Interpretação clínica

• Mulher de 58 anos é encaminhada pelo ginecologista para avaliação de “surtos” caracterizados por cefaléia pulsátil, hipertensão arterial, desconforto torácico com palpitações, náuseas, tonturas e sudorese. Este episódios ocorreram periodicamente em sua vida, mas tanto a freqüência quanto a intensidade aumentaram no último mês.
• Refere ser hipertensa e seu cardiologista tentou múltiplas combinações de medicações com sucesso apenas moderado. Medicações em uso: adesivo de estradiol 0,25 mg por dia; felodipina, 10 mg por dia, carvedilol 6,25 mg três vezes por dia; hidroclorotiazida, 25 mg por dia e aspirina 100 mg no almoço.
• A exame físico, paciente magra e ansiosa. Peso de 53 kg, PA deitada 190/100 mmHg e em pé 155/85 mmHg. O restante do exame físico é normal.
• Exames laboratoriais - Hemograma normal; glicemia 125 mg/dl; creatinina 0,9 mg/dl; sódio 142 mEq/l; potássio 4,3 mEq/l; função tireoidena e cardiológica normais.
• Norepinefrina plasmática 1.156 (normal 100 a 450 pg/ml)
  Norepinefrina urinária 1.270 (normal 590 a 855 nmol/24 h)
  Epinefrina urinária 273 nmol/24 h (normal < 275 nmol/24 h)
  Ácido vanililmandélico urinário 32umol/24 h (normal< 35umol/24h)

Qual o diagnóstico?

O caso é bem sugestivo de feocromocitoma, que eleva a pressão arterial em picos, provocando episódios de dor de cabeça, náuseas, tremores, sudorese  e taquicardia. O diagnóstico é confirmado pelo achados de níveis aumentados de catecolaminas plasmática ou urinária (que parece ser o caso), na ausência de causas secundárias para essas elevações.

Geralmente, fármacos como os betabloqueadores suprimem as catecolaminas, enquanto os diuréticos e vasodilatadores de ação direta nos vasos podem estimular as catecolaminas.

Sistema simpático - O sistema simpático regula a pressão arterial, momento a momento, por meio de um mecanismo de barorreflexo. A partir do sistema nervoso central, emergem neurônios da área vasomotora, que são tonicamente ativos, mantendo o efluxo simpático permanente.

Barorreceptores localizados nas artérias carótidas e na croça da aorta são estimulados pela distensão da parede do vaso, em função de aumento da pressão sanguínea. Essa ativação dos barorreceptores inibe o efluxo simpático na área vasomotora central, fazendo com que a pressão arterial diminua.

Inversamente, quando ocorre queda da pressão sangüínea, os barorreceptores sentem a menor distensão da parede arterial. Imediatamente, a inibição barorreceptora libera o efluxo simpático no sistema nervoso
central, que, através das terminações nervosas, aumenta a resistência periférica e o débito cardíaco (tanto por estimulação direta, como pela ação constritora nos vasos de capacitância, que aumentam o retorno sanguíneo para o coração). Desse modo, há uma elevação pressórica com restabelecimento da
situação de equilíbrio.

Inibidores do sistema simpático - Os inibidores do sistema simpático são fármacos que inibem a transmissão adrenérgica, em qualquer ponto, desde o sistema nervoso central até a célula efetora localizada na periferia. Esses compostos podem ser classificados de acordo com o local onde ocorre a inibição do sistema simpático. Assim, temos os que agem essencialmente no sistema nervoso central, os agonistas dos receptores alfa2, os antagonistas dos receptores beta, que agem tanto no sistema nervoso central como na periferia, os bloqueadores dos receptores adrenérgicos nos gânglios (ganglioplégicos) e neurônios pós-ganglionares, e finalmente, os que bloqueiam o fluxo simpático essencialmente na periferia.

Os inibidores do sistema simpático  agem em locais distintos, no sentido de impedir que a neurotransmissão adrenérgica chegue à célula efetora (vasos, coração, rins, etc.), impedindo a elevação da pressão arterial.

Betabloqueadores com antagonismo alfa1 - Carvedilol e labetalol - Esses dois fármacos são os representantes dos betabloqueadores com antagonismo alfa1.

Carvedilol - O carvediol promove o controle da hipertensão, causando hipotensão arterial devido à redução da resistência periférica total, sem alterações significantes da freqüência cardíaca e do débito cardíaco. Por ação de bloqueio concomitante beta e alfa adrenérgico, o labetalol é indicado no
tratamento da hipertensão do feocromocitoma e nas emergências hipertensivas.

O carvedilol apresenta, basicamente, as mesmas propriedades do labetalol e possui, juntamente com o labetalol, os mesmos efeitos colaterais e contra-indicações do propranolol.

