C̢ncer de p̢ncreas РVIPoma

Tumor das ilhotas de Langerhans

VIPomas são tumores neuroendócrinos que secretam polipeptídeo intestinal vasoactivo (vasoactive intestinal polypeptide – VIP) de forma autônoma. VIPomas podem surgir a partir do pâncreas, em 90% dos casos, mas também ser encontrados no tecido periganglionar ou em outros locais, incluindo o cólon, brônquios, glândulas supra-renais e fígao, especialmente em crianças.

Cêrca de 60-80% de VIPomas são neoplasias malignas e já apresenta-se metastizado no momento do diagnóstico. As metástase ocorre mais freqüentemente no fígado.

Sintomatologia

Os sintomas do VIPoma foram descritos em 1958, como uma síndrome de diarréia aquosa, hipocalemia e acloridria ( watery diarrhea, hypokalemia, and achlorhydria – WDHA). O início da vipoma é insidioso. O sintoma predominante é a diarréia profusa apesar de jejum A diarréia pode ser episódica inicialmente, mas torna-se contínuo, como na progressão do tumor. Os sintomas podem persistir por anos antes que o diagnóstico seja estabelecido. Os volumes de fezes são significativos, atingindo mais de 3 litros por dia em 70% dos casos. As fezes são geralmente sem cheiro e com cor de chá, sem sangue ou muco.

A perda de água, sódio, cloreto e pode conduzir a depleção de volume, desidratação e exaustão entre os pacientes que são incapazes de substituir as perdas de fluido e electrólito. Perda de peso e até mesmo insuficiência renal têm sido relatados em alguns pacientes.

Vasoactive Intestinal Polypeptide (VIP) – tem um peso molecular de 3381, consiste em 28 aminoácidos, e pertence à família da secretina-glucagon. O gene VIP está localizado no cromossoma 6. VIP é normalmente expresso no sistema nervoso central e nos neurônios dos tratos respiratório, gastrointestinal e urogenital, onde funciona como um neurotransmissor.

O VIP regula a síntese, secreção e ação de outros hormônios neuroendócrinos, e também regula as citocinas e quimiocinas. VIP é um potente estimulador da produção intestinal da Adenosina Monofosfato cíclico (AMPc), o que leva à secreção de maciça de água e electrólitos (principalmente de potássio). VIP assemelha a secretina, o que estimula a secreção de sucos pancreáticos alcalinos. No estômago, o VIP inibe histamina e a secreção do ácido clorídico estimulada por pentagastrina. Como glucagon, VIP estimula a lipólise e glicogenólise e tem um efeito inotrópico do miocárdio. Ele também tem propriedades anti-inflamatórias e modula o sistema imune.

Diagnóstico

TC consegue identificar o tumor primário, na maioria dos casos. Ele também auxilia na inclusão ou exclusão de metástase hepática.

Tratamento

O tratamento inicial para vipoma visa corrigir o volume líquido, eletrólitos, o equilíbrio ácido-base com o uso de soro fisiológico intravenoso, cloreto de potássio, e, se tiver acidose, bicarbonato de sódio. Em muitos casos, estas alterações são pronunciadas e o paciente nescessita de internação.

O tratamento do tumor depende da extensão da lesão e estadiamento do tumor. Sendo indicado, tratamento cirúrgico, quimioterapia e radioterapia. O uso de octreotida radiomarcado para o tratamento de radiação para vipoma alvo baseia-se na afinidade de octreotida para os receptores da somatostatina das células do vipoma.

C̢ncer de p̢ncreas РGastrinoma

Tumor das ilhotas de Langerhans

O corte histólico de um pâncreas normal (abaixo), corado pela hematoxilina-eosina (HE), mostra a região avermelhada os ácinos do pâncreas exócrino e na parte mais clara as ilhotas de Langerhans do pâncreas endócrino (produtora de insulina e glucagon). A imagem ao lado mostra o corte histólico de um insulinoma.

Qual a impressão diagnóstica e como tratar?

A síndrome de Zollinger-Ellison pode ser apresentar com ulcerações que ocorrem em decorrência de hiperacidez provocada por tumores secretores de gastrina. Os tumores se localizam principalmente no pâncreas e parede duodenal. Pacientes com a síndrome têm em geral úlceras duodenais de difícil tratamento e diarréia.

Síndrome de má absorção – Na síndrome de Zollinger-Ellison (gastrinoma) em decorrência da hipersecreção gástrica, instala-se pH duodenal ácido abaixo das condições ótimas de ação das enzimas, em especial da lipase pancreática, podendo surgir má absorção, pela inativação da mesma.

