Úlceras cutâneas – Úlceras Neurotróficas

Dermatoses no idoso – parte 3

As úlceras neurotróficas, são as mais raras e um grande exemplo, são as úlceras que ocorem nos pacientes portadores de hanseníase, em que há comprometimento de nervos como o tibial posterior (responsável pela sensibilidade das plantas dos pés). Logicamente, nesses casos, há total anestesia da pele ou seja as feridas são indolores. As pessoas a adquirem após traumatismos, queimaduras ou outras noxas.

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.
- Maffei,  FH.  Doenças Vasculares Periféricas;   ED. Guanabara-Koogan.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Úlceras cutâneas nas pernas

Dermatoses no idoso – parte 3

Úlceras isquêmicas

Acredita-se que 1,5 %  da população  da  3ª  idade,  apresenta  algum  tipo de úlcera (ferida) nas pernas, o que  representa um problema considerável em saúde pública. Para o diagnóstico correto e classificação do tipo de úlcera faz-se necessário um bom exame clínico, seguido de exames laboratoriais objetivos, avaliação por imagem, como dopller específicos (dopller colorido) de vasos (artérias ou veias  dos  membros  inferiores).  Só após esta etapa, deve-se iniciar o tratamento, através de medicações sistêmicas, curativos especializados e outras medidas.

As úlceras isquêmicas decorrem de uma deficiência da nutrição tecidual, devido ao problema circulatório periférico. Representam aproxidamente, 25 %  de todas as úlceras de membros inferiores.

As úlceras (feridas) isquêmicas em pernas, são devidas à defeito ou deficiência na nutrição tecidual da pele, ou seja não há um aporte suficiente de circulação arterial em determinada região dos membros inferiores. Para fins de compreensão, podemos dividí-las em 5 tipos:
1) úlceras hipertensivas  (Úlcera de Martorell)
2) úlceras por arterosclerose (envelhecimento das artérias)
3) úlceras por outras arteriopatias  (como Doença de Bueger, Doenca de Raynaud, etc)
4) úlceras dos diabéticos
5) úlceras de decúbito

Aspecto dermatológico

De um modo geral,geralmente situam-se no terço médio das pernas, são dolorosas, bordas bem demarcadas ou em saco-bocadas ou seja com bordas rentes. Iniciam-se com área apresentando aspecto de cianose ou lividez da pele e em seguida por ocorrer necrose da pele e o surgimento da úlcera.

Tratamento

A primeira medida é o combate à causa básica ou seja a correção da causa da úlcera; se há hipertensão arterial, tratamento da arterosclerose arterial ou insuficiência arterial (casos de Trombo-angeíte obliterante ou doença de Buerger – figura ao lado), correção do diabetes mellitus e nos casos de úlceras de decúbito, correção da área de atrito ou seja diminuir a compressão excessiva cutânea em pacientes acamados.

Outras medidas:  Uso de medicações como vasodilatadores (vasogard , fludilat, etc), limpezas e curativos ou debridamentos corretos dos tecidos desvitalizados, antibióticos se há infecção secundária, analgésicos, etc. 

IMPORTANTE – Nesses casos está contra-indicado, o uso de Bota de Unna, pois com certeza, seu uso diminuirá a circulação arterial e nutrição tecidual.

Prevenção

A prevenção é feita com a correção da causa básica, auxílio de equipe multi-disciplinar para trabalhar com o paciente;
realizando os curativos bem feitos , uso de colchões apropriados (colchões de água ou outro material), etc.  Atenção para a proibição de uso de meias compressivas (como kendall, venosan, etc)

Dieta

Alimentos que devem ser evitados: o setor de nutrição pode atuar com eficácia nesta parte (equipe multi-disciplinar), evitando os
alimentos de acordo com as comorbidades existentes (como hipertensão, diabetes, taxas altas de colesterol ou triglicérides, etc)

