Interpretação clínica

• Senhor de 45 anos, branco, procura o pronto socorro com queixa de dificuldade para erguer os pés e dolorimento dos dedos das mãos há 1 dia. Ao exame físico, alguns dedos das mãos têm áreas eritematosas doloridas, levemente necróticas, algumas com nítida demarcação. Ao exame neurológico, apresenta queda bilateral dos pés. Refere estar em tratamento de hepatite C há 1 ano.
  

Como entender o caso?

As lesões apresentadas pelo paciente (foto) sugerem uma vasculite (setas do exame histológico). Várias infecções estão associadas a vasculite. A infecção pelo vírus da hepatite B é associada a poliarterite nodosa, a infecção pelo vírus da hepatite C é associada a crioglobulinemia mista essencial e infecção pelo HIV é associada a vários tipos de vasculites, incluindo síndrome de Churg-Strauss.

Como este paciente está em tratamento para hepatite C provavelmente esta é a causa da vasculite.

Veja abaixo os diversas etiologias para as vasculites

Vasculites primárias

Granulomatose de Wegener
Síndrome de Churg-Strauss
Poliarterite nodosa
Poliangeíte microscópica
Arterite de células gigante
Arterite de Takayasu
Púrpura de Henoch-Schöenlein
Vasculite idiopática cutânea
crioglobulinemia essencial mista
Síndrome de Behçet
Vasculite isolada do sistema nervoso central
Síndrome de Cogan
Doença de Kawasaki
Vasculite livedóide

Vasculites secundárias

Vasculite induzida por medicamentos
Anemia falciforme
Vasculite associada com outras doenças
Vasculite infecciosa
Associação da Hepatitis B associated polyarteritus nodosa

Doenças autoimune disease (systemic lupus erythematosus, Síndrome de Sjögren)

Referências:

Hamid S, Cruz PD Jr, Lee WM - Urticarial vasculitis caused by hepatitis C virus infection: response to interferon alfa therapy. J Am Acad Dermatol. 1998;39:278-280.

Czaja AJ - Extrahepatic immunologic features of chronic viral fepatitis. Dig Dis 1997;15:125-144.

Resenha

Esclerose sistêmica progressiva

A esclerose sistêmica progressiva é definida como uma doença auto-imune sistêmica na qual os pacientes desenvolvem extensa disfunção do tecido conjuntivo, representada clinicamente por espessamento e fibrose cutânea, podendo estar associada com alterações do sistema osteoarticulomuscular e com manifestações sistêmicas diversas, cardíacas, pulmonares, renais e gastrointestinais.

O coração tem sido reconhecido como um órgão alvo na esclerose sistêmica (ES) desde o primeiro trabalho de Weiss e col, em 1943.

Importantes alterações cardiológicas tem sido verificadas em 50% das necropsia de pacientes portadores de ES e representou a causa de óbito em no mínimo 15% deles.

A despeito da ausência de sintomas, o coração e freqüentemente acometido nesta doença e se faz necessário o diagnóstico precoce e conveniente tratamento.

Disritmias - Clinicamente, Kostis e col encontrou em teste de monitorização eletrocardiográfica de 24 horas (Holter) a prevalência de 67% de ectopias ventriculares. Havendo forte correlação entre a disritmia ventricular e mortalidade.

Chamou atenção para o fato da alta incidência de disritmias nos pacientes que estavam em uso de drogas antiarrítmicas, sugerindo efeito de pro-arritmia, sobretudo nos casos de taquicardia ventricular espontânea.

Hipertensão pulmonar - A hipertensão pulmonar secundária a ES é um fato de suma importância, conseqüente a proliferação íntimal ou coagulação intravascular disseminada das pequenas artérias pulmonares.

A insuficiência do ventrículo direito, causa edema visceral (hepatomegalia, espleno-megalia), ascite, edema nos membros inferiores e anasarca.

A deterioração da função ventricular direita pode ocorrer por dois motivos, ou seja, pela própria ES no músculo e coronárias do ventrículo direito, ou pela sobre carga imposta a esta câmara pela hipertensão pulmonar secundária.

Miocardiopatia - A miocardiopatia na ES resulta do efeito vascular isquêmico e pela própria ES, que agindo no interstício prejudica a nutrição das células miocárdicas.

Como vimos esta ação deteriora a função do ventrículo direito, e também do ventrículo esquerdo, causando queda da fração de ejeção e conseqüentemente do débito cardíaco.

Sistema de condução - As razões da lesão no sistema de condução ainda são incertas, porém existem comprovações de anormalidades estruturais do nódulo sinusal, nódulo atrioventricular, feixes de His e seus ramos.

