Resenha

O estudo da população acima dos 60 anos

Colaborador: Marcelo Francisco Bombardi *

* Fisioterapêuta e pós-graduado do curso de Gerontologia da Metrocamp

Observa-se que o segmento mais idoso da população brasileira sofreu um rápido aumento a partir dos anos 60, quando começou a crescer em ritmo bem mais acelerado do que as populações adultas e jovens. De 1970 até hoje, o peso da população idosa sobre a população total passou de 3% para 8% e esse percentual deve dobrar nos próximos vinte anos. Isto em virtude da redução nas taxas de natalidade, da ordem de 35,5% nos últimos 15 anos, e o aumento da expectativa de vida por ocasião do nascimento, que passou de 61,7 anos em 1980, para 69 anos nos dias atuais, a base da pirâmide populacional vem se estreitando nas últimas décadas. E existe ainda a expectativa de uma intensificação desse processo de envelhecimento populacional. Estima-se que a partir de meados do próximo século, a população brasileira com mais de 60 anos será maior que a de crianças e adolescentes com 14 anos ou menos.

Essa temática provocou uma preocupação generalizada em diversos segmentos profissionais e fez com que, nos últimos anos, proliferassem no
Brasil os programas e associações destinados aos idosos, como o movimento dos aposentados, os movimentos assistenciais e os sócio-culturais. Em razão dessa visibilidade alcançada pelos idosos nos últimos anos, e graças aos esforços de organização dos profissionais dedicados à essa área de atuação, através de núcleos de estudo e pesquisa, os estudos teóricos e empíricos na área do envelhecimento começaram a florescer no Brasil.

Como nota WITTER (1999), quanto mais rápido e diversificado o desenvolvimento de uma área, maior a necessidade de pesquisas de
avaliação. salienta a importância da realização de pesquisas de metaciência, que permitem analisar e avaliar a qualidade e efetividade do
conhecimento produzido em uma determinada área, bem como suas necessidades e déficits. O próprio progresso científico se relaciona ou depende de avaliações sistemáticas da produção e do trabalho dos pesquisadores, o que garante o aperfeiçoamento constante não só do conhecimento, como também do próprio ensino (GALEMBECK, 1990).

A Gerontologia, por ser uma área recente e de rápido crescimento, tem uma grande necessidade de avaliar e direcionar sua produção e, por seu
caráter multidisciplinar, tem especial dificuldade de aglutinar seu conhecimento. A falta de articulação entre os diferentes programas e bibliotecas mantém a produção acadêmica na obscuridade e, desta forma, o aproveitamento do conhecimento fica minimizado. A avaliação da produção científica dessa nova área do conhecimento permitirá não só caracterizar seu estágio de desenvolvimento, aquilatar o nível de conhecimento disponível e apontar lacunas e necessidades, mas também identificar sua relevância no sentido de atender às necessidades e problemas da realidade e da sociedade.

Em 1997, Anita Neri realizou uma análise de 36 relatos de pesquisa constantes de teses e dissertações defendidas em programas de pós
graduação em psicologia entre os anos de 1975 e 1996, na Universidade de São Paulo, Universidade Estadual de Campinas e Pontifícias Universidades Católicas de São Paulo e de Campinas. Nesse trabalho, a autora localizou nos acervos dessas universidades 60 trabalhos sobre velhice, em outras áreas do conhecimento como: enfermagem, saúde pública, fonoaudiologia, sociologia, antropologia, jornalismo, comunicações e propaganda, e que não foram usados em sua análise.

Em um levantamento das teses e dissertações sobre velhice e envelhecimento foram encontradas 232 trabalhos em áreas diversas do conhecimento, sem incluir os trabalhos da área médica, com enfoque geriátrico. Nesse levantamento pode-se notar que a produção
científica durante o período de 1995 a 1999 foi praticamente o dobro da realizada entre os anos de 1975 a 1994, o que demonstra o rápido crescimento da área. Nota-se também, que a diversidade das áreas do conhecimento que vêm se interessando pela pesquisa gerontológica tem crescido muito nos últimos anos. Os primeiros estudos foram nas áreas da Psicologia, Sociologia, Serviço social e Enfermagem. Mais tarde aparecem os trabalhos em Educação e Educação Física. Depois de 1989 surgem trabalhos em Fonoaudiologia, Comunicação e Direito. Nos últimos anos esse leque se abre ainda mais e encontra-se trabalhos nas áreas de Administração de Empresas, Farmácia, Engenharia de Produção, Lingüística Aplicada e História.

