Arquivo de 25/jun/2009





25 - jun

Trombose venosa

Categoria(s): Caso clínico, Câncer - Oncogeriatria, Hematologia geriátrica

Interpretação clínica

  • mulher de  52 anos se apresenta com queixas de canseira aos médios esforços na última semana. Sempre teve boa saúde. Mãe de dois filhos de parto normal. Menopausa há 4 anos, tendo feito terapia de reposição hormonal por 2 anos. Os exames ginecológicos (útero e mama) normais. O exame cardiológico mostrou sopro de regurgitação mitral de intensidade 3+/6+, demais parâmetros hemodinâmicos normais.  O exame dos membros inferiores mostrou edema do membro inferior direito com empastamento da região da pantorilha, doloroso a palpação. membro inferior esquerdo normal. Eletrocardiograma com sobrecarga das câmaras esquerdas, radiologia de tórax com área cardíaca normal e velamento no campo médio direito. Trama intersticial evidente (imagem de vidro jateado).
  • O ecocardiograma mostrou vegetação em valva mitral. Hemocultura negativa.

 

Como agir neste caso?

Os paciente que apresentam fenômenos tromboembólicos têm alta probabilidade de ter associado uma neoplasia, especialmente se apresentarem trombose venosa idiopática, principalmente se for recorrente. Pois, sabe-se que os eventos tromboembólicos ocorrem em aproximadamente 15% dos pacientes portadores de neoplasia, sobretudo, nas localizadas em pulmão, pâncreas, estômago, intestinos, ovário e próstata. Assim sendo, deve ser feita um busca detalha nesse paciente, de neoplasia não manifesta, incluindo exame físico com toque retal, pesquisa de sangue oculto nas fezes, análise da urina, hemograma, função renal e hepática, raio X de tórax e ultra-som de abdome.

Os eventos trombóticos são descritos tanto em território venoso como em arterial, podendo ocorrer anos antes da detecção manifesta da neoplasia, ou mesmo ser o seu primeiro sinal.

A presença de fatores de risco, associados com a situação clínica do paciente, podem facilitar a ocorrência dos fenômenos trombóticos. Fatores como: implantação  de cateter venoso, imobilização prolongada, quimioterapia, terapia hormonal, alteraçõesda anatomia dos vasos pela massa tumoral e alteração qualitativa das plaquetas.

Um dos episódios tromboembólicos mais crítico nos pacientes portador de neoplasia, é a endocardite trombótica não bacteriana. Esta lesão endocárdica trombótica não bacteriana corresponde a vegetações estéreis, mais frequentes em válvas mitral e aórtica, formadas por plaquetas e fibrina. Episódios de embolização são comuns para baço, rim, extremidades, sistema nervoso central e coronárias.

Outras manifestações trombofílicas em pacientes com neoplasia são: coagulação intravascular disseminada e a síndrome de Trosseau. Esta última caracterizada por tromboflebite superficial migratória, envolvendo extremidades superiores e inferiores. É um quadro grave, não responsivo à warfarin (anticoagulante oral), sendo necessário o uso de heparina. Coagulação intravascular disseminada tem sido diagnósticada em até 15% dos pacientes com neoplasias.

Fisiopatologia – Os mecanismos responsáveis pela trombose em neoplasias ainda não foram completamente esclarecidos. Estudos apontam para a secreção de substâncias procoagulantes pelas células neoplásicas. Essas substâncias funcionariam como fator tissular ativador do fator VII ou proteases ativadoras do fator X. Outra linha de estudo é a participação do fator de necrose tumoral (TNF), presente em 50% dos pacientes portadores de neoplasia, que agindo sobre as células endoteliais, facilitariam a ativação da coagulação e dificultariam a fibrinólise.

Tratamento – O tratamento da trombose venosa, em pacientes com neoplasia, deve ser inciado logo após o diagnóstico. Utiliza-se heparina não fracionada ou de baixo peso molecular por, no mínimo 5 dias, seguindo-se a transição para anticoagulação oral.

Comentários finais – Os achados clínicos da paciente sugerem endocardite trombótica não bacteriana e trombose venosa na perna direita, o que nos sugere estudar os casos de trombofilia. A imagem na radiografia de tórax desperta o raciocínio para uma neoplasia no pulmão, primária ou metastática e nesta linha de estudo é que devemos avaliar e conduzir o caso.

Veja - Endocardite infecciosa nos idosos

Referências:

Garcia AA, Franco RF – Trombofilias Adquiridas. Revista Medicina – Ribeirão Preto 34:258-268, jul/dez 2001.

Rosendaal FR – Venous thrombosis: a multicausal disease. Lancet 353:1167-1173,1999.

Zoller B, Garcia de Frutos P, Hillarp A, Dahlback B – Trombophilia as a multigenic disease. Haematologica 84:59-70,1999.

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