Interpretação clínica

• Homem negro com 65 anos, em acompanhamento geriátrico para diabetes mellitus, hipertensão arterial, cardiopatia isquêmica, doença vascular periférica e cirurgia de revascularização cardíaca (ponte de safena e mamária) há 8 anos, é trazido por familiares ao setor de emergência por apresentar fraqueza no lado esquerdo do corpo. As 10 horas da manhã após tomar o café da manhã apresentou tonturas, disfagia, diastria e fraqueza no lado esquerdo da face e braço.
• Ao exame físico pulso radial de 80 bpm e pressão arterial de 160/95. O exame neurológico revela paresia facial central esquerda, nistagmo provocado ao olhar para a esquerda, desvio da língua para a direita, força antigravidade no braço e perna esquerda (a manobra consiste em pedir que a pessoa sustente o braço ou perna elevados, vencendo a força da gravidade), e respostas plantares extensoras bilaterais. Há também fraqueza leve nos músculos abdutores do ombro direito. O exame da sensibilidade é normal. Demais exames físicos e hemodinâmicos normais.
• O paciente foi reezaminado no período da tarde e apresentava hemiplegia do lado esquerdo, sem nenhum movimento do braço e perna esquerda.

Com os dados clínicos podemos saber qual artéria cerebral foi acometida?

Os dados clínicos do paciente mostram que ele apresenta sintomas e sinais de doença vascular sistêmica difusa, aterosclerótica, envolvendo  a circulação coronária (cardiopatia isquêmica), periférica e provavelmente cerebral intrínseca. A identificação  detalhada da circulação cerebral comprometida durante a crise isquêmica transitória ou um acidente vascular cerebral isquêmico tem uma importância fundamental na escolha do curso da atuação diagnóstica e terapêutica.

A presença de fraqueza bilateral (mais à esquerda que à direita), tonturas, disartria e disfagia são sintomas altamente sugestivos de isquemia na circulação posterior, envolvendo o tronco cerebral. Além disso, seu exame mostra evidência de comprometimento extrapiramidal (resposta plantares extensoras bilaterais – sinal de Babinski *), disfunção oculovestibular (nistagmo lateral unilateral) e comprometimento de nervos cranianos (fraqueza unilateral da língua).

A artéria basilar e seus ramos suprem a maior parte do tronco cerebral. A artéria cerebral posterior supre o lobo occipital ipsilateral e lobo temporal médio. A presença de sintomas e sinais relativos ao tronco cerebral torna pouco provável a possibilidade de tratar-se de isquemia hemiférica e, portanto a artéria cerebral média  ou as artérias penetrantes hemisféricas provavelmente não estão envolvidas.

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Estudo de caso РAVC: Art̩ria cerebral m̩dia

*  Sinal de Babinski – o sinal de Babinski é a flexão dorsal ou extensão lenta do hálux provocada pela estimulação da região plantar do pé, com exceção da superfície plantar do próprio hálux. A área para a pesquisa do sinal de Babinski é a margem lateral da região plantar. Este tipo de sinal é encontrado na lesão piramidal.

Durante muitos tempo os neurologistas classificaram as vias motoras em dois grupos, o sistema piramidal e o sistema extrapiramidal. Até hoje encontramos nos livros essa classificação tradicional. A denominação se refere às pirâmides bulbares, um par de protuberânceias alongadas da face ventral do bulbo, por onde passam as fibras do feixe córtico-espinal. O sistema piramidal seria formado pelo córtex motor e o feixe córtico-espinal, e o extrapiramidal pelo conjunto dos demais núcleos e feixes motores. Atribuía-se ao sistema piramidal o comando dos movimentos voluntários, e ao sistema extrapiramidal o comando dos movimentos involuntários.

Essa classificação, pouco útil para compreender a função das vias descendentes, tornou-se obsoleta quando o neuroanatomista holandês Henricus Kuypers, na década de 1960, conseguiu relacionar de modo lógico as vias descendentes e suas origens com as principais funções motoras, constituindo a classificação morfofuncional de Kuypers.

Referência:

BrowRD Jr, Evans BA, Wiebers DO, Petty GW, Meissner I, Dale AJ – Transient ischemic attack and minor ischemic stroke: an algorithm for evaluation and treatment. Mayo Clin Prod 1994;69:1027-1039.