembre-se distúrbios do cortisol, do fosfato ou da tireoide não causam poliúria e hipernatremia.

Referência:

Robertson GL – Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;25:549-572.

Entendendo

Tanto o diabetes insipidus quanto o tipo mais conhecido de diabetes, o diabetes mellitus, acarretam excreção de grandes volumes de urina. Sob outros aspectos, os dois tipos de diabetes são muito diferentes. A causa básica da diurese abundante no diabetes mellitus é a diurese osmótica pelo excesso de glicose, no diabetes insipidus pela deficiência de produção ou de ação do hormônio antidiurético.

Diabetes insipidus

Existem dois tipos de diabetes insipidus. No diabetes insipidus nefrogênico, os rins não respondem ao hormônio antidiurético e, por essa razão, continuam a excretar um grande volume de urina diluída. No outro tipo, a hipófise não secreta o hormônio antidiurético.

O hormônio antidiurético é secretado pela hipófise, e estimula os rins a conservar água e a concentrar a urina.

Diabetes Insipidus Nefrogênico

O diabetes insipidus nefrogênico é um distúrbio no qual os rins produzem grande volume de urina diluída, pois eles não respondem ao hormônio antidiurético e são incapazes de concentrar a urina.

Normalmente, os rins ajustam a concentração da urina de acordo com as necessidades do organismo. Os rins realizam esse ajuste em resposta à concentração de hormônio antidiurético no sangue.

O diabetes insipidus nefrogênico pode ser hereditário. O gene responsável pelo distúrbio é recessivo e se situa no cromossomo X. Por essa razão, apenas os homens apresentam sintomas. No entanto, as mulheres portadoras do gene podem transmitir a doença aos seus filhos.

Quando o diabetes insipidus nefrogênico é hereditário, os sintomas normalmente manifestam-se logo após o nascimento. Os sintomas são a polidipsia (sede excessiva) e a poliúria (excreção de grandes volumes de urina diluída). Quando o diabetes insipidus nefrogênico não é rapidamente diagnosticado e tratado, o cérebro pode ser lesado, acarretando um retardo mental permanente.

Outra causa de diabetes insipidus nefrogênico é o uso de certos medicamentos que podem lesar os rins. Esses medicamentos incluem os antibióticos aminoglicosídeos e o lítio (utilizado no tratamento do distúrbio maníacodepressivo).

Diabetes insipidus central

A disfunção da porção posterior da glândula pituitária é menos freqüente que a da porção anterior. Sua manifestação clínica primária é o diabetes insipidus. Em quase todos os casos a causa da doença é lesão na região hipotalâmica. A deficiência dos hormônios pituitários posterior, hormônio antidiurético (ADH) e ocitocina não é normalmente associada a lesões confinadas à sela túrcica, porque estes hormônios são produzidos nos centros hipotalâmicos e a glândula pituitária serve apenas como ponto de liberação hormonal.

As etiologias são: craniofaringioma, sarcoidose, histiocitose, tuberculose, neurofibroma, cirurgias neurológicas e trauma.

Diagnóstico laboratorial

Os exames laboratoriais revelam uma concentração elevada de sódio no sangue e uma urina muito diluída. Alta osmolalidade plasmática (> 290 mosm/kg H2O) com alto volume de urina diluída (< 275 mosm/kg H2O).
O diabetes insipidus central é caracterizado por aumento maior que 50% da osmolalidade da urina após administração de vasopressina em paciente que sofreu restrição hídrica. Os paciente portadores de Diabetes Insipidus Nefrogênico não responderão à vasopressina exógena administrada.

Tratamento

Nos casos de diabetes insipidus de causa central, o tratamento depende do diagnóstico do fator etiológico que proporcionou a lesão na região do hipotálamo, e nos casos nefrológicos, as possíveis etiologias secundárias. Para evitar a desidratação, os indivíduos com diabetes insipidus devem sempre ingerir quantidades adequadas de água assim que sentirem sede. É improvável que os indivíduos que ingerem uma quantidade suficiente de água tornem-se desidratados. No entanto, um período longo sem água (geralmente mais de 12 horas) pode acarretar uma desidratação grave. Alguns medicamentos podem ser úteis, como os diuréticos tiazídicos (p.ex., hidroclorotiazida) e os antiinflamatórios não esteróides (p.ex., indometacina ou tolmetina).

Referência:

Robertson GL – Diabetes insipidus. Endocrinol Metab Clin North Am. 1995;24:549-572.