Edital

A imprensa brasileira tem noticiado:

• ”  População começará a cair em 2040, diz IBGE - A população brasileira chegou em 2008 a 186,6 milhões de habitantes, mas cresce em ritmo cada vez menor devido à queda nas taxas de fecundidade. Com isso, o UBGE (Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística) está revendo suas estimativas e antecipou a data em que prevê que a população começará a cair. Em vez de 2062, a nova projeção aponta que isso ocorrerá ATÉ 2040.”

Folha de S. Paulo, 30 de agosto de 2008

• “Em seta anos, UE terá mais mortes do que nascimento - De acordo com um estudo divulgado ontem, em sete anos, o número de mortes nos 27 países da União Européia passará o de nascimento. Indica a projeção do Eurostat, o escritório de estatística da UE.”

Folha de S. Paulo, 27 de agosto de 2008

Taxa de fecundidade e reposição populacional

Uma taxa de fecundidade mais baixa, aliada ao aumento da expectativa de vida, significa que a população idosa será proporcionalmente cada vez maior, o que tem impacto direto em política de saúde, aposentadoria e no mercado de trabalho.

As últimas pesquisas do IBGE e do Ministério da Saúde já indicam que o número médio de filhos por mulher está abaixo de 2, ou seja, inferior ao nível de reposição populacional.

A tabela ilustra o fato, com o aumento, ano a ano, da expectativa de vida e a redução da taxa de fecundidade dos brasileiros, mostrando o rápido envelhecimento da população. Em 1970, a taxa de fecundidade estava em 5,8 filhos por mulher na idade fértil.

Este processo de envelhecimento populacional não é lento a exemplo de países como a França que a sua população idosa dobrou de 7% para 14% em 120 anos (1865-1980), já no Brasil isto poderá ocorrer num período de 25 anos (2011 a 2036). Assim, espera-se que em 2020, uma em cada 13 pessoas tenha 65 anos ou mais, totalizando 16,2 milhões de idosos.

Por conta da queda na taxa de fecundidade*, que, em 2004, de acordo com a Pesquisa Nacional por Amostra de Domicílios, chegou a 2,31 filhos por mulher na idade fértil, nível de mera reposição populacional, o Brasil vive hoje uma época especial conhecida dos economistas como bônus demográfico, que é o momento em que a estrutura etária da população atua no sentido de facilitar o crescimento econômico, quando há um grande contingente da população em idade produtiva e um menor número de idosos e crianças.  Os estudos apontam 2020 como nosso melhor ano de economia, pois teremos 46 dependentes (idosos e criança) e 54 ativos para cada 100 pessoas. Já, em 2050, haverá 59 (28 crianças e 31 idosos).

* Taxa de fecundidade é a razão entre o número de nascidos e o número de mulheres em idade fértil

Imigração

Segundo Andre Vikat, chefe da unidade de demografia da Comissão Econômica para Europa, órgão da ONU em Genebra, ” Os governos não podem conter o envelhecimento da população, mas podem retringir a imigração, referindo ao endurecimento das normas de entrada de imigrantes aprovadas pelo Parlamento Europeu. Porém, é inevitável que a busca de soluções para o encolhimento da população economicamente ativa envolva a absorção de imigrantes”.

O que hoje, parece aos governos europeus ser um problema, na verdade constitui uma das possíveis soluções para o futuro encolhimento da população economicamente ativa nesses países.

No Brasil, que anualmente perdermos milhares de mão de obra qualificada, que migra para os países desenvolvidos, certamente, se esse fato continuar, ficaremos com diminuição da população economicamente ativa mais rapidamente que esses países.

Limite populacional

Pela projeções do Eurostat, a médio prazo a população total da UE continuará crescendo, dos 495 milhões atuais para 521 milhões em 2035. Já o IBGE prevê que em 2040 seremos entre 217 e 220 milhões de habitantes, dos atuais 189,6 milhões.

Referência:

IBGE. Informações estatísticas e geocientíficas. [on line]

OMS _ Envelhecimento ativo [on line]

Eurostat - [on line]

Resenha

Colaboradora : Dra Daniela Prunes Regi*

* Médica geriatra

O envelhecimento da população é uma realidade que vem sendo constatada, principalmente no século XX e início do século XXI, tanto nos países desenvolvidos quanto nos países em desenvolvimento. Muitas razões têm contribuído para esse crescimento, no entanto, consideram-se importantes, a diminuição da taxa de mortalidade, a diminuição da taxa de natalidade, a melhora do padrão de vida e o aumento da assistência médico-sócio-cultural da população (Canineu, 2003).

