Interpretação clínica

• Homem branco de 48 anos é atendido no pronto socorro de um hospital geral com tosse seca e falta de ar  há 4 horas. O paciente que é tabagista de 1 maço de cigarro por dia, passou a sentir a falta de ar na madrugada. Nega problemas cardíacos.
• Ao exame físico, sem febre, frequência respiratória de 26 irpm, pressão arterial de 150/75 mmHg e frequência cardíaca de 100 bpm. Coração sem sopros ou bulhas anormais. Ausculta pulmonar com diminuição do murmúrio vesicular em ambas as bases, sem estertores. Não há turgência jugular. Presença de edema moderado nos tornozelos e pré-tibial, sinal de godet à digito pressão. Edema periorbital.
• Exames laboratoriais – Hematócrito de 47%; leucócitos de 9.000/µl;Plaquetas de 325.000/µl; glicemia de 88 mg/dl; uréia sérica de 24 mg/dl; creatinina sérica de 1,2 mg/dl; Colesterol de 432 mg/dl; albuminemia de 1,6g/dl; exame de urina com proteinúria significativa .
  
• Gasometria arterial com o paciente respirando ar ambiente = pH = 7,48; PCO2 = 28 mmHg; PO2 = 84 mmHg; Bicarbonato 26 mEq/l.
• Radiografia de tórax com atelectasia basal. Eletrocardiograma taquicardia sinusal.

Como entender esse caso?

O quadro clínico é de síndrome nefrótica com proteinúria (presença de proteina na urina), edema, hipoalbuminemia (albuminemia de 1,6g/dl) e hiperlipidemia (Colesterol de 432 mg/dl).  A dificuldade aguda de respirar em um paciente afebril com hipoxemia (PO2 = 84 mmHg); alcalose respiratória ( pH= 7,48) e sem infiltrado na radiografia torácica sugerem fortemente embolia pulmonar. Deve-se considerar que o trombo originário do êmbolo pode ter vindo de uma trombose da veia renal. Esse é o fato mais comum nos casos de síndrome nefrótica idiopática, onde o padrão geralmente é de nefropatia membranosa. Um exame ultrassonográfico com doppler das veias renais pode servir para o diagnóstico dessa suspeita clínica.

Síndrome nefrótica – A síndrome nefrótica é definida como concentração de albumina urinária acima de 3,0 gr/24h. acompanhada de hipoalbuminemia (baixa de albumina no sangue periférico), edema nefrótico e hiperlipemia. A hipoalbuminemia resula da perda de proteínas urinearia assim como catabolismo de albumina filtrada pelos túbulos proximais e da redistribuição de albumina pelo corpo. O edema nefrótico pode ocorrer por dois mecanismos diferentes: 1. proteinúria provoca a hipoabuminemia, assima pressão oncótica plasmática fica baixa e ocorre a depleção do volume intravascular (dentro dos vasos) com estimulação do eixo renina-angiotensina-aldosterona, causando retenção de sódio; ou 2. retenção primária do sódio renal em néfron distal. A hiperlipemia se expressa pelo aumento da lipoproteína de baixa densidade do colesterol (LDL colesterol).

O tratamento para o caso deve ser voltado para dagnóstico e controle de embolia pulmonar.

Veja mais sobre – Tromboembolísmo venoso

Referências:

Rabelink TJ, ZwagingaJJ, Koomans HA, Sixma JJ – Thrombosis and hemostasis in renal disease. Kidney Int 1994;46:287-296.

Orth SR, Ritz E – The nephrotic syndrome. N Engl J Med. 1998;338:1202-1211.

Interpretação clínica

• Senhor de 46 anos procurou o ambulatório com queixa de lesões no dorso em queimação com aparecimento de bolhas endurecidas há uma semana, que logo espalharam-se por todo o dorso (Imagem). Refere estar em acompanhamento de doença celíaca, com dieta livre de gluten.

Qual o tipo de doença e a conduta?

