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14 - dez

Doenças do verão – Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)

Categoria(s): Caso clínico, Emergências, Enfermagem, Gastroenterologia, Infectologia, Inflamação

Doenças do verão – Síndrome Hemolítico-Urêmica (SHU)

 

Interpretação clínica

  • Senhor com 65 anos, em acompanhamento geriátrico para diabetes mellitus, hipertensão arterial, é trazido por familiares ao setor de emergência por apresentar quadro de diarréia há dois dias, após regressar de período de férias em estância climática, com a familia. As 10 horas da manhã após tomar o café da manhã apresentou tonturas, disfagia, diastria e fraqueza nos braços. Teve um episódio de grande cólica abdominal, seguida de diarréia e eliminação de sangue (hematoquezia). No exame físico apresentou-se desidratado em grau moderado a grave, hipotenso, taquicárdico e com hematomas e petéquias na pele e mucosa oral. Os exame laboratoriais mostraram hemogrobina de 8,6 g/dl; leucocitose de 11.ooo com desvio para esquerda e anaeosinofilia (ausência de eosinófilos); plaquetas de 55.000/μl. Uréia de 50 mg/dl e creatinina de 3,0 mg/dl.

Hipótese clínica – O quadro clínio e hematológico sugerem a síndrome hemolítico-urêmica

Sintomatologia – A principal manifestação clínica da síndrome hemolítico-urêmica é a insuficiência renal, acompanhada de palidez, hematomas e petéquias. A hipertensão arterial e manifestações neurológicas como irritabilidade, letargia, convulsões, coma, apresentam-se em 25% dos doentes. A ausência de febre pode auxiliar a diferenciar estas das shigeloses e disenterias causadas por cepas enteroinvasivas de E. coli ou Campylobacter. Sabe-se que 10% dos casos com colite hemorrágica evoluem para SHU, e que cerca de 10 a 50% desses pacientes permanecem com algum comprometimento renal crônico, requerendo procedimentos dialíticos ou, até mesmo, transplante renal.

E. coli O157:H7 – O E. coli O157:H7 (“Escherichia coli” Êntero-hemorrágica), um contaminante de bife ou queijo mal processados, pode causar colite hemorrágica, podem complicar como síndrome hemolítico-urêmica ou púrpura trombocitopênica trombótica. Acredita-se que ocorra pela citotóxina que danifica as células endoteliais.

Estudos realizados na década de 70 mostraram que filtrados de culturas de
determinadas cepas de E. coli produziam uma toxina, denominada Verotoxina, capaz de causar um efeito citopático irreversível na linhagem celular Vero*.
 
 Transmissão
 
Os animais domésticos, especialmente os ruminantes, têm sido identificados como reservatório da bactéria STEC**. O gado bovino é apontado como o reservatório principal. A transmissão se dá através do consumo de alimentos contaminados, principalmente preparados com carne moída, crua ou mal cozida, e também leite não pasteurizado. A contaminação fecal da água e outros alimentos e a contaminação cruzada durante a preparação de alimentos são apontadas como importantes vias de infecção.
 
Cepas da bactéria STEC sobrevivem, por meses, nas fezes, no solo e na água contaminados com matéria fecal. A E. coli O157:H7 pode sobreviver em condições de baixo pH como nos sucos e nas carnes fermentadas. As verduras podem ser contaminadas durante o cultivo através da irrigação com água contaminada.
 
Tratamento
 
Pacientes com Síndrome Hemolítico-Urêmica e púrpura trombocitopênica trombótica  demandam a unidade de terapia intensiva (UTI) e cuidados especializados que envolvem a área de nefrologia, hematologia, neurologia e outras, dependendo das complicações.
  * A linhagem celular VERO (African Green monkey kidney) é a técnica de cultura mais utilizada para a propagação do agente infeccioso  in vitro.
**STEC – Atualmente as cepas de E. coli produtoras da toxina Shiga (pela sua semelhança com a toxina produzida pela Shigella dysenteriae) são classificadas na categoria STEC (Shiga Toxin-producing E. coli).
 
Referências:
 
Centro de Vigilância Epidemiológica Prof. Alexandrfe Vranjac – Secretaria de Estado da Saúde  São Paulo.Síndrome Hemolítico-urêmica: Normas e Instruções. 2002 [on line]
 
Griffin PM,  Tauxe RV. The epidemiology of infections caused by Escherichia coli O157:H7, other enterohemorrhagic E.coli, and the associated hemolytic Uremic Syndrome.Epidemiol.Rev.,13:60-97,1991

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05 - jul

Lesões bucais – líquen plano oral

Categoria(s): Caso clínico, Dermatologia geriátrica, Odontologia geriátrica

Interpretação clínica

  • A paciente de 76 anos é trazida ao consultório pela filha com uma história de uma semana de feridas orais graves que o impede de se alimentar, apesar do uso de anestésicos locais. A paciente está apresentando lesões eritematosas no tronco e na parte extensoras dos braços. Refere estar mais cansado nos últimos dois meses e de ter perdido aproximamente 4 kg, que atribui à sua idade. Sua única medicação é o diurético hidroclortiazida 50 mg/dia, que vem tomando nos últimos cinco anos para controle de hipertensão arterial leve.

