Pele amarelada – Icterícia: Síndrome de Rotor

Hiperbilirrubinemias Indiretas hereditárias

A síndrome de Rotor (RT) é uma doença hereditária habitualmente diagnosticada em crianças e adolescentes, sendo observada icterícia ligeira desde o nascimento. Os principais sintomas consistem em icterícia ligeira a moderada recorrente sem prurido. Podem ocorrer ataques de dor abdominal e febre baixa, mas são raros. A bilirrubina sérica total (principalmente na forma conjugada: 50-80%) está elevada, normalmente entre 2 e 5 mg/dl. Os testes hematológicos (incluindo as quantificações das atividades das enzimas hepáticas) e a histologia hepática estão normais.

Contudo, as concentrações absolutas e relativas da coproporfirina I urinária estão elevadas. A hemólise não é uma característica da síndrome; contudo, foi descrita a co-hereditariedade de patologias hemolíticas, como a deficiência da G-6-PD e beta thalassemia .

Diagnóstico

A RT deve ser considerada em todos os doentes que exibem predominantemente hiperbilirrubinemia conjugada sem alteração concominante nas atividades das enzimas hepáticas (i.e. aminotransferases, fosfatase alcalina e gama-glutamil transpeptidase) e na ausência de qualquer condição séptica, anomalia ecográfica do fígado ou uso de medicamento hepatotóxico.

O principal diagnóstico diferencial é com a síndrome de Dubin-Johnson, que  podem ser distinguidas com base nas quantificações da excreção urinária de coproporfirina (os níveis de excreção de coproporfirina total são normais na DJS) e histologia hepática (a pigmentação preta-acastanhada no hepatócito é específica de DJS).

Tratamento

Como a Síndrome de Rotor é uma patologia que não traz consequencias, não é recomendado nenhum tratamento específico. Os indivíduos afetados são aconselhados a evitar álcool e medicamentos hepatotóxicos.

Prognóstico

O prognóstico para os doentes com RT é favorável, salientando a necessidade de um diagnóstico correto para evitar procedimentos de diagnóstico, tratamento e seguimento desnecessários. A não ser que exista uma patologia hepática concominante, não é observada progressão para insuficiência hepática, cirrose ou fibrose hepática.

Aterosclerose – Aterogenese

A aterosclerose é uma doença de causa desconhecida que acomete artérias de médio e grande calibre causando sub oclusão do seu lumem e produzindo fenômenos isquêmicos nos orgãos e regiões por elas irrigadas. Desde os estudos iniciais sobre essas doença, ficou evidenciado que ela é mais frequente em pessoas que apresentam determinadas características, conhecidas como fatores de risco, como: antecedentes familiares, idade, sexo masculino, mulher na pós-menopausa, alterações das taxas dos lípides sanguíneos, hipertensão arterial, diabetes mellitus, obesidade, sedentarismo, tabagismo e estresse emocional. Para um melhor entendimento da aterosclerose e importante o conhecimento da sua relação com os lipides e lipoproteínas.

O  início do processo aterogenico é desencadeado pelo LDL-colesterol oxidado que está envolvido na ativação de vários componentes vasculares (células endoteliais, macrófagos, células do músculo liso) e induz diversos genes pró-aterogênicos (ICAM-1, VCAM-1, PDGF-A-B, e NOS).

Para que a LDL-colesterol se torne causadora da aterosclerose, que endurece as artérias e causa sua obstrução, existe a necessidade que ocorra sua modificação estrutural, a chamada hipótese oxidativa. As lipoproteínas atravessan as paredes celulares das células endoteliais por tranporte vesicular (chamadas de coated pits), o qual não requer receptores específicos. Estas invaginações da membranas celulares se transformam em vesículas de endocitose carregando as partículas de LDL-c para o interior da célula endotelial. O aumento da concentração de LDL-c no interior das células endoteliais induz ao maior consumo de óxido nítrico e de acentuada produção de radicais livres, que promovem a lesão celular, com acúmulo de lípides em seu interior (chamadas de células espumosas).

Referencia:

Steinberg D, Joseph L, Witztum. Lipoproteins and atherogenesis: current concepts. JAMA 1990;264:3047-3052.