A meia-vida do carvedilol é de 7 a 10 horas e a dose inicial para o tratamento da hipertensão arterial é de 6,25 mg duas vezes ao dia, sendo a dose máxima recomendada de 50 mg ao dia. A titulação da dose deve ser feita em 1 a 2 semanas a partir do início da terapia.

Labetolol - A pressão arterial diminui com o labetolol por este apresentar, basicamente as mesmas propriedades do carvedilol. Por ação de bloqueio concomitante beta e alfa adrenérgico, o labetalol é indicado no tratamento da hipertensão do feocromocitoma e nas emergências hipertensivas. A dosagem diária do labetalol varia entre 200 mg e 2.400 mg ao dia e é injetado, em bolo (20 mg a 80 mg), para o tratamento das emergências hipertensivas.

Conclusão

Nessa paciente, o diagnóstico de feocromocitoma é sugerido por engano pela elevação dos níveis de catecolaminas plasmáticas e urinária induzida por medicamento hipotensor (carvedilol). Para confirmação diagnóstica, devemos retirar o hipotensor e fazer novas mediadas em 2 semanas. Caso haja necessidade de um medicamento para controlar a PA nesse período deve utilizar-se um bloqueador de canal de cálcio.

Esta hipótese pode ser confirmada com retorno aos níveis normais das catecolamina, após 2 semanas sem o carvedilol e a  hidroclortiazida.

Nível de glicemia elevado, assim como, evidência laboratorial de hemoconcentração podem ser pistas para o diagnóstico de feocromocitoma.

Referências:

Bravo EL - Pheochromocytoma: new concepts and future trends. Kidney Int. 1991;40:544-556.

Feldman JM - Falsely elevated urinary excretion of catecholamines and metanephrines in patients receiving labetalol therapy. J Clin Pharmacol. 1987;27:288-292.

Michelson EL, Frishman WH. Labetalol: an alpha-and beta-adrenoceptor blocking drug. Ann Intern Med 1983;99:553.

Tavares A, Plavnik FL - Inibidores do sistema simpático. HiperAtivo 1998;2:91-6

Interpretação clínica

• Homem de 62 anos tem diabetes mellitus tipo 2 há 15 anos. Tem tido dificuldade de manter um bom controle glicêmico, por apresentar episódios freqüentes de náuseas e vômitos. Um estudo de esvaziamento gástrico nuclear confirma gastroparesia grave com menos de 25% de esvaziamento gástrico em duas horas.

Qual o tratamento indicado?

Veja mais sobre Gastroparesia

O ponto chave no tratamento da gastroparesia é o suporte nutricional e nos diabéticos controle estrito da glicemia. Refeições freqüentes são melhor toleradas do que grandes refeições e permite a ingesta calórica adequada para a melhora do controle glicêmico nos diabéticos, o que também pode ajudar na melhora dos sintomas de esvaziamento gástrico.

Se a implantação da orientação nutricional com pequenas refeições, em número mais freqüente, não obtiver sucesso, a colocação de uma sonda de jejunostomia pode ser necessária para manter o suporte nutricional.

Devemos considerar que: as refeições muito gordurosas retarda mais o esvaziamento gástrico e as refeições ricas em fibras pode levar a formação de “massas” no interior do estomago, conhecida como fitobenzoar.

A longo prazo a terapia farmacológica do esvaziamento gástrico retardado, permanece insatisfatória na maioria dos pacientes, embora existam evidências da melhora com o uso de agentes procinéticos.

Em processo de aprimoramento do tratamento da gastroparesia incluem o desenvolvimento de agentes antagonistas da motilina , e o uso de marcapasso gástrico (figura).

Referências:

Koch KL - Diabetic gastropathy: gastric neuromuscular dysfunction in diabetes mellitus: a review of symptoms, pathophysiology, and treatment. Dig Dis Sci. 1999;44:1061-1075.

Quigley EM - Gastric and small intestinal motility in health and disease. Gastroenterol Clin North Am 1996;25:113-145.

Dicionário

O estomago funciona como um reservatório, permitindo controle da passagem de líquidos e sólidos para o intestino delgado, para otimizar o processo de digestão e absorção dos alimentos. A gastroparesia é uma disfunção secundária à distúrbios da unidade neuromuscular do estômago, que causa falha no esvasiamento gástrico. Os pacientes com gastroparesia podem ser assintomáticos, porém essa disfunção pode afetar o estado nutricional e resultar em uma série de sintomas como dispepsia, distensão abdominal, náusea, vômitos e perda de peso.