Coronariopatia - A insuficiência coronária tem sido bem demonstrada na ES pela cintilografia com tálio-201. Ocorrendo várias explicações para este fato, como a proliferação da camada íntima das pequenas artérias coronárias intramurais, a coagulação intravascular disseminada nessas mesmas artérias, espasmo coronário dos vasos epicárdicos.

Estas lesões isquêmicas podem resultar em infarto do miocárdio ou insuficiência contrátil difusa (miocardiopatia).

Diagnóstico - O diagnóstico é clínico e por biópsia da derme com análise histopatológica.

Tratamento -  O tratamento do quadro de esclerose sistêmica melhora o quadro cardiológico, Quando necessário institui-se a medicação cardiológica específica.

Veja mais - Esclerose sistêmica progressiva - Esclerodermia

Referências:

Anvari A, Graninger W, Schneider B, Sochor H, Weber H, Schmidinger H - Cardiac involvement in systemic sclerosis. Arthritis & Rheumatism, 1992;35(11):1356-1361.

Jasoni DL, Osborn TG, Moore TL, Shah DG, Kenney RG, Zuckner J - Heart disease in systemic sclerosis. Semin Arthritis Rheum. 1989;19:191-200.

Subcommittee for Scleroderma Criteria of the American Rheumatism Association Diagnostic and Therapeutic Criteria Committee: Preliminary criteria for the classification of systemic sclerosis (scleroderma). Arthritis Rheum. 1980;23:581-590.

Maddahi J, van Train K, Prigent F, Garcia EV, Friedman J, Ostrzega E, Berman D - Quantitative single photon emission computed thallium-201 tomography for detection and localization of coronary artery disease: optimization and prospective validation of a new technique. J Am Coll Cardiol. 1989;14:1689-1699.

Kostis JB, Seibold JR, Turkevich D, Masi AT, Grau RG, Medsger TA Jr, Steen VD, Clements PJ, Szydlo L, D’Angelo WA - Prognostic importance of cardiac arrhytmias in systemic sclerosis. Am J Med 1988;84:1007-1015.

Interpretação

• Mulher de 63a viúva, trazida pela filha à consulta por apresentar tosse sêca e importante dispnéia nos últimos 2 meses. A paciente relatava pirose e epigastralgia, pneumonias de repetição. Tem sentido de artralgias generalizadas (mãos, punhos, cotovelos, quadril, joelhos e tornozelos) de início há seis anos, com ritmo inflamatório, associado a edema local, rigidez matinal e presença do fenômeno de Raynaud em extremidades, que se intensificou há seis meses. Ao exame físico - A pele se mostrava espessada e endurecida, com edema “em luva” de mãos e pés, esclerodactilia e calcinoses subcutâneas em membros inferiores. A ausculta pulmonar revelou murmúrio vesicular rude disseminado com estertores crepitantes em lobos médios e bases pulmonares. A ausculta cardíaca não evidenciou nenhuma alteração. PA 145/100 mmHg; FC 100 bpm.

• Os exames laboratoriais revelaram hemograma, EAS, glicemia, uréia e creatinina normais. A eletroforese de proteínas revelou hipergamaglobulinemia policlonal e diminuição de albumina. A investigação de Anti-SS-A/RO, Anti-SS-B/LA, IgA para micobacterium tuberculosis, anti-histoplasma capsulatum e blastomicose foi negativa. A pesquisa de FAN e auto anticorpos anti-RNP foi positiva.

• A radiografia de tórax evidenciou extenso acometimento pulmonar por infiltrado intersticial difuso em ambos os pulmões, dos ápices às bases, com intensa fibrose comprometendo preferencialmente as bases (figura).

Como entender e conduzir o caso?

Os aspectos clínicos sugerem um caso de esclerose sistêmica (ES) progressiva com comprometimento visceral, em especial dos pulmões. As demais causas de comprometimento intersticial pulmonar, como tuberculose, blastomicose e histoplasmose foram descartadas pelos exames laboratoriais.

O acometimento pulmonar na ES é, atualmente, a principal causa de morte. Pode manifestar-se com doença pulmonar restritiva, hipertensão pulmonar, doença pleural, pneumonia aspirativa e neoplasia.

- A doença pulmonar restritiva é encontrada em 50% a 90% dos casos, dependendo do método diagnóstico utilizado e se manifesta clinicamente com quadro de dispnéia progressiva aos esforços podendo ser acompanhada de tosse seca e dor tipo pleural, cursando com estertores subcrepitantes em bases pulmonares evolui para cor pulmonale. O Rx pode estar normal no início da doença e nos casos avançados toma o aspecto característico de favo de mel.

