Insuficiência renal – Valor da dosagem sanguínea da cistatina C

A cistatina C  é produzida por lisossomos das células nucleadas do organismo, e está presente em diversos fluidos biológicos (soro, líquido seminal, líquido cefalorraquidiano). É livremente filtrada pelos glomérulos renais devido ao seu baixo peso molecular (13260 Da), sendo a seguir quase que totalmente reabsorvida e metabolizada nos túbulos proximais. Ela não sofre interferência de outras proteínas de baixo peso molecular, tais como a RBP (proteína ligada ao retinol), e a B2 microglobulina, que também são utilizadas para a avaliação da capacidade de filtração glomerular em vigência de processos de desnutrição grave, inflamatórios e infecciosos.

A quantidade de cistatina produzida pelo organismo é constante, estando a concentração periférica na dependência exclusiva do ritmo de filtração glomerular. Estas são as razões pelas quais a cistatina foi recentemente proposta como um marcador endógeno de função renal muito mais sensível que a creatinina, permitindo que se observe alterações da filtração glomerular de maneira mais precoce que o clearance de creatinina.

Referências:

Zitta S, Auprich M, Holzer H, Reibnegger G. Cystatin C concentration and glomerular filtration rate. Lancet 2001; 357(9256): 635.

Massey, D.  Clinical diagnostic use of cystatin C. J Clin Lab Anal. 2004;18(1):55-60.

Doenças no Brasil – Novo perfil epidemiológico e a qualidade de vida

Os progressos da medicina brasileira têm conseguido prolongar a vida retangularizando a curva de mortalidade, ou seja, cada vez maior proporção de pessoas vive até os 65 ou 70 anos (no Brasil) e só então inicia-se a redução generalizada do número de sobreviventes. No entanto, permanecendo inalterada a época em que surgem as doenças e incapacidades, os anos de vida ganhos só fazem aumentar a proporção de incapacitados e doentes.

Os custos do sistema de saúde tornam-se pesados, especialmente na medida em que aumenta a fração “muito velha” da população idosa, indivíduos acima de 80 anos, que consomem recursos desproporcionalmente maiores.

O gráfico acima ilustra a situação atual, a situação com prolongamento da vida, mas com muitos anos de invalidez e dependência e estado a ser atingido com prolongamento da vida, porém com mais anos de vida saudável. Artigos sobre pólitica de saúde pública para a população idosa, como os publicados na revista médica “Lancet” mostram um descompasso entre a vida longa e a vida saudável. Em 2010, a expectativa de vida saudável era, em média, 58,3 anos para os homens e 61,8 anos para as mulheres. Os resultados das pesquisas realizadas em 187 países, entre 1990 e 2010, mostram que o ganho de um ano a mais de vida, permite somente 0,8 ano a mais de vida saudável.

Como podemos minimizar o problema dos idosos sobre os sistemas de saúde?

De posse destes argumentos podemos responder o nosso questionamento. – Sim, podemos melhorar a qualidade de vida das pessoas, minimizar os gastos com a saúde, evitar que o sistema previdenciário entre em colapso, e agir positivamente no papel da família e sociedade-estado. Para tanto temos que investir na educação, formando um novo paradigma de cultura social. A “isca” para os adultos jovens (futuros idosos) é a beleza física, cognitiva, ativa. Criando centros que promovam a saúde e a beleza.

Ninguém procura expontânemente centros de tratamento do câncer, da insuficiência renal (hemodiálise), pois lá só tem doenças e tragédias humanas. Mas, certamente procuram centros de “rejuvelecimento” e “spas”. As clínicas com equipes integradas de geriatras (médicos) e gerontólogos (profissionais da área da saúde, como: nutricionistas, fisioterapeutas, psicólogos, enfermeiros, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, assistentes sociais, dentistas, educadores físicos) devem seguir esta linha de marketing e, desta forma fazer a medicina preventiva com grande aceitação. Não adianta retardar a idade da aposentadoria, temos que aumentar os anos de vida saudável.

Referências:

 Kalache, A.; Veras, R.P.; Ramos, L.R. O envelhecimento da população mundial: um desafio novo. Rev. Saúde Pública, 21:200-10, 1987.

Litvak, J. El envejecimiento de la población: un desafío que va más allá del año 2000. Bol. Oficina Sanit. Panam., 109:1-5, 1990. 