Trata-se de um caso de dermatite herpetiforme, que atinge toda região dorsal, com a característica de queimação, deve ser diferenciada de herpes zoster, cujo período de incubação é de 7 a 12 dias, o início é rápido e com manifestações cutâneas características por vesículas agrupadas seguindo o trajeto de um nervo, unilateral, acompanhada ou precedida de dor neural e febre. Os dermátomos (são as áreas da pele inervadas por fibras provenientes de uma única raiz nervosa) mais acometidos são os: torácicos (55%), cranianos (20%), lombares (15%) e sacrais (5%). Na dermatite herpética existe mais sensação de prurido e leve queimação, ao passo que no herpes zoster a queimação e a dor são muito intensas.

Veja mais – Herpes zoster

Dermatite herpetiforme - A dermatite herpetiforme, também conhecida como doença de Duhring-Brocq, é uma doença rara de caráter crônico, associada à doença celíaca. A lesão característica consiste em lesões pruriginosas papulovesiculosas (lesões avermelhadas, com algum relevo, com formação de pequenas bolhas) – com tendência a agrupar-se, tomando o aspecto herpetiforme. Tem predileção por áreas extensoras dos antebraços, joelhos, cotovelos (figura abaixo), couro cabeludo, nuca, nádegas, região interescapular e sacra, caracteristicamente com apresentação simétrica. Em geral o início é insidioso e pode processar-se por prurido (coceira) e sensação de queimação, que podem preceder até 8-12 horas a manifestações objetivas. Além do prurido intenso, eventualmente podem ocorrer sensação de queimação e “ferroadas”. Raramente, as lesões são totalmente assintomáticas. Lesões orais não são freqüentes, e regiões palmares e plantares geralmente são poupadas. Lesões papulosas e urticariformes ocorrem menos freqüentemente. A DH ocorre geralmente entre 20 e 55 anos, mas pode se manifestar em qualquer idade. Homens são mais afetados do que mulheres.

A doença tem caráter crônico, que evolui com fases de exacerbações e remissões. Frequentemente é autolimitada (resolução das lesões em torno de 10 anos de doença). Infecções ou estresse emocional podem desencadear lesões. Antiinflamatórios não esteróides podem exacerbar a erupção. Uma dieta livre de glúten irá manter a DH em remissão.

Hipóteses para a fisiopatologia -  A doenca celíaca pode ser considerada a doença genética mais comum. Sendo que, de 8% a 18% dos familiares de 1º grau de celíacos podem apresentar a doença, alcançando a concordância de 70% nos gêmeos monozigóticos. Noventa e nove por cento dos celíacos expressam os haplótipos HLA DR3-DQ2 ou DR4-DQ8. Algumas hipóteses tentam explicar o aparecimento das manifestações extra-intestinais da doença celíaca e sua associação com auto-imunidade. Peptídeos não-patogênicos presentes em outros orgãos reativariam estes linfócitos pelo mecanismo de memitismo molecular, a transglutaminase interagiria com estes peptídeos, modificando-os e tornando-os verdadeiros antígenos, perpetuando a resposta inflamatória e agredindo tais orgãos, ou o aumento da permeabilidade intestinal, presente nas mucosas inflamadas poderia favorecer a penetração de antígenos provenientes dos alimentos, bactérias, toxinas e vírus, ativando o sistema imune em pessoas com predisposição genética.

Diagnóstico – O diagnóstico é baseado em um exame de biópsias de pele para localizar a presença de depósitos granulares de IgA nas papilas dérmicas, associadas à identificação de anticorpos antitransglutaminase 3, enzima de localização epidérmica.

Tratamento – O tratamento do quadro agudo consiste no uso de Dapsona (sulfona), sendo que a dieta livre de glúten (trigo, centeio, cevada e aveia) é o tratamento de escolha a longo prazo, melhorando a enteropatia e permitindo a descontinuação do uso de medicamentos.

Referências:

Sollid LM, Jabri B – Is celiac disease an autoimmune disorder? Curr Opin Immunol. 2005;17:595-600

Robins G, Howdle P – Advance in celiac disease. Curr Opin Gastroenterol. 2005;21:152-161.

Interpretação clínica

• Homem de 65 anos, voce foi chamado na enfermaria de urologia para avaliar um paciente com diarréia há dois dias, após ter feito tratamento de nefrectomia à direita e estar sendo alimentado por sonda nasogástrica há 1 semana. A pesquisa nas fezes para enteropatógenos foi negativo, mas positiva para toxina B e C do Clostridium difficile.
  