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.
- Maffei,  FH.  Doenças Vasculares Periféricas;   ED. Guanabara-Koogan.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Úlcera cutânea nas pernas – Úlceras Varicosas

Dermatoses no idoso – parte 3

As úlceras por insuficiência venosa ou por estase representam 70 % de todas as úlceras. Portanto são  as mais comuns. A sequência de formação destas úlceras é:  edema (inchaço)  -   endurecimento  ou  fibrose  da  pele  -  pigmentação  da  pele  -   úlcera.  Geralmente, não são dolorosas, se  acompanha de insuficiência do sistema venoso (superficial ou profundo)  do complexo safena  (visível através do dopller colorido, espécie de ultra-som específico).

Têm evolução crônica, podem sofrer malignização e um  dos tratamentos é a famosa aplicação semanal da Bota de Unna. No hospital das clínicas de São Paulo, no setor de dermatologia, há uma sala própria, só para aplicação deste tipo de curativo.

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.
- Maffei,  FH.  Doenças Vasculares Periféricas;   ED. Guanabara-Koogan.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Úlcera cutânea nas pernas

Aspectos gerais e Classificação

Admite-se que 1,5 % da população da 3ª idade, apresenta algum tipo de úlcera (ferida) em membros inferiores , o que representa um número considerável em saúde pública.

Para um perfeito diagnóstico e classificação do tipo de úlcera faz-se necessário um bom exame clínico, seguido de exames laboratoriais eletivos, e  exames de imagens como dopller específicos (dopller colorido) de vasos (artérias ou veias dos membros inferiores). Só após esta etapa, o tratamento pode ser eficiente, através de medicações sistêmicas, curativos especializados e outras medidas.

A ulceração deve ser observada quanto a localização, forma, borda, fundo, secreção, consistência, profundidade e condições dos tecidos vizinhos. Com esses cuidados, pode-se estabelecer se a úlcera está condicionada a processo vascular, infeccioso, parasitário ou a outros fatores coadjuvantes, isolados ou associados.

Nos Estados Unidos têm sido desenvolvidos alguns sistemas que auxiliam os profissionais nesse processo de avaliação e facilitam a tomada de decisão sobre os procedimentos e recursos a serem utilizados. Entre eles, vários trabalhos relatado e difundido a utilização do sistema Red/Yellow/Black – RYB, proposto para classificação de feridas que cicatrizam por segunda intenção.

Classificação pelo Sistema RYB

O RYB assim classifica as feridas:
As vermelhas (Red) – incluem sítios doadores de enxertos, feridas pós-debridamento, feridas crônicas em cicatrização, em que predomina o tecido de granulação e novo epitélio. Nesse tipo de ferida, o objetivo do tratamento é favorecer o ambiente úmido, proteger os tecidos neoformados e prevenir a infecção;
As amarelas (Yellow) Рnormalmente apresentam exsudato fibroso e seus tecidos ṣo moles, desvitalizados; elas podem estar colonizadas, o que favorece a instala̤̣o de infec̤̣o. Nesse tipo de ferida o objetivo ̩ identificar adequadamente a presen̤a ou ṇo de infec̤̣o e, neste ̼ltimo caso, promover o debridamento dos tecidos desvitalizados e estancar a infec̤̣o, preferencialmente por meio de terapia sist̻mica;
As pretas (Black) – apresentam necrose tecidual, com desnaturação e aumento de fibras colágenas, e conseqüentemente formação de escara espessa, cuja coloração pode variar entre castanho, marrom e preto (figura). Nesse tipo de ferida, devido à presença do tecido necrótico, o objetivo é remover o tecido necrosado com a máxima brevidade, por meio do debridamento cirúrgico.

