Interpretação clínica

• Senhor de 46 anos procurou o ambulatório com queixa de lesões de tosse, artralgias, mal-estar geral e perda de peso. Os exames periódicos da firma, onde trabalha com vigia, foram normais há 4 meses.
• Ao exame físico temperatura de 37,6ºC, frequência cardíaca de 92 bpm, frequência respiratória de 24 irpm e pressão arterial de 160/95 mmHg. Exame cardiocirculatório normal. Exame pulmonar com estertores e roncos na base esquerda. Demais exame físico normal.
• Exames laboratoriais – uréia sérica de 65 mg/dl; creatinina sérica de 1,8 mg/dl; urina com proteínas em 3+,hemoglobina em 4+, inúmeras hemácias e cilíndros hemáticos por campo, muitas hemácias dismórficas; proteína na urina de 24 horas 2,7 g/24h; demais exames normais
• O exame radiográfico do tórax mostra infiltrado nebuloso em lobo inferior esquerdo. Eletrocardiograma normal. A ultra-sonografia renal mostra tamanho e textura dos rins normais.

Como entender o caso?

O paciente apresenta comprometimento dos pulmões e dos rins, demonstrado pelo infiltrado pulmonar ao exame radiológico e dos níveis elevados da uréia e creatinina sérica. os cilíndros hemáticos sugerem comprometimento glomerular. A doença antimembrana basal glomerular (anti-GMB) com envolvimento pulmonar (síndrome de Goodpasture) e glomerulonefrite rapidamente progressiva positiva para anticorpo anticitoplasma neutrofílico (ANCA) pode se apresentar desta maneira. Portanto, exames laboratoriais para ANCA e antiGMB são apropriados.

Na doença antimembrana basal glomerular, os anticorpos circulantes direcionados contra a cadeia alfa-3 do colágeno tipo 4 podem lesar a mebrana basal glomerular e levar a uma glomerulonefrite proliferativa com crescentes, A deposição linear das imunoglobulinas ocorrem ao longo da membrana basal glomerular. Anticorpos antimembrana basal glomerular que também fazem reação cruzada com as membranas basais dos capilares pulmonares podem causar hemorragias pulmonares em associação com a glomerulonefrite (síndrome de Goodpasture).

Tratamento – A terapia intensiva com agentes imunossupressores, para reduzir a produção de anticorpos antimembrana basal glomerular e plasmaférese para remover os anticorpos circulantes antimembrana basal glomerular, pode ser benéfica em pacientes que ainda não desenvolveram falência renal grave. Portanto, o tratamento de escolha é a ciclofosfamida oral ou intravenosa associada ao glicocorticóide. Porém, a plasmaférese, que se mostra eficaz em pacientes com síndrome de Goodpasture, não se mostra eficaz em pacientes com doença glomerular associada ao ANCA*.

* ANCA – anticorpo anticitoplasma neutrofílico – Há um número de antígenos que podem ser reconhecidos por anticorpos do antineutrofílico. Os antígenos principais associados com o pANCA (figura A) e o cANCA (figura B)são o mieloperoxidase (MPO) e a protease 3 (PR3)  respectivamente.

pANCA – Coloração homogênea perinuclear – Associação com as seguintes doenças: Vasculites primárias – poliangeites microscópicas, síndrome de Chung-Strauss, poliarterite nodosa; Colagenoses – síndrome de Felty, Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatóide e síndrome de Sjögren; Doenças inflamatórias intestinais – doença de Crohn e retocolite ulcerativa; e colangite esclerosante primária.

cANCA – Coloração granular no citoplasma – Associação com as seguintes doenças : Vasculite primária; granulomatose de Wegener; poliangeites microscópicas, síndrome de Chung-Strauss e poliarterites.

Referência:

Jannette JC, Falk RJ – Small-vessel vasculitis. N Engl J Med. 1997;337:1512-1523.