Doenças raras

O Líquen Plano é uma doença inflamatória e pruriginosa, que pode afetar pele, mucosas, unhas e cabelos. Sua etiologia desconhecida, e foi descrita pela primeira vez por Erasmus Wilson em 1869. A maior incidência é na vida adulta entre 65 e 74. As lesões em pele têm sido classificadas como pápulas poligonais pruríticas e purpúreas. Elas normalmente afetam as superfícies do flexor das extremidades. Escoriações podem não estar visíveis, apesar do fato de que as lesões dão uma sensação de irritação, pois doem quando o paciente coça. O exame cuidadoso da superfície das pápulas de pele revela uma fina rede em forma de laço de linhas brancas (estrias de Wickham). Outros locais de envolvimento  incluem as unhas, couro cabeludo, glande peniana e mucosa esofágica. Uma área importante de manifestação do líquen plano é a região oral com características peculiares (veja a página sobre líquen plano oral).

Apesar da causa não ser conhecida, sabe-se que é complexa e multifatorial. Alguns fatores podem estar associados: deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato-desidrogenase); infecções virais (vírus B e C); traumas emocionais graves e doenças autoimunes. Há evidências de que modificações nos ceratinócitos basais desencadeiam resposta imune com recrutamento e ativação de linfócitos T5. Isso parece contribuir com as características inflamatórias da doença. Em muitos casos, essa condição é exacerbada ou até mesmo provocada por algumas drogas como: tetraciclina, ouro, arsênico, estreptomicina e ácido paraminosalicílico.

Diagnóstico – A suspeita clínica é confirmada pela histopatologia. Os achados característicos são: hiperceratose com graus variados de acantose em dente de serra, vacuolização celular, destruição da interface epitélio-tecidoconjuntivo, com intenso infiltrado inflamatório em faixa na lâmina própria paralela à superfície. Também podem ser encontrados corpos de Civatte na camada basal ou no infiltrado inflamatório, que correspondem a ceratinócitos degenerados (figua). O diagnóstico diferencial do LP inclui: líquen nítido, acrodermatite papulosa da infância, pitiríase liquenoide e molusco contagioso. Além de outras dermatoses lineares como: nevo epidérmico verrucoso linear, líquen estriado, poroceratose linear e erupção liquenoide a drogas.

Tratamento – O tratamento é feito com anti-histamínico oral e corticoide tópico. Para casos de acometimento extenso esteroides orais podem ser usados nas doses de 1 a 2 mg/kg/dia e os efeitos colaterais devem ser observados cuidadosamente. Nas crianças pode-se utilizar no tratamento a Dapsona, griseofulvina e psoraleno e radiação ultravioleta A (Puva) .

Referência:

Cribier B, Frances C, Chosidow O. Treatment of lichen planus. An evidencebased medicine analysis of efficacy. Arch Dermatol 1998;134(12):1521-31.

Resenha: Eosinofilia – Granuloma eosinofílico

Granuloma eosinofílico é doença de origem ainda desconhecida descrita como condição benigna de proliferação células reticuloendoteliais (células histiocitária), acompanhada por granulócitos eosinólifos localizada ou multifocal, acometendo, principalmente, os ossos do crânio, costelas, mandíbulas, fêmur e coluna vertebral, sendo mais frequente em crianças e adolescentes. Representa 50-60% de um grupo de enfermidades denominadas Histiocitose X, cujo denominador comum é o desenvolvimento de lesões granulomatosas em diversos tecidos (figura).

Observa-se o aparecimento das lesões na pele adquirem, em geral, aspecto ulceroso ou erosado e se localizam no períneo. Algumas lesões, que se constituem de poucas pápulas acastanhadas, podem ser observadas no tronco. No couro cabeludo elas têm aspecto crostoso. Lesões erosivas ulceradas podem ocorrer também na boca e na genitália. Em geral, há acometimento ósseo (é a forma monossintomática da doença) de evolução crônica, com tendência à cura espontânea. Os ossos longos e membranas são os mais atingidos. Os sintomas são cistos (setas na figura), afetando ossos do crânio, costelas e vértebras.

Histiocitose X é um grupo de doenças de origem desconhecida, caracterizado por proliferação anormal de histiócitos, que inclui a doença de Letterer-Siwe, Hand-Schuller-Christian e o granuloma eosinofílico. Este último seria a forma mais benigna das histiocitose X, acometendo principalmente crianças e adolescentes.