Doenças no Brasil – Novo perfil epidemiológico

As transformações históricas e sociais que a sociedade brasileira vem atravessando têm repercutido na produção e distribuição dos problemas de saúde. Nas últimas décadas, o Brasil vem apresentando um novo perfil epidemiológico, bem mais complexo do que aquele esperado pelos autores da teoria da ‘transição epidemiológica’, segundo a qual, a evolução da sociedade seria acompanhada da redução da morbimortalidade por doenças infecciosas, passando a haver um predomínio das doenças crônico-degenerativas e de causas externas. Este processo de modificação nos padrões se daria em estágios sucessivos, definidos pelo grau de incorporação de novas tecnologias. Em nosso país, esse processo adquiriu características de uma ‘transição incompleta’, existindo uma ‘simultaneidade’ de problemas, ou seja, são epidemiologicamente relevantes tanto as enfermidades com origem na escassez e na pobreza absoluta, como desnutrição, epidemias, verminoses, quadros infecciosos; quanto aquelas associadas ao processo de ‘modernização’ da sociedade, como as neoplasias, as doenças cardiocirculatórias e as causas externas.

Transição epidemiológica – O conceito de “transição epidemiológica” refere-se às modificações, a longo prazo, dos padrões de morbidade, invalidez e morte que caracterizam uma população e que, em geral, ocorrem em conjunto com outras transformações demográficas, sociais e econômicas. Na população brasileira o processo engloba três mudanças básicas: 1) substituição, entre as primeiras causas de morte, das doenças transmissíveis (doenças infecciosas) por doenças não transmissíveis; 2) deslocamento da maior carga de morbi-mortalidade dos grupos mais jovens (mortalidade infantil) aos grupos mais idosos; e 3) transformação de uma situação em que predomina a mortalidade para outra em que a morbidade (doenças crônicas) é dominante. O gráfico mostra o quadro das mortes ao longo de sete décadas.

O segmento que cresce mais rápido é o de pessoas acima de 75 anos. Estes 12% ocupam 33% do tempo do medico a usam 25% das medicações prescritas. Além disso, são responsáveis por 40% das admissões hospitalares. A previsão para os próximos 20 anos é um aumento de idosos atingindo 18% do total da população, com grande impacto econômico social. No Brasil, 5,85% da população é maior de 65 anos. No período de 1950 a 2025, o número de idosos no país deverá aumentar em 15 vezes, enquanto o restante da população em 5 vezes (Projeções da Organização Mundial de Saúde, OMS). O país ocupará o 6.° lugar no mundo quanto ao contingente de idosos, alcançando 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais, em 2025.

De acordo com o Ministério da Saúde, a mudança do perfil epidemiológico do Brasil, nos últimos vinte anos, pode ser expressa pela permanência das doenças do aparelho circulatório como principal causa de morte, pela diminuição da importância das doenças infecciosas e parasitárias e, principalmente, pelo crescimento das neoplasias e das causas externas. Foram observadas melhoras marcantes em alguns indicadores de saúde, como a redução da mortalidade infantil e de doenças infecciosas e parasitárias, a tendência de redução do risco de morte pela doença isquêmica do coração e cerebrovascular, a tendência de redução da mortalidade por câncer de pulmão em homens com idade até 64 anos, além de, em algumas regiões, ter ocorrido estabilização do risco de mortalidade por câncer do colo de útero e redução do risco de mortalidade por acidentes de transporte terrestre.

Por outro lado, o risco de morte por câncer de mama apresentou tendência crescente. A mortalidade materna, apesar da redução aparente, continua alta e subnotificada. A gravidez na adolescência vem crescendo, especialmente nas regiões menos desenvolvidas; as consultas de pré-natal aumentaram, mas as iniciativas para a redução das cesarianas, implementadas em anos recentes, não mostraram impacto significativo, sugerindo ser este um problema mais complexo e que não pode ser impactado apenas com portarias de regulamentação.