Os aspectos clínicos do caso indicam o diagnóstico de líquen plano forma erosiva

O líquen plano, doença inflamatória crônica que envolve pele e mucosa, é uma das doenças dermatológicas mais comuns que acometem a cavidade bucal, com prevalência de 1% a 2% na população geral, afetando principalmente mulheres entre a quinta e sexta décadas de vida. Clinicamente o líquen plano bucal possui características distintas e fáceis de serem identificadas, podendo apresentar-se sob duas formas principais: reticular e erosiva.

A forma reticular  (figuras acima) ocorre com maior freqüência e se caracteriza por linhas brancas entrelaçadas, conhecidas como estrias de Wickham, em geral, cercadas por uma discreta borda eritematosa. Tais características, no entanto, podem não ser evidentes em alguns locais, como o dorso da língua, onde as lesões se apresentam como placas queratóticas. A forma reticular normalmente não causa sintomas e envolve a mucosa jugal posterior bilateralmente.

A forma erosiva, embora não seja tão comum quanto a reticular, é mais significativa para o paciente, pois as lesões comumente são sintomáticas, variando desde simples desconforto até episódios de dor intensa capaz de interferir com a função mastigatória. Clinicamente o líquen plano erosivo se manifesta por áreas atróficas e eritematosas frequentemente cercadas por finas estrias radiantes. Todavia, em alguns casos, se o componente erosivo for muito grave, poderá ocorrer separação do epitélio, resultando numa forma relativamente rara da doença, conhecida como líquen plano bolhoso.

Pacientes com a doença freqüentemente apresentam um ou mais lesões extrabucais aproximadamente 25% das mulheres com líquen plano oral apresentam também envolvimento concomitante das mucosas vulvar e vaginal, e que cerca de 15% de todos os pacientes com a doença exibem lesões cutâneas. As lesões em pele têm sido classificadas como pápulas poligonais pruríticas e purpúreas. Elas normalmente afetam as superfícies do flexor das extremidades. Escoriações podem não estar visíveis, apesar do fato de que as lesões dão uma sensação de irritação, pois doem quando o paciente coça. O exame cuidadoso da superfície das pápulas de pele revela uma fina rede em forma de laço de linhas brancas (estrias de Wickham). Outros locais de envolvimento extrabucal incluem as unhas, couro cabeludo, glande peniana e mucosa esofágica.

Os aspectos clínicos característicos do líquen plano oral são, na maioria das vezes, suficientes para o diagnóstico correto da doença. Ainda assim, a biópsia associada ao exame histopatológico é recomendada para confirmar o diagnóstico clínico e, principalmente, para excluir a presença de atipias epiteliais ou mesmo indícios de malignidade.

 

Os achados histopatológicos clássicos do líquen plano incluem: liquefação da camada basal, acompanhada por um intenso infiltrado linfocitário disposto em faixa, imediatamente subjacente ao epitélio; presença de numerosos corpúsculos colóides eosinofílicos na interface epitélio-tecido conjuntivo (corpos de Civatte); cristas interpapilares ausentes, hiperplásicas ou, mais freqüentemente, em forma de “dente de serra”; variações da espessura da camada espinhosa e graus variáveis de orto ou paraqueratose.

DIAGNOSE DIFERENCIAL

As lesões pápulo-reticuladas devem ser diferenciadas de lúpus eritematoso discoide, candidose, morsicatio buccarum (esfoliação mucosa por hábito de mordiscar) e outras lesões traumáticas, placas mucosas da sífilis secundária, leucoplasia pilosa oral e carcinoma epidermoide incipiente.

O líquen plano erosivo deve ser adequadamente diferenciado de afta, penfigoide das membranas mucosas, pênfigo vulgar, reações medicamentosas, eritema polimorfo e lesões agudas de lúpus eritematoso.

Em muitos casos, essa doença é exacerbada ou até mesmo provocada por algumas drogas como: tetraciclina, ouro, arsênico, estreptomicina e ácido paraminosalicílico.

Tratamento – Uma vez confirmado o diagnóstico, o tratamento da doença tem como objetivo o alívio dos sintomas, pois a cura nem sempre é possível. Os corticoesteróides são os medicamentos de escolha no tratamento do líquen plano, o que se deve a sua capacidade de modular a resposta inflamatória e imunológica. A aplicação tópica, bem como a injeção local de esteróides, têm sido usadas com sucesso no controle da doença. Todavia, nos casos em que os sintomas são graves, pode-se optar pelo uso sistêmico.

Referência:

Sugerman PB, Savage NW, Walsh LJ, Zhao ZZ, Zhou XJ, Khan A et al. The pathogenesis of oral lichen planus. Crit Rev Oral Biol Med 2002;13(4):350-65.