Diagnóstico – Alguns autores acreditam que lesões típicas do granuloma eosinofílico não necessitam de biópsia para o diagnóstico, satisfeitos apenas pelos achados radiográficos. Assim, o aspecto radiológico mais comum do granuloma eosinofílico em ossos é o de lesão lítica primária de aspecto irregular (figura). Porém, a biópsia pode revelar proliferação histiocitária, infiltrado de eosinófilos, células gigantes multinucleadas e focos de necrose. Devido ao desconhecimento da etiologia das lesões ósseas, a biópsia deve ser realizada para o diagnóstico diferencial das seguintes patologias: neuroblastoma, leucemias, sarcomas de tecidos moles, hemangiomas, infecção (como tuberculose), cisto ósseo aneurismático, neurofibromas, schwannomas, doença de Paget, osteoblastomas, sarcomas, doenças imunoproliferativas e doença metastáticas.

Tratamento – Considerando-se que em geral a evolução da doença é crônica, com tendência à cura espontânea, recomenda-se a prática cirúrgica apenas em casos reservados, como em expansões extra-ósseas com compressão da medula espinhal ou ainda em casos de instabilidade vertebral, com necessidade de reconstrução ou enxerto. A indicação cirúrgica pode acelerar ou desencadear a progressão da doença para a forma de Hand-Schuller-Christian, devendo então, ser utilizada somente como método diagnóstico (biópsia). A corticoterapia revela bons resultados, quando utilizada em período prolongado.

Referências:

Dickinson LD, Farhat SM. Eosinophilic granuloma of the cervical spine. Surg. Neurol. 1991;35:57-63.

Gaudara F, Gallegos X, Costa PO, Vigueras R. Granuloma eosinófilo de columna cervical. Rev Chil Pediatr 1982;53:140-143.

Levy, EI, Scarrow, A, Hamilton RC, Wollman MR, Fitz C, Pollack IF. Medical management of eosinophilic granuloma of the cervical spine. Pediatric Neurosurgery 1999;31:159-162.

Cefaléia

Arterite temporal

A arterite temporal pode ocasionar cefaléia, dor no couro cabeludo, perda da visão, claudicação da mandíbula ou tosse, além da dor e nódulos nas artérias temporais. A vascularização da cabeça explica os sintomas causados pela arterite temporal.

A arterite de células gigantes (arterite temporal) é uma arterite sistêmica granulomatosa necrotizante relativamente comum em pessoas de meia-idade e idosos. O diagnóstico deve ser considerado em qualquer pessoa com idade acima dos 50 anos que apresente cefaléia, polimialgia reumática e perda súbita da visão. A cefaléia é o sintoma mais frequente, mas outras manifestações da arterite pode ocorrer. A dor pode pode irradiar-se para o pescoço, face, gengivas e mandíbula. A polimialgia reumática ocorre em 40% dos casos, e a perda da visão em 15%. Se não tratada a arterite temporal pode ocasionar amaurose (cegueira) em até 40% dos pacientes.

No exame físico devemos realizar um minunciosa estudo das artérias da cabeça, pescoço, dorso e braços, com apresença de flacidez, aumento da artéria, sopros ou trombose.

Cegueira – Quando não tratada metade dos pacientes evolui com cegueira, devido ao acom,metimento da artéria oftálmica e de seus ramos, sendo que neuropatia isquêmica do nervo óptico causda pela arterite temporal é a principal causa da cegueira rapidamente progressiva na pessoa idosa.

Diagnóstico – A biópsia da artéria afetada é importante para confirmar o diagnóstico e deve ser realizada antes de iniciar o tratamento com glicocorticóides. O início do tratamento deve ser sem demora, evitando-se assim, as graves complicações com perda da visão e acidente vascular cerebral. As alterações inflamatória podem persistir por até 4 semanas do início do tratamento.

Veja também – Estudo de caso: Polimialgia e Cefaléia

Referências:

Hunder GG – Giant cell arteritis and polymyalgia rheumatica. Med Clin North Am 1997;81:195-219.

Swannell AJ – Polymyalgia rheumatica and temporal arteritis: diagnosis and management. BMJ 1997;314:1329-1332.