Invalidez – Inúmeros estudos epidemiológicos tem mostrado que estamos vivendo mais, porém os últimos anos de nossas vidas são extremamente desconfortável com inúmeras sequelas, limitações,causadas pela doenças degenerativas, gerando altos gastos médicos para a familia e sociedade. Se não agirmos prontamente, estaremos correndo um sério risco nos sistemas de saúde. que a boa orientação das pessoas é que levará a prevenção das doenças degenerativas e evitará o caos nos sistemas de saúde e previdência. Para tanto, há que se formar e atualizar profissionais (geriatras e gerontólogos) voltados a estudar e propor soluções rápidas e objetivas para os desafios da velhice. Como os desafios são globais e comuns a todos os países, somente ações integradas e troca de informações entre as nações, permitirão a humanidade sobreviver ao apocalipse, que não virá das armas nucleares e sim da invalidez.

 

Referências:

Cavalcanti, MGPH;  Saad PM. Os idosos no contexto da saúde pública. In: Fundação SEADE. O idoso na Grande São Paulo. São Paulo, 1990. p. 181-206. 

Kalache, A; Veras, RP; Ramos, LR. O envelhecimento da população mundial: um desafio novo. Rev. Saúde Pública, 21:200-10, 1987. 

FUNDAÇÃO IBGE. Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios – PNAD: síntese de indicadores 1993. Rio de Janeiro: IBGE, 1996.

Desmaio – Síndrome de Riley-Day

A Síndrome de Riley-Day é uma disfunção do sistema nervoso autonomo (disautonomia) familiar que ocorre mais em judeus levando a alterações da coordenação motora, relativa indiferença à dor, instabilidade emocional, hipotensão ortostática, descontrole da temperatura e aumento da sudorese. Como o sistema nervoso autonomo participa da modulação funcional de vários sistemas do organismo, o conjunto de manifestações clínicas que acompanham as suas disfunções, que recebem o nome de disautonomia, possui uma gama muito ampla de sinais e sintomas.

Diagnóstico

Os testes de avaliação do sistema nervoso autonomo cardíaco servem para demonstrar sua integridade e podem estar relacionados com as manifestações decorrentes de seu acometimento.
Os testes comumente empregados são:

Freqüência cardíaca – Neste teste avalia-se a média da diferença entre as freqüências cardíacas máxima e mínima obtidas durante a inspiração e a expiração dos ciclos respiratórios, com o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos/minuto (0.1 Hz) o paciente respirando na freqüência de 6 ciclos por minuto (01. Hz) considerando-se anormal quando a diferença < 1,1.

Manobra de Valsalva – Paciente em posição supina é instruído a soprar através de bocal conectado a manômetro aneróide durante 15 seg. após a inspiração profunda mantendo pressão de 40 mmHg, sendo obtida a taxa de Valsalva que e a relação entre o maior intervalo RR (após a manobra) e o menor intervalo RR (durante a manobra), sendo considerado anormal quando a diferença < 1,1.

Teste de exercício isométrico (“handgrip”) – manter 30% da contração máxima desenvolvida (avaliado por dinamômetro), durante 5 minutos, sendo considerado normal aumento da pressão diastólica de > 16 mmHg, e anormal a elevação < 10 mmHg.

Teste ortostático ou posicional - avaliação da freqüência cardíaca até 60 batimentos cardíacos após o paciente assumir a posição ereta, verificando a relação do intervalo RR no ECG do 30′ batimento em relação ao 15′ a partir do início da manobra (relação 30:15), sendo considerado normal >1,04 e anormal <1,00.
Considera-se, também, normal a queda da pressão sistólica < 10 mmHg e anormal > 30 mmHg.

Teste de propranolol - aplica-se de 0.2 mg/kg por via venosa até o máximo de 10 mg, estando o paciente em posição supina e monitorizado pelo ECG, obtendo-se traçados de 10 seg. no 1′, 5′ e 10′ minuto após a aplicação. Considera-se como resposta normal queda mínima de 12 bpm de freqüência cardíaca inicial.

Teste da atropina – realiza-se após 1 dia do teste do propranolol, aplicando-se 0.04 mg/kg de sulfato de atropina por via venosa, em paciente em posição supina e monitorização do ECG, obtêm-se traçados de 10 s no 1′, 5′ e 10′ minutos após a injeção. Considera-se normal um aumento de 25% da freqüência cardíaca inicial.

Aspectos peculiares

Alimentação - A alimentação exerce um efeito depressor potente nestes pacientes e é durante a primeira hora pós-prandial quando mais provavelmente pode ocorrer síncope.

Natação – Embora os pacientes com insuficiência autonômica avançada possam permanecer em pé por poucos segundos, se mergulhados n’água sua tolerância à postura ereta é quase ilimitada. Por este motivo a natação é recomendada a estes pacientes.