De uns anos para cá, consolidaram-se as associações de profissionais que atendem à população idosa, bem como os cursos de pós-graduação em
Gerontologia, o que trouxe um avanço ainda maior na área de pesquisa. O momento parece então ser bastante adequada para se fazer uma
atualização do levantamento do trabalho científico produzido na área da Gerontologia até os dias atuais e para que se analise com maior cuidado a direção ou direções em que se encaminha a pesquisa gerontológica no Brasil.

Referências:

GALEMBECK, F.(1990). Sem avaliação, sem progresso. Ciência e Cultura, 19(9), p 627-628.

NERI, A.L. (1997), A pesquisa em gerontologia no Brasil. Análise de conteúdos de amostra de pesquisa no período de 1975-1996. Texto e
Contexto, v.6, n.2, p69-105.

WITTER, G.P; Pécora, G.M.M. (1997), Temática das dissertações e teses em Biblioteconomia e Ciência da Informação no Brasil (1970-1992). In G.P. Witter (org), Produção cient í f ica, Campinas,SP: Editora Átomo

Resenha

O estigma do preconceito

Colaboradora: Daniela Maria Cardozo *

* Médica generalista e pós-graduada do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A AIDS – Síndrome da Imunodeficiência Adquirida, é uma doença que se manifesta após a infecção do organismo humano pelo vírus da imunodeficiência humana, mais conhecido como, Human Immunodeficiency Vírus (HIV). Os pacientes infectados pelo HIV apresentam um espectro de manifestações que vai desde a ausência de sintomas até a Aids, ou seja, pacientes que apenas portam o vírus até pacientes que já desenvolveram a imunodeficiência (GOLDMAN; AUSIELLO, 2002).

O vírus HIV age no interior das principais células do sistema de defesa imunológica das pessoas, os linfócitos. Ao entrar nessas células, o HIV se integra ao seu código genético gerando cópias de si mesmo.  Os linfócitos  infectadas pelo vírus HIV – Entre os linfócitos, o tipo mais atingido pelo vírus é o chamado linfócito TCD 4 – passam a trabalhar com  menos eficiência até serem destruídas. Dessa forma, com o passar do tempo, a habilidade do organismo para combater doenças comuns diminui, permitindo, então, o aparecimento de infecções oportunistas, como fúngicas.

Tornando-se uma epidemia global, o vírus HIV e a Aids tornaram seus números de incidência dinâmicos e instáveis, e com múltiplas dimensões e que vem sofrendo transformações epidemiológicas significativas (BRITO; CASTILHO; SZWARCWALD, 2001).  Tais mudanças, por serem de certa forma significativas no perfil epidemiológico no Brasil, refletem a grande discrepância social, entre as camadas da população brasileira. A contaminação pelo vírus HIV e a AIDS, que era de certa forma restrita a determinados grupos de risco como os homossexuais, os hemofílicos e os usuários de drogas injetáveis dos grandes centros urbanos, tem sua disseminação entre as mulheres, heterossexuais, idosos e pessoas de nível social baixo e aos pequenos centros urbanos. Isso ocorreu devido a baixa escolarização e o desconhecimento sobre os meios de contágio do vírus e sua disseminação e métodos de se prevenir a doença, como também o aumento no número de usuários drogas injetáveis nos pequenos centros urbanos do país e a não utilização de preservativos entre indivíduos casados.