Como agir?

Este paciente tem colite associada à antibióticoterapia. A colite que surge após o uso de antibióticos, geralmente é pelo Clostridium difficile (20% dos casos), esta mesma infecção pode ocorrer durante a alimentação por sonda em pacientes hospitalizados. O Clostridium difficile (CD) é um bacilo Gram-positivo anaeróbico formador de esporos, que foi descrito pela primeira vez em 1935, mas sua associação com algum tipo de doença só foi reconhecido em 1978. Atualmente, é o mais importante patógeno causador de diarréia em ambiente hospitalar ou em casas de repouso, causando alta morbidade e mortalidade.

A flora bacteriana de uma pessoa adulta normal é resistente à colonização pelo CD entretanto, se essa flora é alterada, por exemplo pela antibióticoterapia de amplo espectro (penicilinas, cefalosporinas e clindamicina), essa resistência desaparece ficando suceptível a infecção. Além dos antibióticos, quimioterápicos e imunossupressores, em menor incidência, também podem causar a diarréia. Outros fatores são: idade avançada e gravidade da doença que causou a internação, cirurgias gastrointestinais, uso de sonda nasogástrica, amaciantes fecais, medicamentos antiperistálticas, antiácidos e enemas.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A maioria das bacilos CD ingeridos é eliminado pela acidez gástrica,e somente 1% alcança o intestino delgado, já os esporos são bem mais resistentes ao pH do estômago e começam a germinar quando entram em contato com os sais biliares. Durante a passagem pelo intestino delgado, as bactérias vão se proliferando, adquirindo flagelos e produzindo enzimas proteoliticas que indicarão a virulência da cepa. No cólon, as bactérias aderem à mucosa e produzem suas principais toxinas, A e B.

A gama de sintomas dos pacientes contaminados com CD vai desde quadros frustos a disenterias importantes com repercussão hemodinâmica, colite pseudomembranosa e formação de megacólon tóxico.

Diagnóstico – O diagnóstico é confirmado pelo contexto clínico e pela detecção de tanto da toxina A (citotoxina) quanto da toxina B (enterotoxina) nas fezes. Ambas as toxinas estão presentes em apenas 35% dos casos. A toxina A é a que desempenha o maior papel citotóxico levando à extensa destruição tecidual e à retenção líquida intra-epitelial, a toxina B tem sua ação mais nociva somente após a barreira mucosa estar lesada. Outro método diagnóstico é a colonoscopia (imagem B).

Tratamento - A primeira linha de tratamento é com metronidazol por ser barato e eficaz. Nos pacientes que não tem boa resposta a esse tratamento deve receber um novo tratamento com metronidazol oral (1g/dia, durante 10 a 14 dias), antes da vancomicina (125 mg/dia durante 7 dias), que é muito cara.

Recorrência – Apesar do sucesso terapêutico do episódio inicial, a recorrência da infecção é de 15% a 25% dos casos, entre três a 21 dias após o final do tratamento. Esses quadros podem ser explicados pela persistência dos esporos a nível intestinal ou reinfecção, com cepas diferentes de CD. A conduta é refazer o mesmo esquema terapêutico, com taxa de resposta de 95%. O uso de probióticos ( Saccharomyces boulardi e Lactobacillu GG) demonstram ação benéfica contra as recidivas da doença.

Referências:

Cleary RK – Clostidium difficile associated diarrhea and colitis: clinical manifestation, diagnosis e treatment.Dis Colon Rectum. 1998;41:1435-1449.

Surawicz CM – clostridium difficile disease: diagnosis and treatment. Gastroenterologist. 1998;6:60-65.

Interpretação clínica

• Padreiro de 45 anos. com alcoolismo crônico,  apresenta quadro de confusão na última semana. Nega traumatismo, apesar de ter ingerido grande quantidade de álcool no final de semana.
• Ao exame físico a temperatura de 37ºC, pulso radial de 100 bpm, respiração ofegante com 24 incursões por minuto e pressão arterial de 100/55 mmHg. Icterícia, aranhas vasculares e ascite presentes. Não há asterixe. Ao exame neurológico desta-se apraxia constitucional e desorientação temporoespacial.
• Exames laboratoriais – Hemograma normal; aspartato aminotransferase sérica de 82 U/l; amônia sérica de 92 µd/dl; sódio de 126 mEq/l. TC do cérebro sem contraste mostrou atrofia generalizada.