Hipertensão arterial sistêmica - São conhecidos casos de insuficiência autonômica que desenvolveram hipertensão arterial maligna, com resistência vascular elevada, porém não se sabe o motivo.

Função respiratória – A função respiratória exerce marcante efeito sobre a pressão arterial nas disautonomias. porém os papéis específicos da tensão de oxigênio, da tensão de dióxido de carbono e do pH ainda são desconhecidos.

Cardiopatia isquêmica – Embora relativamente incomum, a angina pecturis pode ocasionalmente acompanhar a insuficiência autonômica. Obrigando o médico a observar o uso dos nitritos e vasodilatadores, que podem agravar o quadro de hipotensão, gerando mais hipóxia miocárdica e piorando a angina. En vista, disto, qualquer paciente com piora paradoxal da angina com o uso de nitritos, deve-se pesquisar disautonômia.

O uso de drogas de efeito conhecido, especialmente as capazes de modificar a influência autonômica na função sinusal (atropina-propranolol), contribui de modo significativo para a melhor compreensão da dinâmica do no sinusal. O bloqueio autonômico completo, induzido por drogas, permite o estudo da função sinusal intrínseca, e nestas condições parece possível um número maior de testes positivos em portadores de disfunção sinusal automática.

Veja mais – Hipotensão ortostática

Referências:

Ibrahim MM, Tarazi RC, Dustan HP, Bravo EL – Idiopathic ortostatic hypotension. Circulatory dynamics in chronic autonomic insufficiency. Am J Cardiol,1974;34:288-294.

Castro CLB, Nobrega ACL, Araujo CGS – Teste autonômicos cardiovasculares. Uma revisão Crítica. Parte I. Arq Bras Cardiol, 1992;59(1):75-85.

Julius S – Autonômic nervous system dysregulation in human hypertension. Am J Cardiol, 1991;67:3B-7B.

Depressão e as doenças somatoformes

Desde o fim da década de 1990 a Organização Mundial da Saúde (OMS), quando divulgou o relatório da sobrecarga global das doenças (The Global Burden of Disease – 2000), vem chamando a atenção para a sobrecarga representada pelos transtornos mentais no sistema de saúde ao redor do mundo. Os transtornos mentais atingem um terço da população mundial e brasileira, mas a grande maioria, cerca de 70%, não recebe qualquer tratamento. A depressão, dependência do álcool, transtorno afetivo bipolar, transtornos obsessivo-compulsivos e esquizofrenia estão entre as condições neuropsiquiátricas mais incapacitantes para o ser humano.

Veja os mapas das doenças no mundo divulgados pela OMS – Global Health Observatory

A falta de assistência à saúde mental aumenta o risco de desenvolvimento de doenças não-transmissíveis e congestiona a demanda dos serviços de medicina geral por assistência a pacientes cujos sintomas são inexplicáveis do ponto de vista médico. Calcula-se que um terço dos usuários dos serviços sejam portadores das chamadas doenças somatoformes. O estudo do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da USP confirma esse dado, através da ECA (Epidemiologic Catchment Area Study) como participante do projeto da OMS (Organização Mundial da Saúde) The World mental Health Survey Initiative.

Os doze sintomas somáticos mais freqüentes no ECA foram lombalgia (40,5%), cefaléia (37,4%), tontura (36,8%), intolerância alimentar (35,7%), metrorragia (32,2%), artralgia (31,7%), dores nos membros (31,2%), irregularidade menstrual (29,2%), taquicardia (28,3%), gases/inchaço (28,1%), náuseas (25,8%) e disúria (25,4%). Assim, sintomas como dores nos membros, nó na garganta, formigamento ou tonturas, após uma adequada anamnese e exame físico e sem dados que sugiram doenças orgânicas, podem indicar quadros de sofrimento psíquico, ou mesmo diagnósticos psiquiátricos completos, como salienta o psiquiatra Dr. Tófoli.

Referências:

Andrade L, Viana MC, Tófoli LFF, Wang YP. Influence of psychiatric morbidity and sociodemographic determinants on use of service in a catchment area in the city of São Paulo, Brazil. Social Psychiatry and Psychiatric Epidemiology 2007; 1433-9285 .

World Health Survey (WHS)  [on line]