Epidemiologia

Conforme o Boletim Epidemiológico, publicado em 2007, o Brasil registrou 192.709 óbitos por aids, de 1980 a 2006, considerando que os dados do ano de 2006 ainda não são conclusivos. A proporção de pessoas que são portadoras do vírus HIV e convivem com a aids em até cinco anos após  diagnosticada a doença, em 2000, apontam que cerca de  90% das pessoas com aids residem no Sudeste. Em  outras regiões, os percentuais foram de 78%, no Norte; 80%, no Centro Oeste; 81%, no Nordeste; e 82%, no Sul.  Esse mesmo boletim demonstra que 20,5% dos indivíduos diagnosticados com aids no Norte haviam morrido em até um ano após a descoberta da doença. No Centro Oeste, o percentual foi de 19,2% e no Nordeste, de 18,3%. Na região Sudeste, o indicador cai para 16,8% e, no Sul, para 13,5%. A média do Brasil foi de 16,1%.

O Programa das Nações Unidas para Aids / Unaids (2009) -  divulgou recentemente dados mais assustadores e alarmantes de que diariamente cerca de 14 mil pessoas são infectadas no mundo; 20 milhões de pessoas já faleceram e aproximadamente 40 milhões estão vivendo com HIV / Aids. E, se não houver uma mudança de paradigmas com relação à doença, até o ano de 2010, a doença irá deixar 25 milhões de crianças órfãs pelo mundo. [on line]

Perfil dos infectados

No início dos anos 80, o governo brasileiro intensificou-se em promover campanhas educativas, com o objetivo de promover o sexo seguro entre os principais grupos de risco como os homossexuais, as prostitutas, os usuários de drogas injetáveis, os jovens heterossexuais e as mulheres casadas, alertando sobre o problema da contaminação com o vírus HIV, pelo não uso de preservativos por esses indivíduos.

O que veio a surpreender os profissionais de saúde no Brasil, foi que o número de pacientes com idades acima de 50 anos, começou a aumentar consideravelmente como nunca tinha sido detectado em nenhuma outra faixa etária e, conforme o Ministério da Saúde, principalmente entre as mulheres idosas, foi assustador, chegando a estatística de 567% entre os anos de 1991 a 2001.  O HIV avançou sobre os brasileiros idosos, justamente porque as pessoas sempre tiveram uma impressão errada, um preconceito sobre a prática sexual entre os idosos.

Papel do parceiro – É comum que a mulher a partir dos 50 anos de idade perca consideravelmente a libido, e tenha a lubrificação vaginal diminuída. Mas, com o homem não ocorre o mesmo com relação a sexualidade.  Diante do avanço farmacológico, como o descobrimento das drogas contra a disfunção erétil e pela falta de interesse no sexo pela parceira, então ele busca o sexo fora do casamento, com pessoas mais novas, geralmente prostitutas ou de grupo de risco, e, numa eventualidade, faz sexo com sua mulher, podendo contaminá-la com o vírus HIV.

O médico geriatra deve ficar atento para esta mudança no perfil dos infectados pelo HIV, pois  em virtude do preconceito existente com relação à prática sexual por esses idosos, muitos profissionais de saúde, mesmo diante de um quadro sintomatológico clínico de AIDS, não realizavam testes para identificação do vírus nesses pacientes, retardando o tratamento.

Veja as referências na página do dia 26 de maio de 2009 – AIDS entre os idosos brasileiros – Parte 3. Prevenção

Envelhecimento

As modificações decorrentes da senescência

Colaboradora: Angela Terezinha de Favari Fornari *

* Nutricionista e pós-graduada do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

Projeções demográficas estimam que em 2025 o Brasil deverá alcançar a marca de 33 milhões de pessoas idosas (KALACHE, VERAS, RAMOS, 1987; WHO, 2002). Como o processo natural de envelhecimento envolve muitos transtornos tanto de ordem psíquica, física e social, usualmente inter-relacionados, com repercussões nas condições de saúde e nutrição do idoso, é necessário obter informações nutricionais referentes a este grupo, para começar a avaliar sua problemática específica e enfrentar os desafios da pesquisa no campo de nutrição e envelhecimento (OLIVEIRA et al, 2006; SANTOS e JAHN, 2006).

