Resenha

Hipogonadismo Masculino Tardio

Colaborador: Leopoldo de Toledo *

* Médico generalista e pós-graduado do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

A Deficiência Androgênica no Envelhecimento Masculino (DEAM) também conhecida como Hipogonadismo Masculino Tardio ou mais popularmente como Andropausa acomete principalmente indivíduos acima dos cinqüenta anos de idade, e se caracteriza pela diminuição da produção de testosterona (hormônio sexual masculino), provocando alterações a nível físico e emocional.

A tendência de maior número de idosos com o passar dos anos no Brasil e no mundo, devido a generalização do processo de redução da fecundidade e do aumento da expectativa de vida em virtude dos avanços da medicina, aumentará ainda mais a importância da abordagem desta alteração masculina. Atualmente o número de indivíduos idosos com hipogonadismo encontra-se ao redor de 1,5milhão no Brasil.

Os sintomas e sinais clínicos podem ser:

• disfunção erétil e diminuição da libido
• depressão e alteração de humor: não existem estudos suficientes que demonstram a diminuição da testosterona com estes sintomas. Alguns estudos de reposição hormonal em homens apontam melhora da depressão, mas são estudos não controlados.
• diminuição da massa e força muscular:a testosterona tem função anabólica protéica e sua diminuição acarreta maior “catabolismo” com redução da massa muscular. O homem apresenta cerca de 50% a mais de massa muscular que a mulher.
• aumento do tecido adiposo corporal e maior de acúmulo de gordura visceral.
• osteopenia e osteoporose, a testosterona aumenta quantidade total de matriz óssea e também provoca retenção de cálcio. O aumento de massa óssea também pode está relacionado com o efeito da testosterona sobre o anabolismo protéico geral. Já a deposição de sais de cálcio decorre secundariamente do aumento da matriz óssea.
• diminuição do volume testicular.
• distúrbios do sono.
• perda de pêlos e alterações cutâneas.
• diminuição das funções cognitivas

A diminuição das funções cognitivas juntamente com a diminuição da massa e força muscular propicia maior chance de quedas e conseqüentes fraturas, podendo também agravar artropatias já existentes. Existem estudos que demonstram que a testosterona tem efeito protetor ao nível de sistema nervoso central, mantendo as funções cognitivas e o equilíbrio emocional.
Alguns questionários podem ser utilizados durante a consulta para melhor avaliação. O mais utilizado deles é o questionário ADAM.
O ADAM (questionário de rastreamento da Universidade de St. Louis) aborda as seguintes questões:

• - você tem diminuição de libido? (vontade de sexo?).
  - tem diminuição na força ou na resistência?
  - tem perdido peso?
  - notou uma diminuição do prazer pela vida?
  - está triste ou irritado?
  - suas ereções estão mais fracas?
  - acaba dormindo logo após o jantar?
  - notou dificuldade para praticar atividades esportivas?
  - notou maiores dificuldades no trabalho?

DIAGNÓSTICO LABORATORIAL

A testosterona circula em grande parte ligada às proteínas. Seu maior número está fortemente conjunta à SHBG (globulina ligadora de hormônios sexuais) e albumina sob forma mais flexível. Sua poção livre corresponde de 1 a 2% do total.

A testosterona biodisponível corresponde a fração livre e à ligada a albumina que se dissocia com maior facilidade nos tecidos alvo. Portanto, uma das formas laboratoriais para auxílio diagnóstico, é dosar a testosterona livre ou biodisponível. Este método é conhecido como padrão ouro. Os valores de referência variam de cada laboratório.

No idoso os níveis de testosterona podem variar durante a semana entre o limite baixo do normal e levemente abaixo do normal sendo, portanto importante dosar por duas vezes a testosterona para auxílio no diagnóstico.

No envelhecimento masculino existe diminuição da amplitude dos pulsos do hormônio luteinizante (LH), assim muitos idosos apresentam níveis normais de LH e sua elevação não é requerida para o diagnóstico.

TRATAMENTO

A reposição hormonal em homens com Hipogonadismo Tardio está indicada quando existe sintomatologia e níveis séricos de testosterona baixos (testosterona total abaixo de 300ng/dl e livre abaixo de 6,5ng/dl).

O tratamento deve objetivar a melhora dos sintomas já abordados anteriormente trazendo bem estar físico, psicológico e social para o paciente.

A Organização Mundial de Saúde conclui que o maior objetivo da reposição é manter os níveis sanguíneos de testosterona próxima das concentrações fisiológicas.

Os princípios de reposição da testosterona baseiam-se nas diretrizes da Organização Mundial de Saúde feitas em 1992:

• – usar testosterona natural.
• – manter níveis séricos na faixa fisiológica.
• – segurança.
• – possibilidade de término rápido de ação.
• – eficiência na melhora dos sintomas.
• – preços acessíveis.
• – liberação adequada.
• – flexibilidade de dose.