A faixa etária a partir de 60 anos de idade é a que mais cresce. No período de 1950 a 2025, segundo as projeções estatísticas da Organização Mundial de Saúde – OMS –, o grupo de idosos no Brasil deverá ter aumentado em 15 vezes, enquanto a população total em cinco. O País ocupará, assim, o sexto lugar quanto ao contingente de idosos, alcançando, em 2025, cerca de 32 milhões de pessoas com 60 anos ou mais de idade.

Transição do padrão epidemiológico

Além das transformações demográficas, relatadas acima, o Brasil tem vivido uma transição do padrão epidemiológico, com alterações relevantes no quadro de morbimortalidade. Nas faixas etárias mais velhas, vem aumentando a importância das causas de morte relacionadas às neoplasias, as doenças respiratórias e, principalmente, as circulatórias que, na média nacional, chega a representar 37% dos óbitos da população com mais de 60 anos de idade (Simões,2002).

Novos perfis de tratamento hospitalar

Essa mudança no perfil epidemiológico acarreta grandes despesas com tratamentos médicos e hospitalares. O idoso consome mais serviços de saúde, as internações são mais constantes e o tempo de ocupação do leito é maior do que o de outras faixas etárias. Em geral, as doenças dos idosos são crônicas e múltiplas, perduram por vários anos e exigem acompanhamento médico e de equipes multidisciplinares permanentes e intervenções contínuas. Estudos têm demonstrado que o idoso, em relação às outras faixas etárias, consome muito mais recursos do sistema de saúde, e que este maior custo não reverte em seu benefício. O idoso não recebe uma abordagem médica ou psicossocial adequada nos hospitais, não sendo, também, submetidos a uma triagem rotineira para fins de reabilitação (Campos,1993; Camarano,A,1999).

A transição demográfica no Brasil, na verdade, impõe novas estratégias para fazer frente ao aumento exponencial do número de idosos potencialmente dependentes. O cuidado da saúde destinado ao idoso é bastante caro, e a pesquisa corretamente orientada pode propiciar os instrumentos mais adequados para uma maior eficiência na adoção de prioridades e na alocação de recursos, além de subsidiar a implantação de medidas apropriadas à realidade brasileira.

O conhecimento geriátrico

A falta de difusão do conhecimento geriátrico junto aos profissionais de saúde, tem contribuído decisivamente para as dificuldades na abordagem médica do paciente idoso. A maioria das instituições de ensino superior brasileira ainda não está sintonizada com o atual processo de transição demográfica e suas conseqüências médico-sociais. Há uma escassez de recursos técnicos e humanos para enfrentar a explosão desse grupo populacional no terceiro milênio.

A abordagem médica tradicional do adulto, focada em uma queixa principal e a tentativa de explicar todas as queixas e sinais por um único diagnóstico, que é adequada no adulto jovem, não se aplica em relação aos idosos. Estudos populacionais demonstram que a maioria dos idosos (85%) apresenta pelo menos uma doença crônica e que uma significativa minoria (10%), possui, no mínimo, cinco destas patologias (Ramos e cols, 1993).

Novos perfis familiares

Com o aumento da expectativa de vida, as famílias passaram a ser constituídas por várias gerações, exigindo os necessários mecanismos de apoio mútuo entre as que compartilham o mesmo domicílio. A família, considerada tradicionalmente, como o sistema mais efetivo de apoio aos idosos, vem sofrendo mudanças conjunturais e culturais. O número crescente de divórcios, a contínua migração dos mais jovens em busca de mercados mais promissores, e, o aumento de famílias em que a mulher exerce o papel de chefe, são situações que precisam ser levadas em conta na avaliação do suporte informal aos idosos. Essas situações geram o que se chamam de intimidade à distância, onde as diferentes gerações ou mesmo pessoas de uma mesma família ocupam residências separadas.
A internação dos idosos em asilos, casas de repouso e similares está sendo questionada. O custo desse modelo está requerendo medidas mais resolutivas e menos onerosas. O retorno ao modelo de cuidados domiciliares não pode ter como única finalidade baratear custos e transferir responsabilidades. A assistência domiciliar aos idosos, cuja capacidade funcional está comprometida, demanda programas de orientação, informação e assessoria de especialistas.

A meta a ser alcançada

A promoção do envelhecimento saudável e a manutenção da máxima capacidade funcional do indivíduo que envelhece, pelo maior tempo possível, significam a valorização da autonomia ou autodeterminação, e a preservação da independência física e mental do idoso. Tanto as doenças físicas quanto as mentais, podem levar à dependência e, conseqüentemente, à perda da capacidade funcional. É contra este estado que as sociedade e os profissionais da área da saúde devem atuam preventivamente, de forma intensa e contínua.