De um modo geral, há 3 modalidades de úlceras (feridas) em membros inferiores :

A) as causadas por insuficiência venosa crônica (devido à varizes internas ou externas)
B) as causadas por isquemia (má nutrição dos tecidos)
C) as determinadas por problemas neurotróficos

Referências:

- Sampaio & Rivitti – Dermatologia , 3ª Edição. Artes Médicas.
– Dermatologia de Fitzpatrick – 6ª Edição . Artmed.
- Maffei,  FH.  Doenças Vasculares Periféricas;   ED. Guanabara-Koogan.

Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Esteatocistoma multiforme

Nódulos das glândulas sebáceas da pele

Esteatocistoma multiforme é uma doença de pele rara caracterizada pelo desenvolvimento de múltiplos  cistos de vários tamanhos secundários à alteração dos condutos da glândulas sebáceas da pele. A doença também é conhecida como sebocistomatose ou doença policística epidérmica (Figura).

As glândulas sebáceas da pele normalmente produzem uma substância oleosa chamada sebo que lubrifica a pele e cabelo. Assim, os esteatocistomas são preenchidos com o sebo.

Esteatocistoma multiforme tipicamente aparece durante a adolescência e são encontradas mais frequentemente no tronco, pescoço, braços, pernas e superiores. Na maioria das pessoas estes cistos são o único sinal da doença. No entanto, alguns indivíduos afetados também têm anormalidades leves, como os dentes ou unhas das mãos e dos pés.

Diagnóstico

O diagnóstico é clínico, pelo aspecto das lesões, principalmente pela localização e tamanhos variados dos cistos. Quando existe dúvida diagnóstica deve-se realizar o esudo histológico da lesão colhido por biópsia.

Histologicamente o cisto se localiza no meio da derme. Sua parede se apresenta com uma camada periférica de células basais pálidas (epitélio escamoso estratificado). A superfície luminal é enrugada e irregular, com uma camada espessa, homogênea e eosinofílica. As glândulas cebáceas são atróficas e preenchidas como material ceratótico (figura).

Características genéticas

Esteatocistoma pode ser causada por mutações no gene KRT17. Este gene fornece instruções para fazer uma proteína chamada queratina 17, que é produzido nas unhas, os folículos pilosos, a pele e nas palmas das mãos e nas solas dos pés. Também é encontrado em glândulas sebáceas da pele. Queratina 17 tem como  parceira a queratina de modo a formar redes que proporcionam resistência e restencia para a pele, as unhas, e outros tecidos.

As mutações genéticas do KRT17 causam o esteatocistoma por alterar a estrutura da queratina 17, impedindo-a de formar redes fortes, estáveis ​​no interior das células. A rede de queratina defeituosa interrompe o crescimento e função das células na pele e nas unhas, incluindo as células que compõem as glândulas sebáceas. Estas anormalidades conduzem ao crescimento de sebo contido cistos dessas pessoas. No entanto, não está claro porque estas normalmente são a única característica desta doença.

Muitos investigadores acreditam que o esteatocistoma é uma forma variante de um distúrbio chamado paquioníquia congênita, que também pode resultar de mutações no gene KRT17. Como esteatocistoma, a paquioníquia congênita envolve o crescimento de cistos, porém a paquioníquia congênita também está associada com lesões de pele mais grave e as alterações de unhas normalmente não encontrado em pessoas com esteatocistoma multiforme.

Tratamento

O tratamento é realizar a retirada os cistos, porém este procedimento pode ser bastante difícil pelo grande número dos mesmo. Assim, o tratamento estético realizado com pequenas incisões e expressão manual do conteúdo do cisto e ressecção de sua cápsula (parede do cisto) evitando recorrências. O uso de nitrogênio líquido a 160 graus negativos é uma outra forma de tratamento que pode ser utilizada.

Referências:

Kaya T, Ikisoglu G et al – A simple surgical technique for the treatment of steatocystmo multiplex. J Dermatol 2001, 40(12):785-788.

Sampaio SAP e Rivitti EA РCistos. In Dermatologia 2. ed. S̢o Paulo, Artes M̩dicas 1998;72:813.