Qual o possível diagnóstico e conduta?

O paciente apresenta a forma típica da encefalopatia hepática, com a apraxia constitucional, asterixis e hiperamonemia. A fisiopatologia exata da encefalopatia hepática é desconhecida, mas os pacientes respondem a medidas que conduzem à redução da hiperamonemia, como restrição de proteínas na dieta e administração de lactulose.

Este quadro pode se desencadeado por sangramento gastrointestinal e sua presença deve ser afastada com um endoscopia digestiva alta.

No paciente alcoólata, geralmente, malnutrido, deve-se administrar tiamina, para evitar a precipitação de uma encefalopatia de Wernicke. Uma solução salina hipertônica não deve ser administrada a pacientes com doença hepática crônica e hiponatremia devido ao risco de mielinóse pontina central nesses pacientes.

Encefalopatia hepática

Quando ocorre a encefalopatia hepática, observamos progressiva lentificação da atividade neuronal. Nos últimos anos várias teorias procuraram explicar esse processo: deficiência de substâncias neuroestimuladoras (uréia, falsos neurotransmissores); excesso de substâncias depressoras da atividade cerebral (teoria do GABA). No entanto, nenhuma delas isoladamente conseguiu explicar satisfatoriamente a gênese da encefalopatia.

A encefalopatia hepática é classificada em quatro estágios:
Estágio 1. Alteração do comportamento e do ritmo sono-vigília. pode haver sonolência ou euforia.
Estágio 2. Idem estágio anterior com maior predomínio da sonolência e aparecimento do “Flapping” ou “Asterixis”.
Estágio 3. Paciente dorme a maior parte do tempo, mas responde a estímulos verbais. Confuso, voz arrastada. “Asterixis” evidente.
Estágio 4. Doente em coma podendo ou não responder a estímulos dolorosos.

Veja – Insuficiência hepática aguda – Encefalopatia hepática

Referências:

Jalan R, Hayes PC -Hepatic encephalopathy and ascites. Lancet, 1997;350:1309-1315.

Interpretação clínica

• Homem de 46 ano, homossexual, apresentou-se no ambulatório de geriatria com história de anemia crescente. Foi diagnosticado como portador de infecção pelo HIV há dois anos e tem sido mantido em terapia anti-retoviral altamente ativa (HAART), com contagem CD4 de 213 cél/ul e carga viral de 250 cópias/ml.
• O exame sanguíneo confirmou a anemia normocítica, com ausência de reticulócitos. O paciente recusou-se a fazer um exame de medula óssea.

Como saber se o paciente está infectado pelo parvovírus B19?

Anemia crescente em um paciente imunossuprimido é sugestiva de infecção por parvovírus B19, especialmente com uma reticulocitopenia associada. A “quinta doença” é uma doença infecciosa causada  pelo parvovírus B19, uma doença leve seguida de exantemafacial exuberante (bochechas palmadas) e, em alguns pacientes, um exantema no corpo. Porém a ausência de exantema é apresentação comum da infecção, sobretudo nos adultos. Aproximadamente 60% dos adultos em todo mundo têm anticorpo específico anti-parvovírus B19, indicando exposição prévia ao vírus, que é transmitido predominantemente pela via respiratória.

Diagnóstico – O diagnostico é confirmado pela detecção de antígeno contra parvovírus B19 ou níveis significtivos de DNA parvovírus B19 no soro, por reação em cadeia de polimerase (PCR) semiquantitativa.

O exame da medula óssea (imagem acima) mostra ausência de células progenitoras eritróides e a presença dos pronormoblastos gigantes. O mielograma (exame da medula óssea, por punção) não é solicitado para diagnósticar infecção por parvovírus B19, apesar das características da doença encontradas no exame de medula, como descrito acima.

Referências:

Brown KE, Young NS, Liu JM – Molecular cellular and clinical aspects of parvovirus B19. Crit Rev Oncol Hematol 1994;16:1-31.

Cossart YE, Field AM, Cant B, Widdows D – Parvovirus-like particles in human sera. Lancet 1975;1:72-73