Referências:

Camaro, A – Muito além dos 60: os novos idosos brasileiros. Rio de Janeiro: IPEA;1999.

Campos C.E.A. – Os inquéritos de saúde sob a perspectiva do planejamento. Caderno Saúde Pública, 1993; 9:190-200.

Canineu, P.R. Demências: características clínicas gerais. GERP, 2003.

Ramos, L.R., Pinacini M., Rosa T.E., Kalache A. “Significance and management of Disability among Urban Elderly Residents in Brazil”, Journal of Cross-Cultural Gerontology, 8:313-323, 1993.

Simões, C.C.S. – Análise da incidência das principais causas de morte no grupo de idosos. In.Perfis de saúde e mortalidade no Brasil: Uma análise de seus condicionantes em grupos populacionais específicos.- OPAS/OMS 2001.

Interpretação clínica

Mulher de 42 anos, vem apresentando episódios de múltiplas úlceras nas pernas, extremamente doloridas, que melhoram com o tratamento e depois de algum tempo voltam a aparecer. Os exames das veias não mostraram alterações. Foi afastada hemoglobinopatias em especial a anemia falciforme. Exames reumatológicos normais. A paciente tem ficado deprimida por não saber qual a sua doença e com tratar para não ter novos surtos. Sente muitas dores e estigmatizada pela inúmeras úlceras das pernas, que chama atenção das pessoas e mesmo familiares. Elas pensam que é uma doença contagiosa.

A presença de múltiplas úlcerações nas pernas é pouco comum nos casos das úlceras varicosas. Neste casos pensa-se em vasculopatias e hemoglobinopatias, como a anemia falciforme, e doenças reumáticas como lúpus eritematoso sistêmico, poliarterite nodosa (PAN) cutânea e síndrome antifosfolípide .

Quando todas estas eventualidades são descartadas deve-se pensar na vasculite livedóide (VL) que é uma doença crônica que se caracteriza pela presença de ulcerações recorrentes e dolorosas nos membros inferiores, que ao cicatrizarem apresentam área com atrofia branca, cercada por hiperpigmentação e telangiectasias. A VL já foi descrita em diferentes grupos populacionais e acomete ambos os sexos, com leve predomínio em mulheres. A idade de início geralmente é em torno dos 30 anos, entretanto, há relatos de casos em crianças e idosos. Os pacientes são assintomáticos até que haja ulceração da pele. Essas úlceras são geralmente pequenas, dolorosas e têm bordas irregulares.

Há relatos de lesões semelhantes às da VL em pacientes que utilizaram hidoxiuréia para o tratamento da leucemia mielóide crônica

Etiologia - A etiologia da VL é desconhecida e por muitos anos foi considerada uma vasculite primária. Recentemente, a VL vem sendo considerada uma vasculopatia oclusiva devido a um estado de hipercoagulabilidade. Diferentes alterações da coagulação têm sido descritas como associadas à VL, principalmente a presença de fator V mutante de Leiden, deficiência de proteína C e defeito do ativador de plasminogênio tissular confinado à área envolvida. Presença de altos níveis de anticorpos anticardiolipina também tem sido descrita em alguns pacientes com VL.

A histopatologia revela a presença de depósitos de fibrina na parede e no lúmen, além de hialinização e proliferação endotelial de pequenos vasos da derme e hipoderme. A VL difere das vasculites cutâneas por não se encontrarem infiltrado inflamatório perivascular significativo, leucocitoclasia ou necrose fibrinóide da parede do vaso. A imunofluorescência direta revela depósitos de IgM e, ocasionalmente, de IgG e de IgA no vaso envolvido.

Tratamento - O tratamento inclui repouso e utilização de anti-sépticos local nas lesões, para evitar infecções secundárias. O tratamento sistêmico é bastante difícil e não há estudos controlados. A experiência da literatura no tratamento da VL é baseada em relatos e séries de casos e a escolha do tratamento deve ser individualizada. No passado, a fenformina era utilizada empiricamente no tratamento da VL com certo sucesso. Atualmente, a maioria dos autores recomenda o uso de ácido acetilsalicílico (200 mg/dia), associado à pentoxifilina (400 mg de 12/12 horas). O uso de anticoagulante oral (warfarin) em baixas doses também vem sendo recomendado, como alternativa nos casos não responsivos. Em casos refratários a essas medidas preconiza-se o uso de corticosteróides, colchicina e azatioprina, além de pulsoterapia com ciclofosfamida e de imunoglobulina endovenosa. Recomenda-se o uso de imunossupressores quando houver neuropatia associada.