Diagnóstico – A confirmação diagnóstica é feita pela concentração elevada de gastrina sérica, que aumenta com administração de secretina. Enquanto tratamento definitivo está sendo planejado, omeprazol em altas doses pode controlar os sintomas.

A localização do tumor pode ser feita pela ultrassonografia endoscópica, tomografia computadorizada ou cintigrafia com receptor de somatostatina.

Os pacientes cujos tumores não podem ser removidos cirurgicamente necessitarão do uso continuado de IBPs para previnir o surgimento de lesões e cicatriza as já existentes, mas podem ser necessárias doses diárias elevadas de até 120mg de omeprazol.

A presença de metástases hepáticas é o principal fator prognóstico, sendo a ressecção indicada nos casos de lesões isoladas. A sobrevida nos pacientes livres de metástases é superior a 80% em 15 anos.

Tumores Neuroendócrinos

Gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, somastostatinomas e VIPomas são tumores raros secretantes de hormônios que podem ocorrer no pâncreas endócrino. Eles podem ser benignos ou malignos, e o curso clínico pode ser o fator diferenciador. Freqüentemente se apresentam com as seqüelas sistêmicas do produto do hormônio secretado. Se o tumor é localizado, ressecção cirúrgica é curativa. Porém, a quimioterapia e octreotida para inibir os efeitos hormonais são geralmente necessários como terapia paliativa.

Referências:

Jensen RT, Gibril F, Termanini B – Definition of the role of somatotatin receptor scintigraphy in gastrointestinal neuroendocrine tumor localization. Yale j Biol Med. 1997;70:481-500.

Yu F, Venzon DJ, Serrano J et al – Prospective study of the clinical course, prognóstic factors, causes of death, and survival in patients with long-standing Zollinger-Ellison syndrome. J Clin Oncol. 1999;17:615-630.

Norton J. Surgery to cure Zollinger-Ellison syndrome. N Engl J Med 1999; 341:635

C̢ncer de p̢ncreas РInsulinoma

Tumor das ilhotas de Langerhans

Â

 O corte histólico de um pâncreas normal (abaixo), corado pela hematoxilina-eosina (HE), mostra a região avermelhada os ácinos do pâncreas exócrino e na parte mais clara as ilhotas de Langerhans do pâncreas endócrino (produtora de insulina e glucagon). A imagem ao lado mostra o corte histólico de um insulinoma.

Os tumores das ilhotas de Langherans podem ocorrer em qualquer região do pâncreas e podem ser únicas ou múltiplas. Os dois carcinomas pancreáticos de células das ilhotas mais comuns são insulinomas e gastrinomas.

Sintomatologia

Desde as primeiras descrições da doença, em 1902, até os trabalhos mais recentes, chamam a atenção os sintomas neuropsiquiátricos, bem como a inespecificidade dos sintomas gastrointestinais. Muitas vezes os pacientes portadores de insulinoma, antes de terem diagnosticada a doença neuroendócrina, haviam sido submetidos a tratamento neuropsiquiátrico. O marco histórico no diagnóstico desta doença é a descrição da tríade de Whipple (descrita em 1935), caracterizada por sintomas neuroglicopênicos, hipoglicemia inferior a 50 mg/dL e reversão dos sintomas com a administração de glicose.

Tumores Neuroendócrinos

Gastrinomas, insulinomas, glucagonomas, somastostatinomas e VIPomas são tumores raros secretantes de hormônios que podem ocorrer no pâncreas endócrino. Eles podem ser benignos ou malignos, e o curso clínico pode ser o fator diferenciador. Freqüentemente se apresentam com as seqüelas sistêmicas do produto do hormônio secretado. Se o tumor é localizado, ressecção cirúrgica é curativa. Porém, a quimioterapia e octreotida para inibir os efeitos hormonais são geralmente necessários como terapia paliativa.

Referências:

Stark DD, Moss AA, Goldberg HI, Deveney CW, Way L. Computed tomography and nuclear magnetic resonance imaging of pancreatic islet cell tumors. Surgery 1983;94:1024-7.

Yau Lo Ch, Lam KY, Kung AWC, Lam KSLL, Tung PHM, Fan ST. Pancreatic insulinomas. A 15 year experience. Arch Surg 1997;132:926-30.

Menegaux F, Schmitt G, Mercadier M et al – Pancreatic Insulinomas. Am J Surg 1992; 165: 243-8.

Câncer de pâncreas

Tumores das ilhotas de Langerhans

A maioria dos tumores encontrados no pâncreas são adenocarcinomas. O adenocarcinoma ductal representa 75% a 90% das malignidades primárias do pâncreas. É a quinta causa de morte por câncer em todo o mundo e representa 5% de todas as mortes por câncer. Tem um prognóstico extremamente ruim, com taxa de sobrevida de 5 anos, menos que 5%.

