Delirium

Síndrome potencialmente letal e pouco diagnósticada

Colaborador: Jeyber Daoud Braz *

* Médico intensivista e pós-graduado do curso Saúde e Medicina Geriátrica da Metrocamp

O delirium é uma emergência médica cujo desfecho depende da causa, da saúde em geral do paciente e das chances e rapidez do tratamento. A abordagem inicial do paciente com delirium deve centrar-se no diagnóstico e tratamento de qualquer fator causal ou contribuinte e em medidas de apoio visando as funções vitais do paciente. Todo esforço deve ser realizado para minimizar doses de medicações com efeitos no SNC, exceto no delirium por abstinência a sedativos ou álcool, onde a dose do benzodiazepínico (lorazepam) administrado deve ser proporcional à que foi suprimida antes da instalação da síndrome de abstinência e do delirium. O tratamento do delirium varia com a condição específica que o está causando e objetiva controlar ou reverter suas manifestações, ou seja, o tratamento das condições que contribuam para a confusão mental, por exemplo, insuficiência cardíaca, hipóxia, hipercapnia, anemia, alterações tireoidianas, infecções, insuficiência renal, condições psiquiátricas como a depressão, etc. Portanto, o primeiro passo é identificar suas causas e corrigi-las.

Cuidados gerais

O tratamento deve incluir também intervenção nos processos de trabalho em ambiente hospitalar incluindo a implantação de protocolos para manuseio dos principais fatores de risco (idade avançada, problemas cognitivos, privação de sono, distúrbios sensoriais, desidratação, etc.., instituindo-se medidas como flexibilização dos horários de visitas para possibilitar uma maior interação com familiares ou amigos, o uso de relógios ou calendários para permitir uma melhor orientação do tempo, a redução de ruídos e iluminação noturna para aumentar o conforto do paciente. Em se tratando de pacientes idosos debilitados e com múltiplos problemas clínicos, contenção física é quase sempre indesejável e na maioria das vezes prejudicial ao paciente. Quando se decidir pelo seu uso seus aspectos negativos devem ser considerados e não deve ser permitida exceto se por tempo limitado e para situações muito particulares. Deve ainda deve ser priorizada a comunicação com paciente, oferecendo orientações sobre a doença e o tratamento com linguagem clara e adequada ao seu entendimento bem como de seus familiares além dos cuidados ambientais quando no momento da alta. Deve-se ainda tomar precauções quanto aos comentários em sua presença.

Aspectos farmacológicos

O tratamento medicamentoso para a paliação dos sintomas do delirium hiper-ativo é o mesmo que o empregado para quadros de agitação psicomotora; o objetivo será a contenção da agitação, da agressividade ou de ansiedade intensa. Se for necessário sedar o paciente idoso a droga de escolha é o haloperidol (Haldol) 0,5 a 1,0 mg por via oral ou parenteral de 30 em 30 minutos até que o paciente fique calmo ou sedado. Não devemos recorrer aos benzodiazepínicos ou neurolépticos de baixa potência ou outros sedativos como barbitúricos e antihistamínicos, os quais geralmente pioram o quadro.

Para os raros casos de agitação incontrolável com as medidas acima descritas, a exemplo de pacientes idosos francamente agitados na enfermaria ou em UTIs, haloperidol endovenoso, 5mg a cada 30 minutos até o controle da agitação ou em associação com diazepam na proporção de 4 mg de haloperidol para 1mg de diazepam, administrado em escala geometricamente progressiva tem sido igualmente eficaz e com menos efeitos colaterais extrapiramidais do que o haloperidol isolado endovenoso e menos ainda do que doses significativamente menores por via oral.