Referências:

Souza, AWS; Sato EI - Vasculite livedóide. Rev Sinopse Reum. 2004 Abr A 6 N 1

Editorial

A doença da “moda”

Os estudos das doenças evoluem de acordo com “moda”, de tempos em tempos ganham destaque e logo depois, quase caem no esquecimento total, como o caso da sifilis, da febre reumática, doença de Chagas. Atualmente, as doenças da “moda” são as chamadas doenças não transmissíveis (DNT), como a osteoporose, doenças cardiovasculares isquêmicas, demência, SIDA. Estas são importantes, mas outras não devem ser esquecidas. O artigo dos professores Melo e Rosenberg, ilustram a importância de não se negligenciar, doenças como a tuberculose, capacitando os nossos centros de saúde com profissionais que pensem na tuberculose ao atender um cliente, pois a tuberculose assintomática é muito freqüente e potencialmente curável. Já nas fases avançadas as seqüelas podem ser muitas. Os idosos constituem uma população carente que deve ser assistida de forma individualizada, neste aspecto, pois suas reservas imunológicas e de cura são menores, e as reações medicamentosas maiores.

No Brasil, que possui mais de 50 milhões de infectados – considerando que de 2 a 5% deles podem adoecer durante algum momento de sua vida. A estimativa proposta pela OMS em 1999 e adotada no país pelo Ministério da Saúde de 130.000 casos para 2002 foi superdimensionada, sendo logo corrigida em 2003 para 111.000. Adotou-se para justificar o alto número estimado o predomínio nos novos casos do adoecimento primário, ou seja, proveniente da infecção exógena, como acontece nos países desenvolvidos.

A doença se desenvolveu de forma endêmica até um pico epidêmico entre as décadas de 1940 e 1950, exatamente quando inicia um aumento geométrico da população urbana e da pobreza na periferia destes grandes centros. Assim, a tuberculose no Brasil tal como em outras regiões mantém sua relação com o desenvolvimento do comércio e da indústria. É aqui, principalmente urbana e nas cidades, especialmente periféricas. Cerca de 230 municípios notificam 90% dos casos.

Os limites entre infecção e doença

Nos países desenvolvidos a tuberculose vem sendo classificada por um corte simples que diferencia a infecção e a doença. Desse modo, teríamos a tuberculose-infecção marcada pela presença da resposta positiva ao teste tuberculínico, e ausência de sintomas e/ou lesões progressivas que caracterizam a tuberculose-doença.

No Brasil, as dificuldades de aplicação do teste tuberculínico, que exige distribuição e manuseio complexos, num sistema periférico de atenção à saúde com parcos recursos operacionais e humanos, há o risco de ocorrência de altas taxas de isoniazida-resistência. a aplicação de quimioprofilaxia para todos os tuberculino-positivos seria uma política de aplicação complicada e de risco, pela dificuldade de separação entre a infecção e a doença inicial ou inaparente.

Com estas premissas, Melo e Rosemberg, 2007, apresentaram uma proposta que melhor define os limites da infecção e da doença no país, passíveis de aplicação em outros com características semelhantes.

Modelo Melo e Rosemberg

1) Não infectados – os tuberculino-negativos. Nos grupos de riscos, afastar os falsos negativos com a repetição da prova (booster). Portadores de lesões radiológicas, sugestivas de seqüelas da infecção primária ou doença anterior, devem ser melhor investigados, considerando a faixa etária e imunodeficiências, especialmente portadores do HIV. Desse ponto em diante devem sempre ser investigados cuidadosamente os antecedentes de contágio.

2) Infectados – os tuberculino-positivos, com presença ou não de alterações radiológicas. Considerar em crianças e jovens a possibilidade do teste positivo induzido pelo BCG, quando em presença de pega vacinal. Neste grupo, dependendo de um observador experimentado e da história clínica, podemos ter casos de infecções localizadas ou extensas, e aqueles que adoeceram e curaram-se espontaneamente, calculados em 25% dos casos na era pré-quimioterapia.

3) Doentes – assintomáticos ou sintomáticos, com teste positivo ou não e presença de lesões pulmonares compatíveis. Os assintomáticos podem corresponder aos curados espontaneamente ou aos portadores de tuberculose inaparente como classificavam os tisiologistas antigos, com diagnóstico diferencial realizado por especialista experiente.