Clinicamente o tratamento deve objetivar:
- melhorar a densidade óssea, o que pode ser acompanhado através de densitometria óssea.
- aumentar a massa muscular com conseqüente aumento de sua força e tônus, graças a seu efeito anabólico protéico.
- melhora da libido e da ereção (neste último caso a reposição de testosterona aumenta o fluxo sanguíneo arterial peniano).
- estabilização do humor e das funções cognitivas.

Riscos do tratamento:
- exacerbação da doença prostática não diagnosticada. Avaliar cuidadosamente a próstata com exame físico e laboratorial (PSA) antes do início da reposição.
- aumento do risco de doença cardiovascular.
- riscos de eritrocitose devido à ação da testosterona como estimulante da eritropoiese. Monitorar a reposição com hemograma.
- hepatotoxidade. Pode ser monitorada com função hepática e também perfil lipídico.

A reposição tem contra indicações absolutas em homens com suspeita de câncer de próstata ou mama. Pode também ter contra indicação para homens com Hiperplasia Protática Benigna com obstrução vesical grave e no caso de obstrução moderada, deve-se avaliar o risco/benefício da reposição.

Os tratamentos atualmente disponíveis incluem comprimidos, injeções intra musculares, implantes, adesivos transdérmicos escrotais e não escrotais e gel.
Testosterona oral: o undecanoato de testosterona é o tratamento oral mais efetivo e seguro pela baixa toxicidade hepática, pois é absorvido pelo sistema linfático.

Transdérmicos: a reposição neste caso é a mais fisiológica pois refletem melhor o ciclo circadiano da testosterona. Utilizados sob forma de adesivos escrotais e não escrotais e também gel. Os adesivos são de fácil utilização e proporcionam níveis adequados de testosterona. Devem ser usados uma vez ao dia no período noturno. Apresenta como inconveniente irritação na pele local em alguns casos. O gel provoca menos irritação na pele e é de fácil uso. São indicados como uso diário e atingem níveis séricos adequados de testosterona.

Subcutâneos: não estão indicados em idosos pelo aumento de ocorrência de infecção local. Quando usados são aplicados a cada 4 ou 6 meses. Dose de 6X
100mg.

Injetáveis: os mais utilizados são de aplicação intra muscular. São baratos e utilizados mais amplamente(pode ser citado os enantatos e cipionatos de
testosterona).

O tratamento com reposição de hormônio pode ser muito benéfico para alivio dos sintomas desta alteração masculina, porém deve ser cuidadosamente avaliado risco/benefício de seu uso devido a efeitos colaterais importantes.

Não devemos esquecer que medidas gerais como alimentação saudável, exercícios físicos regulares, evitar tabagismo e etilismo, ter bom convívio social, se
manter ativo e participante podem ajudar em muito o tratamento.

Quando necessário devemos também recorrer a outras especialidades como Psicologia, Fisioterapia, Terapia Ocupacional e Nutrição devido a multifatoriedade que esta alteração engloba.

Referências:

BORGES D. R.,ROTHSCHILD H.A.,Atualização Terapêutica 2005:manual prático de diagnóstico e tratamento. 22 ed. São Paulo:Ed Artes Médicas Ltda, 2005.p.443-446.

CAMPUSANO,C.M. et al. Comparación de distintos métodos para evaluar la funcion andrógenica em el adulto mayor.Rev. Méd. Chile, v.134, p.1123-1128, Marzo 2006.

GUYTON,A.C.,Tratado de Fisiologia Médica. 8 ed. Rio de Janeiro: Ed Guanabara Koogan S.A.,1992, p.780-791.

KOHN F.M., Testosterone and body functions.Aging Male.2006;9(4),p.183-188.

MARTITS, A.M., COSTA E. M. F. Hipogonadismo Masculino Tardio(Andropausa): Diagnóstico.Projeto Diretrizes-Associação Médica Brasileira e Conselho Federal de Medicina. Jul.2004.

MARTITS, A.M., COSTA E.M. Hipogonadismo Masculino Tardio (Andropausa): Tratamento. Projeto Diretrizes-Associação Médica Brrasileira e Conselho Federal de Medicina.Jul.2004.

MOCADA I., Testosterone and men’s quality of life. Aging Male. 2006 Dec.; 9(4), p.189-93.

NARDIL,A.C., LEITÃO,V.A.. Declínio Androgênico no Envelhecimento Masculino –A Testosterona e o Homem Idoso. Prática Hospitalar, n.51, p65-68. Mai-Jun 2007.

STEFANI, S. D., BARROS E., et al., Clínica Médica-Consulta Rápida.2 ed. Porto Alegre: Artmed Editora S.A., 2002.p.459.

STERNBACH, H., Age-Associated Testosterone Decline in men: Clinical Issues for Psychiatry.American Journal of Psychiatry, v.155, p.1310-1318, 1998.

TIERNEY JR., L.M.,et al., Current –Medical Diagnisis & Treatment 2000.39 ed.Columbus, OH:McGraw – Hill, 2000, p.1139-1141.