Edwards PC, Kelsch R. Oral lichen planus: Clinical presentation and management. J Can Dent Assoc 2002;68(8):494-9.

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01 - jun

Pseudo melanoma cutâneo

Categoria(s): Caso clínico, Dermatologia geriátrica, Gerontologia

Interpretação clínica


Colaborador : Dr Edilson Pinheiro do Egito *

* Médico Dermatologista

Dados do caso:
Paciente masculino, médico, 3ª idade, compareceu ao consultório, preocupado com lesão pigmentada, recente, em Hálux esquerdo (figura A). Paciente preocupado com possível diagnóstico de Melanoma Cutâneo.

Procedimentos – Realizado na ocasião, Dermatoscopia com gravação de câmara digital para melhor estudo em PC (figura C). A imagem não mostrava análise de padrões compatíveis com Melanoma. Não apresentava padrão de lesão Melanocítica; não existia pseudopódes ou estrias em bordas, não apresentava véu branco-azulado e nem presença de cores diversas.

Laudo da Dermatoscopia: Dermatoscopia compatível com Hematoma dérmico-epidérmico. Possivel causa – Trauma devido a uso de calçado inadequado.

Conduta terapêutica – Feito a Impressão Diagnóstica, a conduta terapêutica foi só Expectante/ Observação.  Evitar o uso de calçados fechados e aguardar a reabsorção do derrame vascular e retorno com 30 dias.

Conclusão do caso – Resultado após 30 dias – Paciente sem lesão, cura clínica (figura B).
Imagem A – ato da consulta   Imagem C – Foto digital da Dermatoscopia   Imagem B – Após 30 dias, sem lesão alguma.

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21 - set

Câncer nos idosos

Categoria(s): Caso clínico, Câncer - Oncogeriatria, Conceitos

Oncologia nos idosos

Sempre os profissionais da área da saúde – perguntam – O câncer é parte do envelhecimento?

oncoA resposta tem que ser afirmativa, pois, quanto mais tempo vivemos mais tempo de exposição aos agentes carcinógenos* teremos. Além disso, a senescência imunológica (envelhecimento do sistema de defesa humano), as alterações na composição dos tecidos (principalmente quanto à proporção entre os tipos de colágeno), as mutações genéticas, um maior período de latência levando a um aumento na detecção dos cânceres, são alguns fatores que devem considerados.

Os conhecimentos da biologia molecular do câncer fazem-nos acreditar que o fator mais importante é o próprio tempo de vida, que permite a gradual mudança do genótipo (nosso gene) e aparecimento do fenótipo (aspecto anatômico) canceroso. Para que o câncer se desenvolva é necessário que haja um desarranjo em vários pontos de controle da divisão celular e do controle do arranjo arquitetural tecidual. A nível celular é preciso que a célula se imortalize, inibindo o fenômeno da apoptose (chamada de morte célular programada); que ocorra uma desregulação nas vias de transdução do sinal mitótico do citoplasma ao núcleo; e que sejam inibidos (ou deletados) genes supressores de tumores. Na arquitetura tecidual é necessário que a célula possa crescer independentemente da adesão ao substrato; que haja proliferação dos vasos sangüíneos que possam manter a viabilidade tumoral.

* O agente carcinógeno que pode ser substâncias químicas (arsênico, asbesto, aminas aromáticas, benzeno, cromatos, níquel, cloreto de vinil, álcool, nozes de betel, tabaco, agentes alquilantes, dietilestilbestrol, oximetolona, torotrast), vírus, radiação ou luz solar

Interpretação clínica

  • Homem de 55 anos, foi encaminhado pelo dentista para tratamento de lesão ulcerada no lábio inferior há 15 dias. Paciente refere ter mordido o labio inferior que apresentava uma pequena cicatriz antiga de um ferimento após acidente de moto há mais de 10 anos. A lesão atual não melhorou com pomada de antiinflamatório fornecido por um conhecido. Nega outros sintomas e o exame físico é normal.
  • O estudo histopatológico da biópsia da lesão mostrou diagnóstico de carcinoma epidermóide (ilustração).

Como agir no caso?

Veja este e outros estudos clínico a respeito das neoplasias nos idosos – acesse a categoria ONCOGERIATRIA

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22 - jan

Dor Lombar – Espondiloartrite: Como é feito o diagnóstico?

Categoria(s): Bioquímica, Caso clínico, Imunologia, Reumatologia geriátrica

Espondiloartrite Orientações

espondiliteEspondiloartrite

O diagnóstico é feito após a história clínica e exame físico meticuloso de dor nas costas com padrão inflamatório (melhora com exercício e piora com o repouso).

Testes adicionais, como radiografia das articulações sacroilíacas e coluna vertebral, podem confirmar a presença de espondilite. Se os sinais e sintomas indicarem, o médico também verificará a presença do gene HLA-B27.

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