4) Seqüelados – os tratados com cura da doença, com ou sem problemas anatômicos ou funcionais, grupo que necessita um estudo e uma quantificação mais acurada no país.

Esta classificação articula o teste tuberculínico com o RX de tórax convencional, e a experiência clínica, portanto, só possível de aplicar em Serviço de Referência ou Unidades com presença de especialista capacitado, onde podem ser estabelecidas condutas individualizadas, não previstas nas propostas programáticas do Ministério da Saúde.

Tuberculose oculta

Três estudos recentes de epidemiologia biomolecular, mapeando cepas bacilares pela técnica de RFLP, encontraram “cluster” (agrupamentos genéticos similares), correspondentes a infecções recentes e adoecimentos resultantes de reinfecção exógena, encontraram taxas de 33% entre 1995 e 1997 na cidade de São Paulo, de 23 e 37% no Rio de Janeiro e no Rio Grande do Sul, respectivamente, entre 1991 e 1994, e, de 28% em Araraquara, entre 2000 e 2002. Ainda que iniciais e limitados, estes estudos tendem a confirmar a assertiva de que no país os casos novos são predominantemente de reativação endógena, de adoecimento secundário e não primário, sendo que a tuberculose oculta (não diagnosticada pelo sistema) entre nós é bem aquém dos quase 40.000 casos como foi alardeado.

Veja na figura uma forma de apresentação da tuberculose que passa despercebida. O chamado ¨Mal de Pott¨ - tuberculose de corpo vertebral, confundida com osteoporose e lombalgias comuns aos idosos.

Veja - Tuberculose pulmonar nos idosos

Referências:

Bombarda, S et al - Imagem em tuberculose pulmonar. J. Pneumologia São Paulo, v. 27, n. 6, 2001. [on line]

Costa, DC - Considerações sobre a tendência da tuberculose no Brasil. Caderno Saúde Pública, Rio de Janeiro, v.1, n.3,1985. [on line]

Leite OHM - Consenso Brasileiro de Tuberculose é Atualizado Prática Hospitalar V.6 n36 Nov/Dez 2004 [on line]

Melo FAF, Rosemberg J - Tuberculose: Uma doença social. Jornal do Cremesp N.239, Julho 2007:10

Interpretação clínica

Senhor de 63 anos estava caminhando com o netinho e foi surpreendido por um cão que escapando da casa do vizinho correu em direção à criança, no ato de defende-la, colocou a mão a frente e foi mordido pelo animal. Informando ao dono do animal sobre o ocorrido este afirmou que o animal havia passado recentemente com o médico veterinário e todas as vacinas estavam em dia inclusive a anti-rábica. Após dois dias apresentou inchaço, vermelhidão e aumento da dor, tipo latejante, no dedo ofendido, apresentou quadro de indisposição e febrícula. Figura ilustrativa.

Comentário do caso - As infecções cutâneas que envolvem as estruturas mais profundas da derme e gordura subcutânea, como as apresentada pelo paciente, são denominadas de celulites. Os agentes mais comuns são Streptococcus pyogenes (grupos A, B, C e G) e Staphylococcus aureus. Esses microorganismos, que normalmente habitam a pele e mucosas, entram através de rupturas da pele, causando a infecção.

A celulite que segue-se à mordida de um animal ou humana podem envolver a presença não só do S. pyogenes e S. aureus, mas também organismos da boca. Embora a flora oral varie entre as espécies, patógenos inoculáveis incluem vários anaeróbios, que podem causar infecções necrosantes, bem como organismos aeróbios Gram-positivos e Gram-negativos, como: Pasteurella multocida e Capnocutophaga canimorsus (mordidas de cães e gatos).

A terapia antibiótica com amoxicilina-clavulanato oral costuma cobrir efetivamente a variedade de microorganismo envolvido no processo.

Pacientes, como o relatado no caso,devem receber um reforço vacinal antitetânico e profilaxia para raiva. Nos casos com infecção estabelecida a hospitalização é uma conduta bem indicada.

Saiba mais sobre infecções cutâneas .

Referências:

Davies HD, McGeer A, Schwartz B, Green K, Cann D, et al - Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Canada. Ontario Group A Streptococcal Study Group. N Engl J Med, 1996;335:547-554.

Zimmerli W, Widmer AF, et al - Role of rifampin for treatment of orthopedic implant-related staphylococcal infections: a randomized controlled trial. Foreign-Body Infection (FBI) Study Group, JAMA 1998;279:1543-1541.