Outros tipos de tumores do pâncreas são os Tumores Neuroendócrinos, também conhecido como o carcinoma de células das ilhotas de Langerhans, que representam apenas cinco por cento dos tumores pancreáticos.

Alguns tumores neuroendócrinos pancreáticos são funcionais, o que significa que eles produzem hormônios adicionais que podem conduzir a uma variedade de sintomas relacionados com o hormônio. (Tumores não-funcionais não produzem hormônios.)

Existem vários tipos de tumores pancreáticos neuroendócrinos funcionais.

Glucaganomas
Estes tumores podem interferir com a produção de glicose no sangue, causando uma elevação do açúcar no sangue e diabetes.

Veja – mais

Insulinomas
Este tipo de tumor produz insulina Рhorm̫nio que regula o a̤̼car no sangue (glicose). Insulinomas pode causar hipoglicemia, que leva a sintomas como tonturas e sensa̤̣o de desmaio.

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Gastrinomas
Este tipo de tumor aumenta a produção de gastrina, a acidez do estômago, que ajuda na digestão e pode conduzir à formação de úlceras no estômago.

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VIPomas
Este tipo de tumor interrompe a produção do peptídeo intestinal vasoativo (VIP), o que ajuda a controlar a secreção e absorção de água nos intestinos. VIPomas pode causar diarréia grave.

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Somatostatinomas
Estes tumores perturbam a produção de uma variedade de hormônios, levando a diabetes, cálculos biliares, e uma incapacidade para digerir gorduras. Estes tumores produzem quantidades excessivas do hormônio crescimento (GHRH), o que pode levar a um crescimento repentino das mãos e dos pés (acromegalia).

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 Steve Jobs

Steve Jobs morreu no dia 5 de outubro de 2011 na sequência de um câncer pancreático, contra o qual lutava desde 2004.

_______ ” O brilho de Steve, sua paixão e força foram as fontes de inúmeras inovações que enriquecem e melhoram todas as nossas vidas. O mundo é incomensuravelmente melhor por causa de Steve.”

Transportadores de glicose – Glut 4

Papel nos Diabetes e Obesidades

As membranas celulares não são permeável a glicose. Assim, a glicose, principal fonte de energia celular, é transportada na maioria das células por difusão facilitada, através de proteínas transportadoras presentes na membrana plasmática. Está caracterizada a existencia de uma família de transportadores (GLUT1-GLUT7), com características funcionais e distribuição tecidual distintas. Porém, nos epitelios intestinal e tubular renal, o transporte é contra gradiente e acoplado ao Na+ na membrana apical das células através de cotransportadores (SGLT1-SGLT2), com posterior difusão para o interstício através de GLUTs presentes na membrana basolateral.

 GLUT4 é o transportador insulino-sensível e promove a captação de glicose nos tecidos adiposo e muscular esquelético. GLUT4 situa-se no compartimento intracelular (95% do conteúdo situa-se no interior do adipócito).

Transporte da glicose para o interior da célula e seu metabolísmo

A insulina liga-se ao receptor na membrana 1, ativando a cascata molecular para sinalização da abertura da proteína de transporte de glicose (glut4) 2; abertura da proteína glut4, possibilita a entrada da glicose na célula 3, após sua entrada na célula ocorre o armazenamento da glicose na forma de glicogênio 4 no músculo esquelético e fígado. A geração de energia, para as atividades celulares se dá pelo metabolísmo da glicose a piruvato 5 ou, então ocorre a transformação e deposição da glicose em ácido graxo nas células do tecido adiposo 6.

Resist̻ncia a insulina РObesidade e Diabetes

Um defeito na translocação de GLUT4 produz obesidade, diabetes mellitus tipo 2 e Resistência a Insulina (RI). A RI se instala inicialmente no tecido adiposo que produzirá fatores que estimulam essa resistência no tecido muscular.

• Fatores produzidos por adipócitos: TNF alpha; IL-6; Resistina (diminui a ação da insulina); Adiponectina (aumentam a ação da insulina); Falta de Melatonina: redução de GLUT4 no tecido adiposo e muscular.

O controle da resistência a insulina,por conseguinte do diabetes e da obesidade se faz pelo aumento da expressão de GLUT4, com as seguintes medidas comprovadas experimental e clinicamente:
      – Emagrecimento
      – Atividade física
      – Metformina
      – Tiazolidinedionas (TZD)
      – Restrição de sal
      – Captopril (IECA) – melhora a sensibilidade à insulina
      – Aumento do mRNA do GLUT4: ativação do MEF2A, MEF2D e HIF-1a.