Interpretação clínica

• Homem de 60 anos, tabagista de 2 maços de cigarro por dia, portador de doenca pulmonar obstrutiva grave (DPOC), vem ao consultório em regime de urgência com queixa de piora acentuada da falta de ar e dor no peito há seis horas, desde que acordou. Vem recebendo terapia de controle da DPOC com ipratópio e salbutamol, através de inalador dosimetrado e teofilina oral de liberação lenta. O VEF1 (volume expiratório forçado no primeiro segundo) medido recentemente mostou 25% do valor previsto (0,75 l).
• Ao exame físico, paciente longilíneo, emagrecido, pálido com leve cianose nas extremidades e apresentando esforço respiratório. Usa todos os músculos acessórios para respirar. Frequência respiratória de 20 cpm, com fase expiratória bastante prolongada, frequência cardíaca de 120 bpm e pressão arterial de 95/65 mmHg. O exame do tórax apresenta hiperinsuflação, dando ao peito o aspecto de “peito de pombo”. Hipertimpanico à percussão. A ausculta entrada de ar diminuída bilateralmente e sibilos expiratório principamente no pulmão esquerdo. A radiografia de tórax revelou grande hiperinsuflação, hemidiafragma retificado e pneumotórax moderado (aproximadamente 30%) à direita, sem evidências radiográfica de ser hipertensivo (no pneumotórax hipertensivo o meniastino fica desviado para o lado oposto ao pneumotórax, ou seja no caso o coração ficaria todo no lado do hemitórax esquerdo, isso constitui uma condição de emegência gravíssima, podendo ocasionar o chamado balanço do mediastino que provoca o óbito – conduta = drenagem imediata).
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O exame radiográfico do tórax mostra a separação das pleuras visceral e parietal. marcada com uma linha marcada com as setas vermelhas. No lado externo das setas não se observa o parenquima pulmonar, ou seja a bolsa pleural cheia de ar.

Qual a conduta imediata para o caso?

O pneumotórax espontâneo é dito quando não existe um evento traumático (acidente) ou iatrogênico (ocasionado pelo tratamento médico) que provoque a formação entre as pleuras.

O pneumotórax espontâneo pode ocorrer em pessoas sadias – pneumotórax espontâneo primário; ou nas pessoas que já apresentam um condição pulmonar conhecida (asma, bronquite, pneumonite, tuberculose pulmonar, etc), entre elas a mais comum é a doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC). Assim, o paciente do caso tem pneumotórax espontâneo secundário à DPOC grave. Este fato coloca o paciente em risco de morte, pois a DPOC grave tem baixa reserva respiratória e o novo distúrbio baixará muito a capacidade ventilatória do paciente.

A medida imediata é a colocação de um tubo por toracostomia para esvaziar o penumotórax e permitir a aposição das superfícies pleurais (pleura visceral e pleura parietal).

O pneumotórax espontâneo primário é bem tolerado. Nos casos de pneumotórax pequeno a utilização de oxigênioterapia à 100% pode reverter o quadro com a absorção do ar entre as pleural. Nos casos de pneumotórax grande a aspiração com agulha é uma opção terapêutica adequada e suficiente. A figura abaixo ilustra um pneumotórax espontâneo primário (ADMS).

Nos pacientes como do caso a utilização de broncodilatadores e glicocorticóides sistêmicos pode beneficia-los, mas não é o tratamento inicial adequado para o pneumotórax espontâneo secundário.

Veja mais – Luiz Eduardo Villaça Leão – Pneumotoráx espontâneo

Referencia:

Light RW – Management of spontaneous pneumothorax. Am Rev Respir Dis. 1993;148:245-248.