Nos idosos assume especial relevância a definição de saúde da Organização Mundial de Saúde: “aquele estado em que existe uma situação ótima de bem estar físico, mental e social e não somente ausência de enfermidade”, ou seja, a saúde dos idosos se apóia nestes quatro pilares: ausência de doença, independência física, bem-estar psíquico e boa cobertura social (SERRA REXACH e CUESTA TRIANA, 2007).

O envelhecimento é um processo natural que submete o organismo a diversas alterações anatômicas e funcionais. Essas mudanças são progressivas e ocasionam efetivas reduções na capacidade funcional, desde a sensibilidade do paladar até os processos metabólicos do organismo (FREITAS et al., 2002).

Com o fato de os idosos viverem maior tempo, podem tornar-se mais vulneráveis a aquisição de patologias crônico-degenerativas, que tendem a gerar dependência funcional, bem como econômica. O envelhecimento também gera alterações funcionais que podem comprometer vários órgãos, entre os quais o acometimento dos padrões de postura e de equilíbrio, expondo-os às quedas (SANTOS e JAHN, 2006).

Hoyl (2000) esclarece que, à medida que envelhecemos ocorre uma diminuição fisiológica normal e um aumento na prevalência de algumas patologias, porém muitas dessas ocorrências que se pensava serem próprias do envelhecimento hoje se sabe serem doenças e, somente as alterações que estão presentes em todos os indivíduos que envelhecem e que evoluem com a idade é que representam o envelhecimento propriamente dito. Esse autor apresenta as seguintes características do envelhecimento:
-    Universal: próprio de todos os seres vivos;
-    Irreversível: diferentemente das enfermidades, não pode ser detido nem revertido;
-    Heterogêneo e individual: cada espécie tem uma velocidade característica de envelhecimento, porém a velocidade de diminuição funcional varia enormemente de indivíduo a indivíduo e de órgão a órgão numa mesma pessoa;
-    Deletério: leva a uma perda de função progressiva. Diferencia-se do processo de crescimento e desenvolvimento nos quais a finalidade é alcançar o amadurecimento da função;
-    Intrínseco: Não é devido a fatores ambientais modificáveis. Embora se observe uma aumento progressivo na expectativa de vida, a sobrevida máxima do ser humano alcança cerca de 118 anos.

Mudanças biológicas

Embora o passar do tempo seja o mesmo para todo o corpo humano, nem todos os órgão sofrem seus efeitos da mesma forma. Esses efeitos costuma ter um caráter universal, progressivo e em muitos casos irreversível.

É muito comum, ocorrerem distúrbios cardiovasculares, pulmonares, gastrintestinais, geniturinários, hematológicos, músculos-esqueléticos, endócrinos e metabólicos, doenças infecciosas, distúrbios neurológicos, psiquiátricos, cutâneos, oculares e do sono no idoso, o que resulta em mudanças significativas em sua vida, levando-o até mesmo ao isolamento. Esse quadro de alterações pode resultar em perda de função, que, sem intervenção adequada e em tempo hábil, causa a institucionalização precoce dos idosos. Desse modo são primordiais a promoção e a atenção à saúde ao idoso, de maneira que englobe medidas preventivas, restauradoras e reabilitadoras (IORIS apud NORONHA, 2007).

Alterações metabólicas

A energia mínima necessária para manutenção da vida, chamado metabolismo basal, diminui entre 10 a 20% entre os 30 e 75 anos, devido à menos massa muscular. Embora a absorção de hidratos de carbono não se altere até idades muito avançadas, a intolerância a lactose ocorre freqüentemente devido a diminuição da atividade da lactase. A incidência de diabetes aumenta e, muitas vezes, relacionada ao sobrepeso. A concentração plasmática de colesterol se modifica variando com a idade e o sexo, tendendo a diminuir progressivamente a partir dos 70 anos. No metabolismo das proteínas, o músculo perde importância para o fígado e o intestino. Em geral pode-se afirmar que o turnover protéico está aumentado na pessoa idosa (PALLAS, 2002). O peso global do fígado diminui e a capacidade de metabolização hepática é menor provocando alteração na farmacocinética de muitas drogas. A excreção de sai biliares também diminui com conseqüências na digestão. Tanto o pâncreas endócrino quanto o exócrino sofrem mudanças, com uma grande parte do tecido funcional substituída por tecido fibroso, provocando conseqüências tanto na digestão quanto na produção de insulina (GEIS, 2003)