Uma situação grave contra-indica formalmente esse plano terapêutico que é a existência de miocardiopatia dilatada. Nessa circunstância, o uso endovenoso de haloperidol está associado à ocorrência de arritmias cardíacas graves, especialmente “torsades des points”. Por essa razão é mandatória a realização de um eletrocardiograma antes do início e durante a farmacoterapia intravenosa com haloperidol. Benzodiazepínicos se constituem no tratamento de escolha para os casos de delirium associados à abstinência ao álcool, barbitúricos e benzodiazepínicos e nos pacientes com doença extrapiramidal. O lorazepam, já mencionado, é a primeira opção deste grupo. Outras drogas a serem consideradas são a resperidona (a dose precisa ser tateada, e geralmente varia de 2.5 a 20 mg/d vo.) o lorazepan: 3 a 6 mg/d vo ( droga de escolha nesta classe por ter curta meia vida e não ter metabólitos ativos) ou o midazolan: 30 a 100 mg/d sc ou ev (usado quando o interesse é sedar o paciente a um nível de consciência onde seus sintomas não se expressem mais, por ter-se mostrado o delirium irreversível e refratário a outras medidas e a decisão precisa ser tomada em conjunto com a família.

Referências:

1- ELY, E. Wesley., S. GAUTAM, ET AL. (2001). “The impact of delirium in the intensive care unit on hospital length of stay.” Intensive Care Medicine 27(12): 1892-900.

2- MUSTAFA ALDEMIR, SAKIR OZEN, ISMAIL H KARA, AYTAKIN SIR, BISEL BAÇ -“Predisposing factors for delirium in the surgical Intensive care unite -Critical Care 2001, 5:265-270

3- ELY, E. Wesley , Jason WW Thomason, Ayumi Shintani, Josh F Peterson, Brenda T Pun, James C Jackson and E – “Intensive Care unit delirium is an idenpendent predictor of longer hospital stay: A prospective analysis of 261 non-ventilated patients”- Critical Care 2005, 9:375-381

4- PESSOA, R.F, NACUL F E- “Delirium em pacientes críticos- Revista Brasileira de Terapia Intensiva”, 2006;18:190-195.

5- Guy Watts, Bright L Roberts and Richard Parsons-“Delirium in the Intensive care unit: Searching for causes and sources”-Critical Care Ressussitation, 2007;9 number 1;26-29

6- Ely, E. W., R. K. Stephens, et al. (2004). “Current opinions regarding the importance, diagnosis, and management of delirium in the intensive care unit: a survey of 912 healthcare professionals.” Critical Care Medicine 32(1): 106-12.

7- Ely, E.W.; Sharon K. Inouye,; Gordon R. Bernard, Sharon Gordon, Joseph Francis, MD,MPH; Lisa May, RN,BSN; Brenda Truman, RN,MSN; Theodore Speroff, PhD; Shiva Gautam, PhD; Richard Margolin, Robert P. Hart,; Robert Dittus, -Delirium in Mechanically Ventilated Patients Validity and Reliability of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) JAMA. 2001;286:2703-2710.

8- Ely, E. Wesley MD, MPH; Margolin, Richard MD; Francis, Joseph MD, MPH et all – Evaluation of delirium in critically ill patients: Validation of the Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU). Critical Care Medicine. 29(7):1370-1379, July 2001.

9- Dubois MJ, Bergeron N, Dumont M, Dial S, Skrobik Y: Delirium in an intensive care unit: a study of risk factors.Intensive Care Med 2001, 27:1297-1304.

10- Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-1379.

11- Ely EW, Shintani A, Truman B, et al. Delirium as a predictor of mortality in mechanically ventilated patients in the intensive care unit. JAMA. 2004;291:1753-1762.

12- Ely EW, Inouye SK, Bernard GR, et al. Delirium in mechanically ventilated patients: validity and reliability of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). JAMA. 2001;286:2703-2710.

13- Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Evaluation of delirium in critically ill patients: validation of the confusion assessment method for the intensive care unit (CAM-ICU). Crit Care Med. 2001;29:1370-1379.

14- Ely EW, Truman B, Shintani A, et al. Monitoring sedation status over time in ICU patients: the reliability and validity of the Richmond Agitation Sedation Scale (RASS). JAMA. 2003;289:2983-2991.

15- Ely EW, Margolin R, Francis J, et al. Delirium as a predictor of mortality in Mechanically Ventilated Patients in the Intensive Care Unit JAMA 2004; 291: 1753 – 1762.

16- Mayo Clinic Rochester. Delirium: clinical features and course. Geriatric Medicine (Community Internal Medicine Division) 2000.
Disponível no site: URL: http://www.mayo.edu/geriatrics-rst/DelMgMt.html