Interpretação clínica

• Mulher de 62 anos vai ao consultório de seu médico, para acompanhamento de rotina de cardiopatia isquêmica com insuficiência cardíaca. Relata que tem acordado várias vezes a noite, deixando-a muito cansada e sonolenta durante o dia, nos últimos três meses. Não sabe o que está provocando este acordar frequente, embora seu esposo tenha reclamado que ela está roncando muito. Após acordar volta a dormir rapidamente, mas está preocupada com isso. Faz uso de furosemida e lisinopril.
• Ao exame físico apresenta-se estável com frequencia cardíaca de 80 bpm, pressão arterial de 135/85 mmHg. Pulmões com raros estertores nas bases. Estase venosa jugular à 45 graus. Sem edemas periféricos.
• Revendo o prontuário da paciente, o  médico notou-se queixa semelhante na última consulta há 6 meses. No sentido de elucidar a causa desta ” insônia” foi pedido uma polissonografia, que mostrou um padrão respiratório compatível com respiração do tipo Cheyne-Stokes. Com esse padrão a paciente teve 50 episódios de apnéia central por hora de sono, com sono bem fragmentado devido à respiração desordenada. A dessaturação de oxigênio com esses eventos foi de 85% a 89%, embora tenha ocorrido dessaturação de até 79%.

Qual a melhor conduta para o caso?

O padrão respiratório de Cheyne-Stokes é representado por uma respiração ciclada em crescendo e decrescendo, com episódios de apnéia central no ponto mais baixo do ciclo respiratório. Esse padrão respiratório está associado à interrupção do sono, porque o paciente comumente acorda no pico da fase hiperpneica. Este tipo de situação é encontrada em 40% dos pacientes que apresentam insuficiência cardíaca congestiva com fração de ejeção menor que 40%.

Estudos clínicos tem demonstrado que a hipoxemia e o despertar recorrente aumentam os níveis de catecolaminas circulante é diminuem a taxa de sobrevida nestes pacientes, em relação aos pacientes que não apresentam este tipo de distúrbio respiratório.

Tratamento – De um forma geral, como acontece com esta paciente, a doença cardíaca e a insuficiência cardíaca estão controladas, assim o uso de pressão positiva nasal contínua (CPAP nasal) pode melhorar a ventilação durante o sono, abolir a hipoxemia, melhorar a qualidade do sono e a função cardíaca (fração de ejeção) ao longo de alguns meses. Isto é, este tipo de tratamento é o mais indicado para essa paciente, um vez que, farmacologicamente ja está controlada.

A instalação da CPAP nessa paciente não requer o estudo da adaptação, no laboratório de sono, durante uma noite, porque estes episódios de apnéia não são resolvidos imediatamente com o uso do CPAP.

Referência:

Naughton MT, Liu PP, Bernard DC, Goldstein RS, Bradley TD – Treatment of congestive heart failure and Cheyne-Stokes respiration during sleep by continuous positive airway pressure. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:92-97.