- A hipertensão pulmonar aparece em 5% a 40% dos casos isolada ou associada à doença pulmonar restritiva. Cursa com dispnéia rapidamente progressiva aos esforços, evoluindo com insuficiência cardíaca direita; nos casos de hipertensão pulmonar isolada. Inicialmente o Rx de tórax e as provas de funções pulmonares se mostram normais, podendo cursar com diminuição isolada da difusão de CO. Acometimento pleural é pouco freqüente. A figura ilustra dois aspectos das arteríolas pulmonares em A - normal e em B - esclerose da parede.

Veja mais sobre hipertensão pulmonar

Nos últimos anos, têm sido divulgados estudos avaliando novos agentes farmacológicos, como os análogos da prostaciclina e os antagonistas dos receptores da endotelina, que visam não só a estabelecer um melhor controle dos sintomas relacionados à HAP, mas também a atuar como modificadores desta manifestação da ES.

Dentre os análogos da prostaciclina, destacam-se o epoprostenol, o iloprost e o treprostinil. O iloprost, utilizado na forma de aerossol (dose total: 100mg/dia, dividida em seis inalações), o uso do treprostinil é em infusão subcutânea contínua.

O único antagonista da endotelina aprovado para uso na ES é a bosentana, um antagonista dos receptores A e B, utilizado em doses de 125 a 250 mg/dia. Estudo inicial, destinado à avaliação da administração da droga por doze semanas na HAP (idiopática ou associada à ES), revelou uma melhora na tolerância ao exercício e na hemodinâmica (índice cardíaco e resistência vascular pulmonar). Outros antagonistas dos receptores da endotelina, ainda em estudo quanto ao seu uso na ES, são o sitaxsentan e o ambrisentan.

Outras perspectivas para o tratamento da HAP na ES são o óxido nítrico inalatório, e o sildenafil. Porém, estudos controlados são necessários para avaliar sua real eficácia.

Referências:

Azevedo ABC, Sampaio-Barros PD, Torres RM, Moreira C. Avaliação da prevalência de hipertensão pulmonar na esclerose sistêmica. Rev Bras Reumatol. 2004;44(1): 31-9.

Steen V. Predictors of end stage lung disease in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis. 2003;62(2):97-9.

Marques Neto JF, Sampaio-Barros PD. Esclerose sistêmica. Em Moreira C, Carvalho MAP. Reumatologia: diagnóstico e tratamento. 2a ed. Rio de Janeiro: Medsi; 2001. p. 465-88.

LeRoy EC, Black C, Fleischmajer R, Jablonska S, Krieg T, Medsger TA Jr, et al. Scleroderma (systemic sclerosis): classification, subsets and pathogenesis. J Rheumatol. 1988; 15(2):202-5.

Scleroderma Fundation - [on line]

Marques Neto JF, Barros PS: Esclerose sistêmica. In: Moreira C, Carvalho MAP eds. Reumatologia: Diagnóstico e Tratamento. 2ª ed, Belo Horizonte, Editora Médica e Científica Ltda, 2001. p. 465-480.

Papi, F.A. et. al - Aspectos radiológicos na esclerose sistêmica progressiva - estudo de 40 casos. Rev. Hop Clin Fac Med S Paulo: 1972; 27(1): 29-36.

Braz AS, Chahade WH: Aspectos atuais da terapêutica na esclerose sistêmica (esclerodermia). Rev Jovem Médico, 4: 140-152, 1999.

Resenha

As alterações dermatológicas têm assumido importância cada vez maior em virtude do aumento da vida média das mulheres e das melhores condições de vida, refletindo, mais do que qualquer outro órgão, as condições de saúde, a idade e o estado endócrino.

As principais alterações dermatológicas são representadas pelo envelhecimento cutâneo, aparecimento de rugas, dos anexos cutâneos, dos cabelos e as alterações da pigmentação, chamada de mancha senil.

Ceratose actínica - as ceratoses actínicas são conhecidas como ceratoses solares por serem causadas pela exposição constante aos raios ultravioletas do sol. As ceratoses actínicas aparecem como lesões hiperceratóticas. Podem ter ou não uma base eritematosa. As ceratoses actínicas, em geral, são redondas ou ovais, comumente presente nas áreas mais expostas ao sol, como a face, o pescoço e os antebraços. As margens são nítidas e bem demarcadas. As lesões são firmimente aderidas à pele e são dificilmente pinçadas. São consideradas lesões pré-cancerosas.

Mancha senil - Com a idade, há uma progressiva redução do número de melanócitos dopa-positivos da pele com conseqüente formação de manchas hipocrômicas. Há também formação de sardas (pequenas manchas pigmentadas, castanhas) que surgem no rosto e no corpo de certas pessoas, sobretudo nas de pele muito clara, devido ao aumento da deposição de melanina. Surgem também melanoses (pigmentos pretos pelo depósito abundante de melanina). Estas alterações ocorrem em 50% dos indivíduos acima de 45 anos, devido à hiperplasia localizada de melanócitos da junção dermoepidérmica.