A gastroparesia pode ser causada por medicamentos (agentes anticolinérgicos e narcóticos) ou por doenças sistêmicas, como esclerodermia e diabetes mellitus, ou pode ser sem causa definida (idiopática).

Diagnóstico

O diagnóstico é fundamentado na verificação do retardo no esvaziamento gástrico. Estudos com bário do trato gastrointestinal superior e endoscopia (achado de alimentos retido horas depois de uma refeição) podem sugerir gastroparesia. Eletrogastrografia (EGG) e eletromiografia (EMG) podem fechar o diagnóstico de gastroparesia neural (diabetes mellitus) ou miopática (esclerodermia).

Tratamento

Agentes procinéticos, como metoclopramida, cisaprida e eritromicina (agonista da motilina), atuam na função motora do estômago por meio de diferentes mecanismos. Porém, a despeito de a maioria dos pacientes sintomáticos mostrarem melhora da função motora gástrica, pelos testes, não apresentam melhora clínica.

Referências:

Interpretação

• Mulher de 52 anos, viúva, descobriu ter taxa de glicose plasmática de 160 mg/dl durante o exame anual com o ginecologista. Exame ginecológico normal e menstruação normal. Tem forte história familiar de diabetes mellitus em ambos os lados da  família, e um de seus 4 filhos pesou 4,5 kg ao nascimento. Uma vez que todos os seus filhos já deixaram a casa, seu estilo de vida é sedentário. A obesidade tem sido um problema desde a segunda gestação. Seu peso tem variado de 90 a 103 kg. Ao exame, peso de 98 kg e altura de 162 cm, hemodinâmicamente estável, porém com PA de 170/95 usando captopril 25 mg, duas vezes ao dia.
• Exames laboratoriais - Colesterol total = 242 mg/dl; col LDL = 148 mg/dl; col HDL =  35 mg/dl; triglicérides 278 mg/dl; ácido úrico sérico de 7,2 mg/dl.
• Como medida inicial, fêz consulta com nutricionista e recebeu orientações com enfermeira orientadora. Iniciou dieta hipocalórica e programa de exercícios sob supervisão de um preparador físico; após seis semanas, pesou 90,2 kg e sua glicemia chegou a 130 mg/dl; hemoglobina glicada de 8,6%

Qual seria a melhor medicação hipoglicemiante para essa paciente?

O quadro clínico da paciente é sugetivo de síndrome metabólica, ou seja, dislipidemia, obesidade, diabetes mellitus, hiperuricemia e hipertensão arterial.

A insulina e as sulfaniluréias diminuem a glicemia, mas não ajudam na perda do peso nem previnem o seu ganho. A insulina deve ser a medicação de primeira escolha em pacientes sintomáticos, especialmente aqueles com peso normal ou com sobrepeso. Também, está indicada nos casos de problemas clínicos importantes, infecções e cirurgias.

As sulfaniluréias provavelmente iriam diminuir a glicose sérica deste paciente, mas o ganho de peso seria um complicação. Deve se lembrado que em aproximadamente 15% dos pacientes diabéticos tipo 2 recentemente diagnosticados as sulfaniluréias são ineficazes com agente hipoglicemiante. A causa deste insucesso terapêutico é desconhecido.

Os agentes glitazona como monoterapia também aumentam o peso, como também aumentam os níveis de colesterol sangüíneo.

A acarbose é reservada para pacientes com diabetes mellitus tipo2 nos quais a hiperglicemia pós-prandial é o problema principal. Nos pacientes com níveis de glicose em jejum elevados a acarbose tem efeito limitado.

Portanto, nos pacientes obesos portadores de hiperglicemia e hipertrigliceridemia, o agente hipoglicemiante ideal é a metformina.

Referências:

Bailey CJ, Turner RC - Metformin N. Engl. J. Med. 1996;334:574-579.

DeFronzo RA - Phaarmacologic therapy for type 2 diabetes mellitus. Ann Intern Med. 1999;131:281-303.

Interpretação

• Homem de 52 anos  se apresenta para exame periódico anual da empresa onde trabalha. Tem estado de saúde bom e atualmente sente-se bem. Não tem praticado atividades físicas. Ao exame, altura de 167cm, peso de 73 kg, frequencia cardíaca de 80 bpm e pressão arterial de 160/100 mmHg. Voltou ao ambulatório da empresa nos dois dias subsequentes e a PA manteve-se neste mesmo nível.
• Os exames laboratoriais mostraram, sódio = 140 mEq/l; potásso = 3,3 mEq/l, creatinina = 0,8 mg/dl, uréia = 12 mg/dl, glicemia = 87 mg/dl, cálcio = 8,5 mg/dl e fósforo = 3 mg/dl.