Alterações na estatura e peso corporal

A partir dos 60 anos há uma diminuição progressiva da altura, podendo perder-se 1 cm ou mais pode década. Esta diminuição relaciona-se com a curvatura da coluna vertebral (lordose ou cifose) e o achatamento das vértebras. Por outro lado, o peso corporal que aumentou progressivamente até os 40-50 anos, se estabiliza e, a partir dos 70 anos começa a diminuir gradativamente (PALLÀS, 2002).

A porcentagem de gordura corporal aumenta e, enquanto no adulto fica em torno de 15% do peso corporal, em um idoso pode chegar a 25-30%, sendo que sua distribuição também se altera, com diminuição da gordura subcutânea e das extremidades e com maior concentração na região abdominal. Estas alterações podem estar relacionadas com a menor atividade física e a mudanças hormonais.

Diminuição da água corporal

De acordo com Kamimura et al. (2002) a massa tecidual humana pode ser dividida em dois grupos: massa gorda, composta pela gordura corporal, e massa magra, livre de gordura e constituida por proteínas, água intra e extracelular e conteúdo mineral ósseo. Em um adulto jovem, a água corporal total representa até 70% do peso corporal, porém, nos idosos, esta proporção diminui entre 10 1 15%, principalmente em decorrência da redução da água intracelular pela perda de massa muscular (PERIS e LESMES, 2007).

Referências:

FREITAS, E. V. et al. Tratado de Geriatria e Gerontologia. Rio de Janeiro: Guanabara Kogan, 2002.

GEIS, Pilar P. Atividade Física e saúde na terceira idade: teoria e prática. 5 ed. Porto Alegre: Artmed, 2003.

HOYL, Trinidad M. Teorías del proceso de envejecimiento. Envejecimiento Biológico. In: MARIN, Pedro P.; ESPINOLA, Homero G. (ed.) Manual de Geriatria y Gerontologia año 2000. Escuela de Medicina Pontifícia Universidad Católica de Chile.

KALACHE, A.; VERAS, R.P.; RAMOS, L.R. O envelhecimento da população mundial. Um desafio novo. Rev. Saúde Públ., S. Paulo, v. 21, p. 200-210, 1987.

KAMIMURA, Maria A.; BAXMANN, Alessandra; SAMPAIO, Lilian R. et al. Avaliação Nutricional. In: CUPPARI, Lilian. Guia de nutrição: nutrição clínica no adulto. Barueri: Manole, 2002. p. 71-109.

NORONHA, Fabiana B. Sarcopenia. 2007. Monografia (Pós-Graduação em “Saúde e Medicina Geriátrica”) – Faculdades Integrada Metropolitanas de Campinas, Campinas.

OLIVEIRA, Giovani M.; MENEZES, Honório S.; SCHUH, Alexandre; URMESBACH, Carmem B.; KILPP, Débora. O estado nutricional do idoso institucionalizado no Lar Moriá. Arquivos Médicos. v. 9, n. 1, p. 7-18, mai., 2006.

PALLÀS, Mercê C. Importancia de la nutrición en la persona de edad avanzada. Barcelona: Novartis, 2002.

PERIS, Garcia.; LESMES, Breton. Composición corporal. In: PLANAS, Mercè (Coord.). Valoración nutricional en el anciano: Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición. Documento de Consenso. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Novartis. 2007.

SANTOS, Alessandra R.; JAHN, Alice C. Envelhecimento humano e distúrbios do equilíbrio: estudo em grupo de idosos institucionalizados. Arquivos Médicos da Universidade Luterana do Brasil (ULBTA), v. 9, n. 1, p. 19-31, mai. 2006.