Veja também - melanina e melanogênese

O tratamento preventivo é fundamental, o esclarecimento e aconselhamento a evitar a exposição prolongada ao sol e o uso de bloqueadores solares, fazem a diferença. O tratamento mais comum empregado para as lesões já estabelecidas é o congelamento com nitrogênio líquido. As lesões da ceratose actínica se beneficiam com o uso de creme de 5-flurouracil a 5% , aplicado nas lesões uma vez ao dia, durante várias semanas.

Cuidados com a pele A estrogenioterapia, feita de acordo com os esquemas prescritos para mulheres climatéricas, atua não só como terapêutica mas também como preventivo das alterações descritas da pele.

A pele seca e escamosa é quase sempre reversível com reposição de hormônios sexuais apropriados. É evidente que os hormônios sexuais e, em particular os estrogênios, desempenham importante papel na manutenção da qualidade da pele da mulher, pois segundo vários estudos existem receptores para estrogênios na pele.

A produção de colágeno aumenta após a administração de estrogênios, os quais alteram a polimerização de mucopolissacarídeos. Esta terapêutica também melhora o conteúdo de água no fluido intercelular da derme, pelo aumento da síntese de ácido hialurônico.

A alimentação rica em água e vitaminas (especialmente vitaminas A e E), assim como o repouso, as massagens e a limpeza adequada da pele, complementam a terapêutica.

Veja mais sobre - Envelhecimento cutâneo

Referência:

Alderman AM - Problemas dermatológicos comuns Cap 18. In Adelmarn AM & Daly MP Eds. 20 problemas mais comuns em geriatria. Revinter, Rio de Janeiro, 2004. p.336.

Interpretação clínica

• Homem de 56 anos, com diabetes mellitus tipo 2 há oito anos, apresenta úlcera silenciosa de 1,5 cm na superfície plantar do pé esquerdo, acima daa cabeça do primeiro metatarso. Os reflexos nos tendões-de aquiles são ausentes, sensação vibratória diminuída ao longo do hálux e dos maléolos. Perda da sensibilidade sensorial generalizada em ambos os pés. Pulsos periféricos são todos palpáveis, e os pés estão quentes.

Como tratar a úlcera?

As úlceras de pé têm mais probabilidade de se desenvolver e de se tornar infectadas em um pé morno e insensível do que, em um pé frio e isquêmico que sente dor. Estas úlceras devem ser debridadas e feito culturas ds tecidos, para a escolha do antibiótico ideal. Deve procurar meio de evitar o peso e atrito na área afetada. O tempo para cicratização é de duas três semanas.

Os cocos Gran-positivos aeróbicos são os microrganismos mais presentes nas culturas das úlceras dos pés de pacientes diabéticos, especialmente nos diabéticos tipo 1. Se os pacientes limparem suas úlceras duas vezes por dia, mantiverem os pés afetados elevados e limitarem a deambulação, a cicatrização é bem-sucedida em 75% dos casos, A não-melhora após duas semanas indica uma avaliação de insuficiência circulatória arterial.

Estado circulatório - O estado vascular periférico deve ser avaliado em todas as consultas, e se os pulsos forem fracos ou se houver sintomas sugetivos de circulação prejudicada, devem ser realizados estudos vasculares não invasivos (ecodoppler vascular). Nos casos de insuficiência arterial periférica somente a correção da deficiência circulatória permitirá cicatrização da úlcera. Sem irrigação não haverá cicatrização. (veja um caso de insuficiência arterial periférica)

Veja mais sobre pé diabético

Neuropatia diabética - Como os pacientes com neuropatia diabética ficam sem sensibilidade nos pés, podem ocasionar artropatias que dificultam a cicatrização das lesões, e muito importante o estudo radilógico dos pés, além do exame clínico detalhado.

A neuroartropatia é uma forma exacerbada de osteoartrite devido a trauma “auto-infligido” em pacientes com perda signficativa sensorial e proprioceptiva, além de perda de reflexos musculares protetores. No passado, a causa mais comum era a sífilis terciária, as atualmente a neuropatia diabétia é a causa principal. O processo destrutivo resulta em instabilidade, deformidades, fraturas ou infecções secundárias, acometendo especialmente as articulações metatarsofalangeanas.

Veja mais sobre neuroartropatia por diabetes

Referência:

Lipsky BA, Pecoraro RE, Larson SA, Hanley ME, Ahroni JH. Outpatient management of uncomplicated lwer-extremity infections in diabetic patients. Arch Intern Med 1990;150:790-797.