SERRA REXACH, José A.; CUESTA TRIANA, Federico. Valoración Geriátrica Integral. In: PLANAS, Mercè (Coord.). Valoración nutricional en el anciano: Recomendaciones prácticas de los expertos en geriatría y nutrición. Documento de Consenso. Sociedad Española de Nutrición Parenteral y Enteral (SENPE), Sociedad Española de Geriatría y Gerontología (SEGG), Novartis. 2007.

WHO – World Health Organization, Tufts University. Keep fit for life: meeting the nutritional needs of older persons. Geneva: World Health Organization; 2002. Disponível em http://www.who.int/nutrition/publications/olderpersons/en/index.html. Acesso em 24/08/2008.

Interpretação clínica

• Mulher de 52 anos, encaminhada ao seu consultório pelo dermatologista que gostaria sua orientação quanto ao antibiótico usar profilaticamente em procedimento de retirada de carcinoma epidermóide no lábio inferior. Paciente refere ser portadora de valva aórtica bicúspide, está assintomática e não faz uso de nenhum medicamento. É alergica à penicilina. Seu último ecodopplercardiograma foi há 3 anos.
• Ao exame físico, pulso regular com frequencia de 80 bpm, pressão arterial de 140/70 mmHg. A ausculta cardíaca revelou bulhas normofonéticas e sopro diastólico decrescente (aspirativo) graduado 2+/6+ na borda esternal esquerda.

Qual a sua orientação para o colega?

Algumas alterações cardiológicas como; valva protética, história prévia de endocardite infecciosa, doença cardíaca congênita, pontes de safena ou condutos sístêmicos-pulmonares implantados cirurgicamente, estenose ou insuficiência valvares e/ou espessamento dos folhetos valvares, e como nesse caso valva aórtica bicúspide com sopro de regurgitação aórtica, constituem alto risco para endocardite infecciosa. A profilaxia para endocardite infecciosa não é necessária nos casos de sopros inocentes (sem defeitos aparentes), comunicação interatrial do tipo “ostium secundum”, prolapso da valva mitral sem insuficiência, pós-cirurgia de ponte de mamária ou implante de marcapasso.

Considerando-se que a flora oral é uma fonte potencial de bacteremia a prevenção deve incluir o uso de amoxicilina 2 gr. VO, uma hora antes do procedimento nos pacientes não alérgicos a penicilina. Para os que são, um dos seguintes antibióticos deve ser prescrito, também com início uma hora antes do procedimento: clindamicina, 600 mg VO; azitromicina, 500 mg VO; ou cefalexina, 2gr, VO. Nos pacientes que não podem ingerir os medicamentos utiliza-se ampicilina, clindamicina ou cefalexina endovenosa.

Veja -

Estudo de caso – profilaxia em cirurgia odontológica em idoso

Endocardite aórtica

Insuficiência aórtica

Referência:

Dajani AS, Taubert KA, Wilson W, Bolger AF, Bayer A, Ferrieri P, et al – Prevention of bacterial endocarditis. Recommendations by the American Herat Association. JAMA 1997;277:1794-1801.

Interpretação clínica

• Homem com 80 anos de idade com história de diabetes mellitus, hipertensão arterial e doença arterial coronária vai ao seu consultório para avaliação de várias bolhas de 0,5 a 1 cm no abdome e coxas (figura A). Foi feita a biópsia de pele para processamento de rotina  (hematoxilina e eosina) e imunofluorescência direta, e os resultados mostram uma bolha subepidérmica com inúmeros eosinófilos (figura B) e depósito linear de C3a e IgG na zona da membrana basal (figura C).

Qual o tratamento mais apropriado para o paciente?

Os achados clínicos e histopatológico são característicos de penfigóide bolhoso.

Por causa da forma relativamente benigna da manifestação da sua doença e da presença de outras doenças sistêmicas (diabetes mellitus, hipertensão arterial e coronariopatia), o início da terapia com tetraciclina e niacinamida deve ser considerado antes de utilizar a predinisona ou predinisona e azatioprina que podem piorar as doencas sistêmicas do paciente.

Referência:

Berk MA, Lorincz AL – The treatment of bullous pemphigoid with tetracycline and niacinamida. A preliminary report. Arch Dermatol 1986;122:670-674.